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Attacchi ischemici transitori (TIA)

Di

Ji Y. Chong

, MD, Weill Cornell Medical College

Ultima revisione/verifica completa lug 2020| Ultima modifica dei contenuti lug 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

Un attacco ischemico transitorio (transient ischemic attack, TIA) è un disturbo della funzione cerebrale che dura solitamente meno di 1 ora e deriva da un blocco temporaneo dell’afflusso di sangue al cervello.

  • La causa e i sintomi del TIA sono gli stessi di un ictus ischemico.

  • I TIA sono diversi dagli ictus ischemici perché i sintomi solitamente si risolvono entro 1 ora e non si verifica alcun danno cerebrale permanente.

  • I sintomi suggeriscono la diagnosi, ma viene fatto anche un esame di diagnostica per immagini del cervello.

  • Vengono effettuati altri esami di diagnostica per immagini ed esami del sangue per identificare la causa del TIA.

  • Si consiglia di controllare l’ipertensione arteriosa, gli alti livelli di colesterolo e gli alti livelli glicemici, nonché di smettere di fumare.

  • Vengono utilizzati farmaci per fluidificare il sangue e a volte un intervento chirurgico (endoarteriectomia carotidea) o di angioplastica con inserimento di stent per ridurre il rischio di ictus dopo un TIA.

I TIA possono rappresentare un segno premonitore di un imminente ictus ischemico. I soggetti che hanno avuto un TIA hanno molte più probabilità di essere colpiti da un ictus rispetto a quelli che non ne hanno avuti. Il rischio di ictus è massimo nelle prime 24-48 ore successive al TIA. Riconoscere un TIA e identificarne e trattarne la causa può contribuire a prevenire un ictus.

I TIA sono più comuni nelle persone di mezza età e negli anziani.

Sono diversi dagli ictus ischemici perché non sembrano causare danni cerebrali permanenti. Ciò significa che i TIA si risolvono completamente e rapidamente e le cellule cerebrali non muoiono o almeno non in misura sufficiente da causare cambiamenti rilevabili mediante esami di diagnostica per immagini del cervello o una visita neurologica.

Cause

Le cause di TIA e ictus ischemico sono prevalentemente le stesse. La maggior parte dei TIA si verifica quando un frammento di un coagulo di sangue (trombo) o di materiale lipidico (ateroma o placca), dovuto ad aterosclerosi, si stacca dal cuore o dalla parete di un’arteria (solitamente il collo), attraversa il flusso sanguigno (divenendo un embolo) e va a ostruire un’arteria cerebrale.

Se le arterie che vanno al cervello sono già ristrette (come nelle persone con aterosclerosi), altre condizioni possono talvolta causare sintomi analoghi a quelli di un TIA. Queste condizioni includono un livello di ossigeno molto basso nel sangue (che può derivare da una malattia polmonare), una carenza grave di globuli rossi (anemia), un avvelenamento da monossido di carbonio, un ispessimento del sangue (come nella policitemia) o una pressione arteriosa molto bassa (ipotensione).

Fattori di rischio

Anche i fattori di rischio di TIA sono analoghi a quelli dell’ictus ischemico.

Alcuni di questi fattori di rischio possono essere controllati o modificati in certa misura, ad esempio trattando le patologie che aumentano il rischio.

I principali fattori di rischio modificabili per i TIA sono:

  • Insulino-resistenza (una risposta inadeguata all’insulina) che si verifica nel diabete di tipo 2

  • Fumo di sigaretta

  • Obesità, in particolare se l’eccesso di peso è situato intorno all’addome

  • Consumo eccessivo di alcolici

  • Carenza di attività fisica

  • Una dieta non sana (ricca di grassi saturi, grassi trans e calorie)

  • Depressione o altri stress mentali

  • Cardiopatie che aumentano il rischio di formazione di coaguli ematici nel cuore, il rischio che si distacchino e viaggino attraverso i vasi sanguigni come emboli (come l’attacco di cuore oppure un’alterazione del ritmo cardiaco nota come fibrillazione atriale)

  • Endocardite infettiva (un’infezione del rivestimento del cuore e in genere anche delle valvole cardiache)

  • Uso di cocaina o anfetamine

  • Infiammazione dei vasi sanguigni (vasculite)

  • Coagulopatie che causano una coagulazione eccessiva

  • Uso di una terapia a base di estrogeni, compresi i contraccettivi orali

I fattori di rischio non modificabili includono

  • Avere già avuto un ictus

  • Sesso maschile

  • Età avanzata

  • Parenti che hanno avuto un ictus

Sintomi

Il TIA esordisce improvvisamente. I sintomi sono identici a quelli di un ictus ischemico, ma sono temporanei e reversibili. Solitamente durano da 2 a 30 minuti e poi si risolvono completamente.

