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Ustioni

Di

Steven E. Wolf

, MD, University of Texas - Southwestern Medical Center

Ultima modifica dei contenuti nov 2018
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Risorse sull’argomento

Le ustioni sono lesioni della cute o di altri tessuti causate da un contatto termico, chimico, elettrico o da radiazioni. Le ustioni vengono classificate in base alla profondità (a spessore superficiale, a spessore intermedio e a tutto spessore) e alla percentuale della superficie corporea totale interessata. Le complicanze e le problematiche associate comprendono lo shock ipovolemico, il danno da inalazione, l'infezione, la cicatrice e le retrazioni. I pazienti con ustioni estese (> 20% della superficie corporea totale) richiedono una rianimazione con liquidi. I trattamenti delle lesioni da ustione si basano sull'uso di antibiotici topici, sulla regolare detersione, sull'elevazione e talvolta sull'innesto cutaneo. Spesso è necessaria un'intensa riabilitazione costituita da una serie di esercizi di mobilizzazione e utilizzo di splint.

Le ustioni causano circa 3000 decessi/anno negli Stati Uniti e circa 2 milioni di visite dal medico.

Eziologia

Le ustioni termiche possono essere causate da qualsiasi fonte di calore esterna (fiamma, liquidi caldi, oggetti solidi caldi o, a volte, da vapore). Gli incendi possono provocare anche inalazioni di fumi tossici ( Intossicazione da monossido di carbonio).

Consigli ed errori da evitare

  • Valutare le vie respiratorie e prepararsi per l'intubazione se i pazienti presentano sintomi respiratori, espettorato carbonioso, ustioni periorali, peli nasali bruciacchiati, o sono stati confinati in un incendio.

Le ustioni da radiazioni il più delle volte conseguono a esposizioni prolungate alle radiazioni solari ultraviolette (ustione solare), ma possono essere provocate da esposizioni prolungate o intense ad altre fonti di radiazione ultravioletta (p. es., lettini abbronzanti) o a sorgenti di raggi X o altre radiazioni non solari ( Esposizione e contaminazione da radiazioni).

Le ustioni da agenti chimici possono essere derivate da acidi o basi forti (p. es., soda caustica, cemento) fenoli, cresoli, ipriti o fosforo, e alcuni prodotti contenenti petrolio (p. es., gasolio, solvente per pittura). La necrosi della cute e dei tessuti più profondi, causata da questi agenti, può progredire nell'arco di alcune ore.

Le ustioni elettriche risultato della generazione di calore ed elettroporazione delle membrane cellulari associate a correnti massive di elettroni. Le ustioni elettriche causano spesso gravi danni ai tessuti profondi, tessuti che conducono elettricità, come i muscoli, i nervi e i vasi sanguigni nonostante la minima lesione cutanea visibile.

Alcuni eventi associati all'ustione possono causare altre lesioni (p. es., eiezione da un edificio in fiamme, essere colpito da detriti, incidenti di motoveicoli). L'abuso va considerato nei bambini piccoli e nei pazienti anziani con ustioni ( Panoramica sul maltrattamento infantile e Abuso sugli anziani).

Fisiopatologia

Il calore da ustioni determina una denaturazione proteica e quindi una necrosi coagulativa. Intorno al tessuto coagulato, le piastrine si aggregano, i vasi si contraggono e il tessuto marginalmente perfuso (noto come zona di stasi) può estendere attorno il danno. Nella zona di stasi, il tessuto è iperemico e infiammato.

La lesione della normale barriera epidermica causa

  • Invasione batterica

  • Perdita di liquidi all'esterno

  • Termoregolazione alterata

I tessuti danneggiati diventano spesso edematosi, aumentando ulteriormente la perdita di volume. La perdita di calore può essere significativa perché la termoregolazione del derma danneggiato è assente, in particolare nelle lesioni esposte.

Profondità dell'ustione

Le ustioni di primo grado sono limitate all'epidermide.

Le ustioni a spessore parziale (anche definite ustioni di 2 j grado) coinvolgono una parte del derma e possono essere superficiali o profonde.

Le ustioni a spessore parziale coinvolgono il derma papillare (la porzione più superficiale). Queste ustioni guariscono in 1-2 settimane e la cicatrice di solito è minima. Il processo di guarigione parte dalle cellule dell'epidermide che rivestono i dotti delle ghiandole sudoripare e i follicoli piliferi; queste cellule crescono dalla superficie, migrano lungo la superficie per incontrare le cellule provenienti dalle ghiandole e dai follicoli vicini.

