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Rigurgito della valvola mitralica

(Mitral Insufficiency)

Di

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Ultima revisione/verifica completa feb 2020| Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

L’insufficienza mitralica consiste in un reflusso di sangue attraverso la valvola mitrale, che si verifica ogni volta che il ventricolo sinistro si contrae.

  • La debolezza genetica del tessuto della valvola mitrale (degenerazione mixomatosa) e l’attacco cardiaco sono le cause più comuni di rigurgito mitralico, salvo in aree in cui gli antibiotici non siano prontamente disponibili per il trattamento di infezioni streptococciche e la prevenzione della febbre reumatica.

  • Quando il rigurgito sia grave, il soggetto può manifestare respiro affannoso.

  • Il rigurgito lieve può non essere trattato, ma nelle forme gravi può essere necessario intervenire chirurgicamente sulla valvola cardiaca lesa.

La valvola mitrale si trova nell’apertura tra l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro. La valvola mitrale si apre per consentire al sangue dell’atrio sinistro di riempire il ventricolo sinistro e si chiude quando il ventricolo sinistro si contrae per pompare il sangue solo fuori, nell’aorta, e non indietro nell’atrio sinistro. Quando la valvola mitrale non si chiude completamente, parte del sangue rifluisce nell’atrio sinistro, detto rigurgito.

Complicanze

Il rigurgito della valvola mitrale aumenta la quantità di sangue (volemia) e la pressione nell’atrio sinistro. La maggiore pressione sanguigna nell’atrio sinistro aumenta la pressione sanguigna nelle vene che conducono dai polmoni al cuore (vene polmonari) e provoca una dilatazione dell’atrio sinistro, al fine di accogliere la quota ematica aggiuntiva riversatasi dal ventricolo. Se l’atrio risulta dilatato, il battito diviene accelerato e irregolare (dando luogo alla cosiddetta fibrillazione atriale), determinando una riduzione della capacità del cuore di pompare, poiché l’atrio in fibrillazione trema anziché pompare. Di conseguenza, il sangue non scorre nell’atrio con l’energia dovuta e insorge il rischio di formazione di coaguli di sangue all’interno della camera. Se un coagulo si frammenta (diventando un embolo), esce dal cuore e può ostruire un’arteria, con la conseguente possibilità di causare un ictus o un altro danno.

Una grave forma di rigurgito può dare luogo a insufficienza cardiaca, in cui l’aumentata pressione nell’atrio causa un accumulo di liquidi (congestione) nei polmoni o in cui un ridotto flusso anterogrado di sangue dal ventricolo al corpo priva gli organi della corretta quantità di sangue. Il ventricolo sinistro può gradualmente dilatarsi e indebolirsi, provocando un ulteriore aggravamento dell’insufficienza cardiaca.

Cause

Il rigurgito della valvola mitrale può manifestarsi improvvisamente in seguito a endocardite infettiva, un’infezione batterica della valvola, oppure a causa di una lesione della valvola o delle relative strutture di supporto. La valvola o le relative strutture di supporto possono essere danneggiate da un attacco cardiaco, una coronaropatia o debolezza dei tessuti delle strutture (degenerazione mixomatosa).

Più spesso, tuttavia, il rigurgito mitralico si manifesta lentamente in seguito a un deterioramento graduale della valvola (causato da prolasso della valvola mitrale o cardiopatia reumatica) o alla dilatazione del ventricolo sinistro, che allarga la valvola e le impedisce di chiudersi correttamente. Questa dilatazione è causata da un attacco cardiaco o un’altra patologia che indebolisce il muscolo cardiaco (come una cardiomiopatia).

La febbre reumatica, una patologia infantile che insorge in alcuni casi dopo una faringite streptococcica non trattata o dopo la scarlattina, era in passato una delle cause più comuni di rigurgito mitralico. Oggi però, la febbre reumatica è rara in Nord America, Europa Occidentale e in altre regioni in cui viene fatto largo uso di antibiotici al fine di trattare le infezioni come quelle da streptococco. In queste regioni, la febbre reumatica rappresenta una causa comune di rigurgito mitralico solo tra gli anziani che non hanno potuto avvalersi della terapia antibiotica in giovane età e nei soggetti giovani che sono emigrati da aree in cui l’uso di antibiotici non è diffuso. In queste regioni, la febbre reumatica è ancora comune e ancora di frequente causa stenosi o rigurgito mitralico, a volte anche oltre dopo 10 anni dall’infezione iniziale. Attacchi ripetuti di febbre reumatica accelerano il processo di deterioramento valvolare.