Un soggetto può manifestare più di un TIA in un solo giorno come anche solo due o tre TIA nell’arco di diversi anni.

I sintomi possono includere

  • Debolezza o paralisi improvvisa di un lato del corpo (ad esempio metà del viso, un braccio o una gamba o un’intera parte)

  • Perdita improvvisa di sensibilità o sensazioni anomale da un lato del corpo

  • Improvvisa difficoltà a parlare (biascicamento)

  • Stato confusionale improvviso, con difficoltà a capire il linguaggio

  • Improvvisa riduzione, offuscamento o perdita della vista, in particolare da un occhio

  • Improvvise vertigini o perdita di equilibrio e di coordinazione

Diagnosi

  • Rapida risoluzione dei sintomi

  • Tomografia computerizzata e, quando disponibile, risonanza magnetica per immagini

  • Esami per determinare le cause

Le persone che manifestano un sintomo improvviso simile a un sintomo qualsiasi di ictus, anche se si risolve rapidamente, devono recarsi immediatamente in pronto soccorso. Questo sintomo suggerisce un TIA. Tuttavia, altri disturbi, come crisi convulsive, tumori cerebrali, emicrania e livelli di zucchero nel sangue eccessivamente bassi (ipoglicemia), possono presentare sintomi simili ed è pertanto necessaria un’ulteriore valutazione.

Il medico sospetta un TIA se si sviluppano i sintomi di un ictus, in particolare se si risolvono in meno di 1 ora. Può però non essere in grado di distinguere un ictus da un TIA prima che si risolvano i sintomi. Le persone che hanno sintomi di TIA o di ictus vengono valutate rapidamente. Quelle che hanno avuto un TIA vengono solitamente ricoverate in ospedale, almeno per un breve periodo, per effettuare degli esami e per poter intervenire rapidamente qualora si verifichi un ictus poco dopo il TIA. Il rischio di ictus è massimo nelle prime 24-48 ore successive a un TIA.

Il medico controlla i fattori di rischio dell’ictus facendo domande, rivedendo l’anamnesi medica ed effettuando esami del sangue.

Vengono effettuati esami di diagnostica per immagini, come la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM) per controllare la presenza di ictus, emorragia e tumori cerebrali. Un tipo speciale di RMI, detta RMI pesata in diffusione, può mostrare le aree di tessuto cerebrale gravemente danneggiate e non funzionanti. La RMI pesata in diffusione può spesso essere utile per differenziare un TIA da un ictus ischemico. Tuttavia, la RMI pesata in diffusione non è sempre disponibile.

Vengono eseguiti degli esami per determinare cosa abbia causato il TIA. Essi possono includere

  • Elettrocardiogramma (ECG), compreso il monitoraggio continuo con ECG, per identificare alterazioni del ritmo cardiaco

  • Ecocardiogramma per verificare la presenza nel cuore di coaguli, di anomalie di pompaggio o strutturali e disturbi delle valvole

  • Altri esami di diagnostica per immagini

  • Esami del sangue alla ricerca di disturbi quali anemia e policitemia, e di fattori di rischio come livelli elevati di colesterolo o diabete

Altri esami di diagnostica per immagini aiutano a determinare se un’arteria del cervello è bloccata, di quale arteria si tratti e quale sia l’entità del blocco. Questi esami forniscono immagini delle arterie che trasportano il sangue al cervello attraverso il collo (le carotidi interne e le arterie vertebrali) e di quelle del cervello (come le arterie cerebrali). Essi includono ecocolordoppler (usato per valutare il flusso di sangue attraverso le arterie), angiografia con risonanza magnetica per immagini e angio-TC.

Did You Know...