Le ustioni a spessore parziale profonde coinvolgono la porzione più profonda del derma e guariscono in 2 settimane. La guarigione si verifica solo da follicoli piliferi, e le cicatrici sono frequenti e possono essere gravi.

Le ustioni a tutto spessore (3 j grado) si estendono attraverso tutto il derma e nel grasso sottostante. La guarigione avviene solo dalla periferia; queste ustioni, fatta eccezione per quelle piccole, richiedono escarectomia e innesti cutanei.

Complicanze

Le ustioni possono causare complicanze sia sistemiche che locali. I fattori principali che contribuiscono a complicanze sistemiche sono la rottura dell'integrità della cute e la perdita di liquidi. Complicanze locali comprendono escare, retrazioni e cicatrici.

Complicanze dell'ustione sistemica

Maggiore è la percentuale di superficie corporea totale coinvolta, più elevato è il rischio di sviluppare complicanze sistemiche. Fattori di rischio per gravi complicanze sistemiche e mortalità comprendono le seguenti:

  • Ustioni di secondo e terzo grado con ≥ 40% della superficie corporea totale coinvolta

  • Età > 60 anni o < 2 anni

  • Presenza concomitante di trauma maggiore o inalazione di fumo

Le complicanze sistemiche più frequenti sono l'ipovolemia e l'infezione.

L'ipovolemia, causando ipoperfusione del tessuto ustionato e talvolta shock, può derivare dalla perdita di liquidi causata da ustioni profonde o che coinvolgono ampie aree della superficie corporea; inoltre si sviluppa edema generalizzato, causato dalla fuga di volume intravascolare nell'interstizio e nelle cellule. L'ipoperfusione dei tessuti ustionati può originare da un danno diretto ai vasi sanguigni o dalla vasocostrizione secondaria all'ipovolemia.

L'infezione, anche nelle piccole ustioni, è una causa frequente di sepsi e mortalità, così come di complicanze locali. Le difese compromesse dell'ospite e i tessuti devitalizzati facilitano l'invasione e la crescita batterica. Gli agenti patogeni più comuni sono gli streptococchi e gli stafilococchi, nel corso dei primi giorni e i batteri Gram-negativi dopo 5-7 giorni; in ogni caso, è quasi sempre presente una flora batterica mista.

Le alterazioni metaboliche possono comprendere l'ipoalbuminemia, che è in parte dovuta all'emodiluizione (secondaria all'uso di liquidi di rimpiazzo) e in parte alla perdita di proteine nello spazio extravascolare attraverso i capillari danneggiati. Si possono sviluppare deficit elettrolitici da diluizione; essi comprendono ipomagnesiemia, ipofosfatemia e ipokaliemia. L'acidosi metabolica può conseguire allo shock. La rabdomiolisi o l'emolisi possono derivare dalle ustioni termiche o elettriche profonde del muscolo o dall'ischemia muscolare dovuta all'effetto costrittivo delle escare. La rabdomiolisi, causando mioglobinuria o l'emolisi e quindi emoglobinuria, può condurre alla necrosi tubulare acuta e al danno renale acuto.

L'ipotermia può derivare dai grandi volumi di liquidi freddi somministrati per EV e dalla vasta esposizione della superficie corporea all'ambiente freddo della stanza d'emergenza, soprattutto nei pazienti con ustioni estese.

L'ileo paralitico è frequente dopo ustioni estese.

Complicanze delle ustioni locali

L'escara è rigida, è un tessuto necrotico causato da ustioni profonde. Un'escara circonferenziale, che circonda completamente un arto (o, talvolta, il collo o il tronco), è potenzialmente costrittiva. Un'escara costrittiva limita l'espansione dei tessuti in risposta all'edema; invece, aumenta la pressione dei tessuti, causando alla fine ischemia locale. L'ischemia minaccia la vitalità degli arti e delle dita distali all'escara, e un'escara intorno al collo o al torace può compromettere la ventilazione.

