Ustioni

Le ustioni superficiali (precedentemente note come di 1o grado) sono limitate all'epidermide.

Le ustioni a spessore parziale (precedentemente definite ustioni di 2° grado) coinvolgono una parte del derma e possono essere superficiali o profonde.

• Le ustioni a spessore parziale coinvolgono il derma papillare (la porzione più superficiale). Queste ustioni guariscono in 1-2 settimane e la cicatrice di solito è minima. Il processo di guarigione parte dalle cellule dell'epidermide che rivestono i dotti delle ghiandole sudoripare e i follicoli piliferi; queste cellule crescono dalla superficie, migrano lungo la superficie per incontrare le cellule provenienti dalle ghiandole e dai follicoli vicini.

• Le ustioni a spessore parziale profonde coinvolgono la porzione più profonda del derma e guariscono in ≥ 2 settimane. La guarigione si verifica solo da follicoli piliferi, e le cicatrici sono frequenti e possono essere gravi.

Ustioni superficiali (di primo grado)

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Le ustioni a tutto spessore (precedentemente di 3° grado) si estendono attraverso tutto il derma e nel grasso sottostante. La guarigione avviene solo dalla periferia; queste ustioni, fatta eccezione per quelle piccole, richiedono escarectomia e innesti cutanei.

Maggiore è la percentuale di superficie corporea totale coinvolta, più elevato è il rischio di sviluppare complicanze sistemiche. Fattori di rischio per gravi complicanze sistemiche e mortalità comprendono le seguenti:

• Ustioni parziali e a tutto spessore di ≥ 40% della superficie corporea totale

• Età > 60 anni o < 2 anni

• Presenza concomitante di trauma maggiore o inalazione di fumo

Le complicanze sistemiche più frequenti sono l'ipovolemia e l'infezione.

L'ipovolemia, causando ipoperfusione del tessuto ustionato e talvolta shock, può derivare dalla perdita di liquidi causata da ustioni profonde o che coinvolgono ampie aree della superficie corporea; inoltre si sviluppa edema generalizzato, causato dalla fuga di volume intravascolare nell'interstizio e nelle cellule. Inoltre, le perdite di liquidi insensibili possono essere significative. L'ipoperfusione dei tessuti ustionati può originare da un danno diretto ai vasi sanguigni o dalla vasocostrizione secondaria all'ipovolemia.

L'infezione, anche nelle piccole ustioni, è una causa frequente di sepsi e mortalità, così come di complicanze locali. Le difese compromesse dell'ospite e i tessuti devitalizzati facilitano l'invasione e la crescita batterica. Gli agenti patogeni più comuni sono gli streptococchi e gli stafilococchi, nel corso dei primi giorni e i batteri Gram-negativi dopo 5-7 giorni; in ogni caso, è quasi sempre presente una flora batterica mista.

Le alterazioni metaboliche possono comprendere l'ipoalbuminemia, che è in parte dovuta all'emodiluizione (secondaria all'uso di liquidi di rimpiazzo) e in parte alla perdita di proteine nello spazio extravascolare attraverso i capillari danneggiati. Si possono sviluppare deficit elettrolitici da diluizione; essi comprendono ipomagnesiemia, ipofosfatemia e ipokaliemia. L'acidosi metabolica può conseguire allo shock. La rabdomiolisi o l'emolisi possono derivare dalle ustioni termiche o elettriche profonde del muscolo o dall'ischemia muscolare dovuta all'effetto costrittivo delle escare. La rabdomiolisi, causando mioglobinuria o l'emolisi e quindi emoglobinuria, può condurre alla necrosi tubulare acuta e al danno renale acuto.

L'ipotermia può derivare dai grandi volumi di liquidi freddi somministrati per EV e dalla vasta esposizione della superficie corporea all'ambiente freddo della stanza d'emergenza, soprattutto nei pazienti con ustioni estese.

L'ileo paralitico è frequente dopo ustioni estese.

L'escara è rigida, è un tessuto necrotico causato da ustioni profonde. Un'escara circonferenziale, che circonda completamente un arto (o, talvolta, il collo o il tronco), è potenzialmente costrittiva. Un'escara costrittiva limita l'espansione dei tessuti in risposta all'edema; invece, aumenta la pressione dei tessuti, causando alla fine ischemia locale. L'ischemia minaccia la vitalità degli arti e delle dita distali all'escara, e un'escara intorno al collo o al torace può compromettere la ventilazione.