Sintomi

Un rigurgito mitralico lieve può essere asintomatico. Se il rigurgito si manifesta in forma più grave oppure in presenza di fibrillazione atriale, il soggetto può manifestare palpitazioni (percezione di un ritmo cardiaco alterato) o dispnea. I soggetti con insufficienza cardiaca possono presentare tosse, respiro affannoso sotto sforzo o a riposo e gonfiore delle gambe.

Diagnosi

  • Esame obiettivo

  • Ecocardiogramma

L’insufficienza mitrale, di solito, viene diagnosticata con la percezione di un tipico soffio cardiaco tramite lo stetoscopio. Il soffio è un suono caratteristico, generato dal reflusso del sangue nell’atrio sinistro quando il ventricolo si contrae. A volte, i medici diagnosticano questa patologia rilevando tale soffio durante un esame obiettivo di routine.

I medici eseguono un ecocardiogramma, basato sull’impiego di onde ecografiche per produrre un’immagine delle strutture cardiache e del flusso sanguigno. L’ecocardiogramma fornisce la maggior parte delle informazioni sulle dimensioni dell’atrio e del ventricolo e la quantità di sangue che viene rigurgitata, in modo tale da poter determinare la gravità del rigurgito.

L’elettrocardiogramma (ECG) e le radiografie toraciche mostrano un ventricolo sinistro dilatato. In caso di insufficienza mitralica grave, la radiografia del torace può mostrare anche una raccolta di liquido nei polmoni.

Il cateterismo cardiaco è spesso praticato quando è in programma un intervento di riparazione o sostituzione della valvola mitrale, in modo tale da identificare eventuale coronaropatia altrettanto trattabile in sede di intervento cardiochirurgico.

Trattamento

  • A volte riparazione o sostituzione valvolare

Se il rigurgito mitrale è lieve, potrebbe non essere necessario alcun trattamento specifico. Tuttavia, il rigurgito potrebbe peggiorare gradualmente, pertanto viene eseguito periodicamente un ecocardiogramma per aiutare a determinare quando sia necessario intervenire chirurgicamente. L’intervento chirurgico va eseguito prima che l’indebolimento del miocardio diventi permanente.

Quando forme più gravi causano insufficienza cardiaca in soggetti che non possono essere sottoposti a intervento chirurgico, si somministrano particolari farmaci per questa patologia, come lo spironolattone e il carvedilolo. I pazienti con fibrillazione atriale sono trattati con anticoagulanti come il warfarin.

L’intervento chirurgico può prevedere

  • La riparazione della valvola

  • La sostituzione della valvola con una artificiale (protesi)

La riparazione tradizionale della valvola mitrale è eseguita mediante un intervento a cuore aperto, nel quale i medici inseriscono un anello che riduce le dimensioni dell'orifizio valvolare. Un tecnica di riparazione più recente, chiamata riparazione percutanea della valvola mitrale (PMVR) è meno invasiva. Nella PMVR la valvola viene riparata inserendo una clip attraverso un catetere introdotto fino al cuore facendolo avanzare lungo una vena inguinale (la vena femorale). La clip riduce le dimensioni dell'orifizio valvolare.

La sostituzione della valvola mitrale con una valvola meccanica o bioprotesica viene eseguita tramite intervento a cuore aperto.

La riparazione o la sostituzione della valvola (mediante un intervento chirurgico a cuore aperto tradizionale) elimina il rigurgito o lo riduce in modo sufficiente da rendere i sintomi tollerabili e prevenire il danno cardiaco. Ove possibile, la riparazione della valvola con un anello è preferibile rispetto alla sostituzione, poiché la valvola riparata solitamente funziona meglio della valvola meccanica o bioprotesica e il paziente non deve assumere a vita trattamento anticoagulante. La riparazione percutanea della valvola mitrale (PMVR) non è altrettanto efficace della riparazione o sostituzione tradizionale. La PMVR è raccomandata solo per i pazienti con grave rigurgito mitralico che sono troppo fragili per un intervento a cuore aperto.

Le valvole cardiache protesiche sono suscettibili di gravi infezioni (endocardite infettiva). I soggetti portatori di valvole artificiali devono assumere antibiotici prima di sottoporsi a interventi chirurgici, odontoiatrici o medici ( Esempi di procedure che richiedono prevenzione antibiotica negli Stati Uniti*) al fine di ridurre il rischio d’infezione valvolare, nonostante questo sia basso. Nella fibrillazione atriale può essere necessario un trattamento, tra cui l’uso di anticoagulanti contro la formazione di coaguli.

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