Le cicatrici e le retrazioni derivano dalla guarigione di ustioni profonde. A seconda della dimensione della cicatrice, deformità in retrazione possono apparire in corrispondenza delle articolazioni. Se l'ustione è localizzata vicino ad articolazioni (in particolare nelle mani), nei piedi o nel perineo, la funzione può essere gravemente compromessa. L'infezione può aumentare gli esiti cicatriziali. In alcuni individui si formano cheloidi, in particolare nei soggetti di pelle più scura.

Sintomatologia

I sintomi e i segni della lesione dipendono dalla profondità dell'ustione:

  • Ustioni di primo grado: questo tipo di ustioni sono rosse, si schiariscono marcatamente e ampiamente con una leggera pressione e sono dolorose e dolorabili. Non si sviluppano flittene né bolle.

  • Ustioni a spessore parziale superficiale: queste ustioni si schiariscono con la pressione e sono dolorose e dolorabili. Entro 24 h si formano flittene o bolle. Il fondo delle flittene e delle bolle è rosa e successivamente si forma un essudato fibrinoso.

  • Ustioni a spessore parziale profondo: queste ustioni possono essere bianche, rosse o a chiazze rosse e bianche. Non si schiariscono e sono meno dolorose e dolorabili di molte ustioni superficiali. Una puntura viene spesso avvertita come pressione piuttosto che come dolore pungente. Si possono formare le flittene o le bolle; queste ustioni sono solitamente secche.

  • Ustioni a tutto spessore: queste ustioni possono essere bianche e plicabili, nere e carbonizzate, marroni e simil-cuoio o rosso vivo a causa della fissazione dell'Hb nella regione subdermica. Le ustioni a tutto spessore pallide possono simulare una cute normale tranne per il fatto che la cute non impallidisce alla pressione. Nelle ustioni a tutto spessore vi è di solito anestesia o ipoestesia. I peli possono essere asportati con facilità dai loro follicoli. Le flittene e le bolle di solito non si sviluppano. Talvolta i segni che differenziano le ustioni a tutto spessore da quelle a spessore intermedio profonde impiegano 24-48 h a manifestarsi.

Diagnosi

  • Valutazione dell'estensione e della profondità dell'ustione

  • Indagini di laboratorio e RX torace nei pazienti ricoverati

La localizzazione e la profondità delle aree ustionate vengono registrate su un apposito diagramma. Le ustioni di aspetto compatibile sia con quelle a spessore intermedio sia con quelle a tutto spessore sono considerate a tutto spessore.

Viene calcolata la percentuale di superficie corporea totale coinvolta; in questo calcolo vengono considerate solo le ustioni a spessore parziale e quelle a tutto spessore (1). Negli adulti, la percentuale di superficie corporea totale ustionata è stimata mediante la regola dei nove ( (A) Regola del nove e (B) mappa di Lund-Browder (uso pediatrico) per valutare l'estensione delle ustioni); per le ustioni più piccole diffuse, la stima si può basare sull'ampiezza della superficie dell'intera mano aperta (non solo il palmo), che è circa l'1% della superficie corporea. I bambini hanno proporzionalmente una testa più grande e le estremità inferiori più piccole e quindi la percentuale di superficie corporea totale viene stimata in modo più accurato mediante le mappe di Lund-Browder ( (A) Regola del nove e (B) mappa di Lund-Browder (uso pediatrico) per valutare l'estensione delle ustioni).

(A) Regola del nove e (B) mappa di Lund-Browder (uso pediatrico) per valutare l'estensione delle ustioni

(Ridisegnato da Artz CP, JA Moncrief: The Treatment of Burns, ed. 2. Philadelphia, WB Saunders Company, 1969; uso autorizzato.)

(A) Regola del nove e (B) mappa di Lund-Browder (uso pediatrico) per valutare l'estensione delle ustioni

Nei pazienti ricoverati, devono essere misurati i valori di Hb e l'ematocrito, gli elettroliti sierici, l'azotemia, la creatinina, l'albumina, le proteine, il fosfato e il calcio ionizzato. Sono inoltre necessari l'ECG, l'analisi delle urine per valutare la mioglobina e la RX torace. La mioglobinuria (suggestiva di emolisi o rabdomiolisi) è indicata dall'aspetto dell'urina che è macroscopicamente scura o che risulta positiva al test per il sangue su dipstick in assenza di globuli rossi microscopici. Questi esami vengono ripetuti a seconda delle necessità. I compartimenti muscolari vengono valutati nei pazienti con mioglobinuria.

