L’ordine di non rianimare (DNR) inserito dal medico nella cartella clinica di un soggetto informa il personale medico del divieto di esecuzione della procedura di rianimazione cardiopolmonare (RCP). Dato che non si tenta di effettuare la RCP, verranno evitate anche altre misure di rianimazione a essa successive (come elettroshock cardiaco e respirazione artificiale mediante intubazione). Questo ordine è sempre stato particolarmente utile per evitare cure invasive non necessarie e non desiderate in fase terminale. Il tasso di successo della RCP in fase terminale è estremamente basso. (vedere anche Panoramica sulle questioni legali ed etiche nell’assistenza sanitaria)
Nell’ambito della pianificazione assistenziale per pazienti gravemente ammalati, i medici dovrebbero parlare con i pazienti gravemente ammalati della possibilità di un arresto cardiopolmonare (quando il cuore si arresta e la respirazione cessa) alla luce delle loro condizioni cliniche correnti, descrivere la procedura di RCP e i possibili esiti e chiedere al paziente di esprimere eventuali preferenze di trattamento. Se un individuo non è capace di decidere in merito alla procedura RCP, deciderà il sostituto autorizzato.
L’ordine DNR non significa "non trattare". Implica unicamente che non deve essere tentata una procedura di RCP. Altri trattamenti (ad esempio, terapia antibiotica, trasfusioni, dialisi o uso di ventilatore) mirati a un possibile prolungamento della vita sono comunque somministrati. Se indicato dalle condizioni dell’individuo, tali altri trattamenti sono solitamente associati a maggiori probabilità di successo rispetto alla RCP. Il trattamento di eliminazione del dolore e le cure di conforto (le cosiddette cure palliative) devono sempre essere somministrati.
Tutti gli stati offrono, inoltre, speciali ordini DNR che sono efficaci in ambiente extra ospedaliero, ovunque il soggetto si trovi. Si chiamano out-of-hospital DNR order, Comfort Care order, No CPR order e altri ancora. In linea generale, richiedono la firma del medico e del paziente (o sostituto del paziente) e forniscono al paziente un modulo a rapida identificazione chiaramente visibile (un bracciale o una collana) che il personale di servizio di pronto soccorso possa identificare prontamente. Questi ordini sono particolarmente importanti per i soggetti terminali che desiderino esclusivamente cure di conforto rifiutando la procedura di rianimazione in caso di arresto dell’attività cardiaca o respiratoria. Il testamento biologico e le procure per assistenza sanitaria non hanno generalmente efficacia in casi di emergenza. Inoltre, sono quasi sempre necessarie delle misure di primo soccorso per avviare il supporto vitale, a meno non esista un ordine DNR che viene consegnato ai soccorritori. Attualmente, molti Paesi stanno integrando lo stato DNR in un ordine medico mobile denominato Physician Orders for Life Sustaining Treatment (Ordini del medico relativi al trattamento di sostegno vitale).
Physician orders for life-sustaining treatment (POLST)
Un numero crescente di programmi statali e locali prevede trattamenti di sostegno vitale di emergenza oltre alla rianimazione cardiopolmonare (RCP) per i soggetti con malattie in stadio avanzato. Questi programmi sono più comunemente chiamati Physician Orders for Life-Sustaining Treatment o POLST, ma possono avere altri nomi, come Medical Orders for Life-Sustaining Treatment (MOLST), Physician Orders for Scope of Treatment (POST), Medical Orders for Scope of Treatment (MOST), Clinical Orders for Life-Sustaining Treatment (COLST) e Transportable Physician Orders for Patient Preferences (TPOPP).
I programmi POLST e programmi simili prevedono un colloquio avviato dal medico e un processo decisionale condiviso con soggetti affetti da malattia avanzata o in stadio terminale. Da questo processo deriva un insieme di ordini medici coerenti con gli obiettivi assistenziali del soggetto, in linea con i suoi desideri relativi al ricorso alla RCP, al livello globale di interventi clinici desiderati (per esempio, trattamento completo, solo cure palliative o un livello intermedio) e al ricorso o meno al ricovero ospedaliero. La maggior parte dei programmi POLST affronta, inoltre, i temi dell’alimentazione e idratazione artificiale. Alcuni stati fanno ulteriori considerazioni, come l'uso di un ventilatore artificiale o di antibiotici in caso di una crisi medica. I POLST sono applicabili in tutti gli ambiti assistenziali. In caso di una crisi clinica, i tecnici medici di emergenza e altri operatori sanitari dovrebbero innanzitutto attenersi ai POLST. Se non è fondamentale agire immediatamente, i POLST vanno esaminati assieme al soggetto non appena le sue condizioni variano significativamente oppure se cambiano l’ambiente di cura del soggetto o i desideri di quest’ultimo. Per i soggetti che hanno perso la capacità di decisione, i relativi sostituti autorizzati potranno agire per loro conto. I POLST differiscono dalle direttive anticipate perché riguardano solo i soggetti affetti da malattia in stadio avanzato, offrono un piano di trattamento sotto forma di ordini medici per decisioni di emergenza e sono incentrati sulla condizione attuale del paziente, non su una condizione ipotetica futura.
I POLST e programmi simili non sono in vigore in ogni stato o comunità, ma il loro sviluppo si sta diffondendo rapidamente.