  • Anche se i sintomi di un ictus si risolvono entro alcuni minuti, le persone devono comunque recarsi immediatamente al pronto soccorso.

Trattamento

  • Controllo dei fattori di rischio di TIA

  • Farmaci che diminuiscono la probabilità che si formino coaguli di sangue

  • A volte, intervento chirurgico o di angioplastica con stent

Il trattamento di un TIA è volto a prevenire un ictus. È uguale al trattamento successivo a un ictus ischemico.

Il primo passo per prevenire un ictus è di controllare, se possibile, i principali fattori di rischio di ictus:

Farmaci

Possono essere somministrati dei farmaci che diminuiscono la probabilità che si formino coaguli di sangue (antipiastrinici o anticoagulanti).

L’assunzione di un farmaco antipiastrinico, come l’aspirina, una combinazione di compresse di aspirina a bassa dose più dipiridamolo, clopidogrel o clopidogrel più aspirina, riducono le probabilità di formazione di coaguli e quindi di TIA o di ictus ischemico. I farmaci antipiastrinici impediscono alle piastrine di addensarsi e di formare coaguli (le piastrine sono piccolissime particelle nel sangue simili a cellule che lo aiutano a coagularsi in risposta ai vasi sanguigni danneggiati).

Sembra che l’assunzione di clopidogrel più aspirina riduca il rischio di ictus futuri più dell’assunzione della sola aspirina, tuttavia solo nei primi 3 mesi dopo l’ictus. Dopodiché, l’assunzione della combinazione non presenta alcun vantaggio aggiuntivo rispetto alla sola aspirina. Inoltre, l’assunzione di clopidogrel più aspirina aumenta leggermente il rischio di sanguinamento.

Se un coagulo di sangue proveniente dal cuore è la causa del TIA, vengono somministrati degli anticoagulanti, come il warfarin, per fluidificare il sangue. Il dabigatran, l’apixaban e il rivaroxaban sono nuovi anticoagulanti a volte utilizzati al posto del warfarin. Questi anticoagulanti più recenti sono più pratici da utilizzare perché, al contrario del warfarin, non necessitano di regolari controlli mediante analisi del sangue per misurare le tempistiche di coagulazione del sangue. Inoltre, non interagiscono con alcun alimento ed è improbabile che interagiscano con altri farmaci. I nuovi anticoagulanti presentano però alcuni svantaggi. Dabigatran e apixaban vanno assunti due volte al giorno. (Il warfarin va assunto una volta al giorno). Inoltre, è necessario che, affinché questi nuovi farmaci siano efficaci, il soggetto non salti alcuna dose. Questi farmaci sono altresì decisamente più costosi del warfarin.

Intervento chirurgico

Il livello di restringimento delle carotidi aiuta il medico a valutare il rischio di ictus o di TIA successivi e quindi a determinare la necessità di ulteriori trattamenti. Se si ritiene che la persona sia ad alto rischio (ad esempio, se la carotide si è ristretta almeno del 70%), può essere effettuato un intervento chirurgico per allargare l’arteria (chiamato endoarteriectomia carotidea) in modo da ridurre il rischio. Un’endoarteriectomia carotidea solitamente implica l’asportazione di depositi lipidici (ateromi o placche) dovuti all’aterosclerosi e di coaguli di sangue dalla carotide interna. Tuttavia, l’operazione può scatenare un ictus poiché disloca i coaguli o altro materiale, che possono attraversare il flusso sanguigno e ostruire un’arteria. Tuttavia, dopo l’intervento, il rischio di ictus si riduce per diversi anni, rispetto a quanto previsto con la terapia farmacologica. La procedura può determinare un attacco cardiaco perché i soggetti che vi vengono sottoposti spesso presentano fattori di rischio per coronaropatia.

Stent

Se un soggetto non è abbastanza in buona salute da poter subire un intervento chirurgico, si può effettuare un’angioplastica con introduzione di stent (vedere la figura Capire l’intervento coronarico percutaneo (PCI)). In questa procedura, un catetere con un palloncino all’estremità viene introdotto nell’arteria ristretta. Il palloncino viene quindi gonfiato per alcuni secondi per dilatare l’arteria. Per mantenere l’arteria dilatata, vi si introduce un tubicino di rete metallica (stent).

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