L'infezione dell'ustione è suggerita dalla presenza di essudato sulla ferita, dal ritardo di guarigione o dalle manifestazioni sistemiche dell'infezione (p. es., intolleranza al cibo, riduzione della conta piastrinica, aumento della glicemia). La febbre e l'aumento della conta leucocitaria sono frequenti nelle ustioni senza infezione e quindi sono segni inaffidabili di sepsi. Se la diagnosi è poco chiara, l'infezione può essere confermata da una biopsia; non sono attendibili gli esami colturali della superficie della ferita o dell'essudato.

Riferimento di diagnosi

Trattamento

  • Liquidi EV per le ustioni di > 10% della superficie corporea totale

  • Detersione delle lesioni, medicazione, e valutazioni ripetute

  • Misure di supporto

  • Trasferimento o riferimento di pazienti selezionati al Centro Ustioni

  • Chirurgia e fisioterapia per ustioni a spessore parziale e a tutto spessore

Trattamento iniziale

Il trattamento inizia nella fase preospedaliera. Le priorità sono le stesse di qualsiasi paziente traumatizzato: ABC (airway, breathing, and circulation [vie aeree, respirazione e circolo]). Si assicura la via aerea, si supporta la respirazione e si tratta la possibile inalazione del fumo con ossigeno al 100%. Si devono spegnere le ustioni attive e si rimuove il materiale caldo e che brucia. Tutti gli abiti vengono rimossi. Le sostanze chimiche, eccetto le polveri, sono sciacquate via con l'acqua; le polveri devono essere spazzolate via prima di bagnare la zona. Le ustioni causate da acidi, alcali o composti organici (p. es., fenoli, cresoli, petrolchimici) sono irrigate con abbondanti quantità di acqua continua per almeno 20 minuti dopo che la soluzione originaria sembra essere eliminata completamente.

Liquidi per via EV

Si somministrano liquidi EV nei pazienti in shock o in quelli con ustioni che coinvolgono > 10% della superficie corporea totale. Si inserisce un'ago-cannula di calibro da 14-16 in 1 o 2 vene periferiche, se possibile in una zona di cute non ustionata. È da evitare l'accesso venoso chirurgico per l'elevato rischio di infezione.

L'iniziale volume dei liquidi da infondere è guidato dal trattamento delle manifestazioni cliniche di shock (1). Se lo shock è assente, la somministrazione di liquidi mira a reintegrare le perdite previste e a fornire i liquidi per il mantenimento. La formula di Parkland (4 mL/kg) × % della superficie corporea totale ustionata (ustioni di secondo e terzo grado) viene utilizzata per stimare le esigenze di volume del fluido nelle prime 24 h dal momento dell'ustione (non dell'arrivo in ospedale) e determina la velocità di somministrazione dei liquidi EV. La metà dell'importo calcolato è data nel corso delle prime 8 h; il rimanente è dato nelle successive 16 h. I liquidi vengono somministrati come soluzione di Ringer lattato poiché grandi quantità di soluzione fisiologica potrebbero provocare un'acidosi ipercloremica.

Per esempio, in un uomo di 100 kg con un 50% della superficie corporea totale ustionata, il volume di liquido dalla formula di Parkland sarebbe

equation

Metà del volume, 10 L, è somministrato nelle prime 8 h dopo l'ustione, e i restanti 10 L vengono somministrati durante le seguenti 16 h. In realtà, questa formula rappresenta solo un punto di partenza, e la velocità di infusione è regolata in base alla risposta clinica. La risposta clinica è valutata dalla produzione di urina (output urinario) misurata con un catetere a permanenza; l'obiettivo è di mantenere un output urinario tra i 30 e i 50 mL/h negli adulti e tra 0,5 e 1,0 mL/kg/h nei bambini. Vengono somministrati grandi quantità di fluidi, ma è anche importante evitare sovraccarico di liquidi e conseguente scompenso cardiaco e sindrome compartimentale. I parametri clinici, come la diuresi e i segni di shock o di scompenso cardiaco, vengono registrati almeno ogni ora.

Consigli ed errori da evitare

  • La formula di Parkland e le altre formule per calcolare i liquidi da infondere per la rianimazione degli ustionati rappresentano solo un punto di partenza; il volume e la velocità di infusione sono regolati in base alla risposta clinica.

Alcuni medici somministrano colloidi, di solito albumina, dopo le prime 12 h dall'ustione nei pazienti con ustioni estese, in pazienti molto giovani o molto anziani o in quelli con cardiopatie e nei pazienti che richiedono grandi quantità di liquidi.

Se l'escrezione urinaria è inadeguata nonostante la somministrazione di abbondanti volumi di cristalloidi, è necessario consultare un Centro Ustioni. Tali pazienti possono rispondere a un'infusione di colloidi. I pazienti con produzione di urina insufficiente, nonostante la somministrazione di un grande volume di cristalloidi, sono a rischio di complicanze rianimatorie tra cui sindromi compartimentali dell'addome e delle estremità.

Occorre fornire i fluidi per mantenere la diuresi tra 0,5 e 1 mL/kg/h, nei pazienti di qualsiasi età con rabdomiolisi. Alcuni autori raccomandano alcalinizzazione delle urine con l'aggiunta di 50 mEq di NaHCO3 (1 fiala da 50 mL di soluzione all'8,4%) per un litro di liquido EV.

Gestione iniziale della lesione

Dopo un'adeguata analgesia, la ferita viene pulita con acqua e sapone, rimuovendo tutti i detriti. L'acqua deve essere a temperatura ambiente o più calda per evitare l'ipotermia. Le flittene rotte sono rimosse eccetto quelle piccole in sede palmare, sulle dita e sulle piante dei piedi. Le vesciche non rotte possono talvolta essere lasciate intatte, ma devono essere trattate mediante l'applicazione di un antimicrobico topico. In pazienti che devono essere trasferiti in un Centro Ustioni, possono essere applicate delle medicazioni asciutte e pulite (le creme per ustioni possono interferire con la valutazione delle ferite al centro ricevente) e i pazienti sono tenuti al caldo e relativamente sedati con gli oppiacei somministrati per via EV.

Dopo che la lesione è stata detersa, viene valutata dal personale che provvederà al trattamento finale. A tal punto, le ustioni possono essere trattate topicamente. Per ustioni a spessore parziale, il solo trattamento topico è solitamente sufficiente. Tutte le ustioni a spessore parziale profondo e ustioni a tutto spessore in definitiva vanno trattate con escarectomia e innesto, ma nel frattempo, i trattamenti topici sono appropriati.

Il trattamento topico può essere eseguito con unguenti antimicrobici (p. es., sulfadiazina d'argento all'1%), medicazioni all'argento (p. es., medicazioni con nanocristalli di argento a rilascio prolungato), o medicazioni biosintetiche (chiamate anche sostituti cutanei). Pomate per uso topico devono essere cambiate ogni giorno, e la sulfadiazina argentica può indurre leucopenia transitoria. Alcune garze impregnate d'argento (ma non tutte) devono essere tenute umide ma possono essere cambiate sia di rado sia ogni 7 giorni (per ridurre al minimo il dolore associato alla cura delle ferite ripetute). I prodotti di cute artificiale non sono cambiati di routine, ma, se compaiono secrezioni purulente, è necessario rimuoverle, in particolare se le ustioni sono profonde. Le estremità ustionate devono essere elevate.

Il richiamo con anatossina tetanica (0,5 mL sottocute o IM) viene somministrato a tutti i pazienti eccetto quelli con piccole ustioni, precedentemente vaccinati che non hanno effettuato richiami negli ultimi 5 anni. Ai pazienti con un richiamo più datato o che non hanno effettuato la vaccinazione completa, sono somministrate 250 unità di immunoglobuline anti-tetaniche IM insieme alla vaccinazione ( Tetano : Prevenzione).

Può essere necessario eseguire un'escarotomia (incisione dell'escara) su un'escara costrittiva per permettere un'adeguata espansione del torace o la perfusione di un'estremità. Tuttavia, escare costrittive raramente mettono a rischio la vitalità degli arti durante le prime ore, per cui se il trasferimento a un Centro Ustioni può avvenire entro tale termine, l'escarotomia in genere può essere differita fino a quel momento.

Misure di supporto

Deve essere trattata l'ipotermia e il dolore deve essere alleviato. Gli oppiacei (p. es., la morfina) devono essere sempre somministrati per via EV, e dosi elevate possono essere necessarie per un adeguato controllo del dolore. Il trattamento del deficit elettrolitici può richiedere un supplemento di calcio (Ca), magnesio (Mg), potassio (K) o fosfato (PO4).

Il supporto nutrizionale è indicato nei pazienti con ustioni che interessano > 20% della superficie corporea totale o con iponutrizione preesistente. Il supporto con una terapia enterale deve cominciare il più presto possibile. Il supporto parenterale è raramente necessario.

Ospedalizzazione e riferimento

Dopo il trattamento e la stabilizzazione, si valuta la necessità dell'ospedalizzazione. Il trattamento ospedaliero, preferibilmente in un Centro Ustioni, è fortemente raccomandato per

  • Ustioni a tutto spessore che interessano > 1% della superficie corporea totale

  • Ustioni a spessore parziale che interessano > 5% della superficie corporea totale

  • Ustioni delle mani, piedi, viso, o perineo (a spessore parziale o più profonde)

Inoltre, l'ospedalizzazione può essere necessaria se

  • I pazienti sono < 2 anni o > 60 anni.

  • Può risultare difficile attenersi a misure di assistenza domiciliare (p. es., se è necessaria una continua elevazione delle mani o dei piedi, generalmente difficile a casa).

Molti specialisti raccomandano che tutte le ustioni, tranne quelle di 1o grado che interessano < 1% della superficie corporea totale, siano trattate da medici esperti e che un breve ricovero ospedaliero venga preso in seria considerazione per tutte le ustioni che interessano > 2% della superficie corporea totale. Mantenere un'adeguata analgesia e fare gli esercizi opportuni può risultare difficoltoso per molti pazienti e caregiver.

Infezione

Non si effettua una profilassi antibiotica sistemica.

Il trattamento antibiotico empirico iniziale per le infezioni evidenti durante i primi 5 giorni deve essere attivo verso stafilococchi e streptococchi (p. es., con vancomicina nei pazienti ricoverati). Le infezioni che si sviluppano dopo 5 giorni sono trattate con antibiotici ad ampio spettro che sono efficaci contro i batteri Gram-positivi e Gram-negativi. La scelta degli antibiotici viene successivamente modificata sulla base dei risultati colturali e della sensibilità.

Chirurgia

La chirurgia è indicata per le ustioni che si ritiene non guariscano entro 2 settimane, includendo la maggior parte delle ustioni a spessore parziale profonde e tutte le ustioni a spessore completo. Le escare sono rimosse appena possibile, idealmente entro 3 giorni, per prevenire la sepsi e facilitare un innesto precoce, che abbrevi il ricovero e migliori il risultato funzionale. Se le ustioni sono vaste e potenzialmente letali, le escare più grandi sono rimosse per prime per coprire, il prima possibile, la maggior parte dell'area ustionata possibile.

Dopo l'escarectomia, si procede con l'innesto, utilizzando possibilmente autotrapianti (la cute del paziente) a spessore parziale, che sono permanenti (2). Gli autotrapianti possono essere innestati sotto forma di lembi (aree intere di cute) o sotto forma di innesti a rete (lembi di cute del donatore che vengono allargati per ricoprire una maggiore area, eseguendo delle piccole incisioni multiple e regolarmente spaziate). Gli innesti cutanei a rete sono usati nelle aree dove il risultato estetico è un problema minore, quando le ustioni interessano > 20% della superficie corporea totale e la cute del donatore è scarsa. Gli innesti a rete guariscono con un aspetto irregolare simile a un reticolo, a volte con un'eccessiva cicatrice ipertrofica.

Quando le ustioni interessano > 40% della superficie corporea totale e la quantità di tessuto autologo da utilizzare è ritenuta insufficiente, si può utilizzare una matrice dermica artificiale come copertura temporanea (2). Possono essere utilizzati come coperture temporanee anche gli allotrapianti (cute vitale da donatore deceduto) o gli xenotrapianti (p. es., cute di maiale); questi sono rigettati, generalmente entro 10-14 giorni. Entrambi i tipi di copertura temporanea devono in ultima analisi essere sostituiti con autoinnesti.

La fasciotomia si effettua quando l'edema all'interno di un compartimento muscolare eleva la pressione del comparto > 30 mmHg.

Terapia fisica e occupazionale

La fisioterapia e la riabilitazione sono iniziate al momento del ricovero per aiutare a minimizzare le cicatrici e le retrazioni, e ottimizzare la funzionalità, in particolare nelle aree del corpo con elevata tensione cutanea e movimenti frequenti (p. es., volto, mani). Gli esercizi di mobilizzazione attiva e passiva divengono più agevoli man mano che l'edema iniziale regredisce; si effettuano 1 volta/die o 2 volte/die. Dopo l'innesto, gli esercizi vengono di solito sospesi per 3 giorni e poi ripresi. Le estremità interessate dalle ustioni a spessore parziale profondo o a tutto spessore sono immobilizzate appena possibile in posizioni funzionali e mantenute continuamente immobilizzate (tranne che durante l'attività fisica) finché non viene eseguito l'innesto, non avviene la guarigione, o entrambi.

Trattamento ambulatoriale dell'ustione

Il trattamento ambulatoriale comprende il mantenere le ustioni pulite, in estensione e, per quanto possibile, mantenendo sollevate le parti del corpo affette. Le medicazioni devono essere cambiate ogni giorno per le ustioni trattate con pomate per uso topico. La pomata si applica e poi viene coperta con una garza non aderente e bendaggi compressivi. Le medicazioni all'argento vanno cambiate ogni 3-7 giorni. Il cambio medicazione implica la semplice rimozione della medicazione precedente e la sua sostituzione con una nuova. In assenza di secrezioni purulente, le medicazioni biosintetiche non vanno cambiate. Le medicazioni biosintetiche devono essere semplicemente coperte con una garza asciutta, che viene cambiata ogni giorno.

I controlli ambulatoriali sono programmati in base alle necessità sulla base della gravità dell'ustione (p. es., in caso di ustioni minori, la prima visita entro 24 h e, poi, le visite successive ogni 5-7 giorni). Le visite prevedono lo sbrigliamento della ferita se indicata, la rivalutazione della profondità dell'ustione e la valutazione della necessità della fisioterapia e di innesti. I pazienti devono tornare prima se notano segni di infezione, come aumento dell'arrossamento dai margini della lesione, presenza di secrezioni e dolore, o un cambiamento nell'aspetto della ferita con lo sviluppo di macchie nere o rosse. Qualora questi segni fossero presenti, deve essere seguita la valutazione medica con urgenza. Il trattamento ambulatoriale è sufficiente per ustioni minori con cellulite nei pazienti sani di età compresa fra 2 e 60 anni; per le altre infezioni è indicato il ricovero.

Riferimenti relativi al trattamento

Punti chiave

  • Gli indizi per valutare la profondità dell'ustione comprendono la presenza di vescicole o bolle (suggeriscono un'ustione a spessore parziale); e la diminuzione della sensazione, la presenza di escare coriacee secche, di ipoestesia, e la possibilità di tirare facilmente i peli (il che suggerisce un'ustione a tutto spessore).

  • Se le ustioni sono di > 10% della superficie corporea totale, somministrare EV soluzione di Ringer lattato, con una velocità iniziale guidata dalla formula di Parkland (4 mL/kg × % della superficie corporea totale ustionata durante le prime 24 h) e regolata in base alla produzione oraria di urina.

  • Per le escare circonferenziali o che comprimono, considerare l'escarotomia.

  • Le misure di supporto comprendono un'adeguata analgesia e, se le ustioni sono > 20% della superficie corporea totale, un supporto nutrizionale precoce.

  • Prendere in seria considerazione l'ospedalizzazione se le ustioni riguardano mani, piedi o perineo (a spessore parziale o più in profondità); sono > 5% della superficie corporea totale (a spessore parziale o più in profondità); sono > 1% della superficie corporea totale (a tutto spessore); o se i pazienti sono > 60 o < 2 anni o è improbabile che aderiscano pienamente alle misure di assistenza domiciliare.

  • Trattare chirurgicamente se un'escara è presente, se la pressione compartimentale è > 30 mmHg, o, in genere, se le ustioni sono a pieno spessore parziale o profonde.

  • Per le infezioni, si applicano antimicrobici topici (per la prevenzione); si ispezionano regolarmente le ustioni (per la diagnosi precoce di complicanze); e si utilizzano antibiotici sistemici, si modifica il trattamento topico, se necessario, e, occasionalmente, si recide la zona infetta (per il trattamento).

  • Iniziare la terapia fisica e occupazionale precocemente per ridurre al minimo le cicatrici e retrazioni.

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