Le cicatrici e le retrazioni derivano dalla guarigione di ustioni profonde. A seconda della dimensione della cicatrice, deformità in retrazione possono apparire in corrispondenza delle articolazioni. Se l'ustione è localizzata vicino ad articolazioni (in particolare nelle mani), nei piedi o nel perineo, la funzione può essere gravemente compromessa. L'infezione può aumentare gli esiti cicatriziali. In alcuni individui si formano cheloidi, in particolare nei soggetti di pelle più scura.

1. 1. Kamolz LP, Parvizi D, Giretzlehner M, et al: Burn surface area calculation: What do we need in future. Burns 40(1):171-172, 2014. doi: 10.1016/j.burns.2013.07.021

Il trattamento inizia nella fase preospedaliera. Le priorità sono le stesse di qualsiasi paziente traumatizzato: ABC (airway, breathing, and circulation [vie aeree, respirazione e circolo]). Si assicura la via aerea, si supporta la respirazione e si tratta la possibile inalazione del fumo con ossigeno al 100%. Si devono spegnere le ustioni attive e si rimuove il materiale caldo e che brucia. Tutti gli abiti vengono rimossi. Le sostanze chimiche, eccetto le polveri, sono sciacquate via con l'acqua; le polveri devono essere spazzolate via prima di bagnare la zona. Le ustioni causate da acidi, alcali o composti organici (p. es., fenoli, cresoli, petrolchimici) sono irrigate con abbondanti quantità di acqua continua per almeno 20 minuti dopo che la soluzione originaria sembra essere eliminata completamente.

Liquidi EV vengono somministrati a pazienti in stato di shock o con ustioni parziali e a tutto spessore > 10% della superficie corporea totale. Si inserisce un'ago-cannula di calibro da 14-16 in 1 o 2 vene periferiche, se possibile in una zona di cute non ustionata. È da evitare l'accesso venoso chirurgico per l'elevato rischio di infezione.

L'iniziale volume dei liquidi da infondere è guidato dal trattamento delle manifestazioni cliniche di shock (1). Se lo shock è assente, la somministrazione di liquidi mira a reintegrare le perdite previste e a fornire i liquidi per il mantenimento. La formula di Parkland (4 mL/kg) × % della superficie corporea totale ustionata (ustioni parziali e a tutto spessore) viene utilizzata per stimare le esigenze di volume del fluido nelle prime 24 h dal momento dell'ustione (non dell'arrivo in ospedale) e determina la velocità di somministrazione dei liquidi EV. La metà dell'importo calcolato è data nel corso delle prime 8 h; il rimanente è dato nelle successive 16 h. I liquidi vengono somministrati come soluzione di Ringer lattato poiché grandi quantità di soluzione fisiologica potrebbero provocare un'acidosi ipercloremica.

Per esempio, in un uomo di 100 kg con un 50% della superficie corporea totale ustionata, il volume di liquido dalla formula di Parkland sarebbe

Metà del volume, 10 L, è somministrato nelle prime 8 h dopo l'ustione, e i restanti 10 L vengono somministrati durante le seguenti 16 h. In realtà, questa formula rappresenta solo un punto di partenza, e la velocità di infusione è regolata in base alla risposta clinica. La risposta clinica è valutata dalla produzione di urina (output urinario) misurata con un catetere a permanenza; l'obiettivo è di mantenere un output urinario di 0,5 mL/kg/h negli adulti e 1,0 mL/kg/h nei bambini (< 30 kg). Ulteriori fabbisogni di liquidi di mantenimento pediatrico devono essere calcolati e aggiunti separatamente perché i bambini sono a rischio di ipoglicemia in caso di rianimazione ad alto volume. Vengono somministrati grandi quantità di fluidi, ma è anche importante evitare sovraccarico di liquidi e conseguente scompenso cardiaco e sindrome compartimentale. La somministrazione di liquidi può essere titolata per raggiungere solo l'obiettivo di produzione di urina. I parametri clinici, come la diuresi e i segni di shock o di scompenso cardiaco, vengono registrati almeno ogni ora.

Alcuni medici somministrano colloidi, di solito albumina, dopo le prime 12 h dall'ustione nei pazienti con ustioni estese, in pazienti molto giovani o molto anziani o in quelli con cardiopatie e nei pazienti che richiedono grandi quantità di liquidi.

Se la produzione di urina è insufficiente nonostante la somministrazione di un grande volume di cristalloidi, è necessaria la consultazione di un Centro Ustioni perché questi pazienti sono a maggior rischio di complicanze rianimatorie tra cui sindromi compartimentali dell'addome e degli arti. I pazienti con diuresi inadeguata nonostante la somministrazione di abbondanti volumi di cristalloidi possono rispondere a un'infusione di colloide o ad altre misure. Nelle meta-analisi, la somministrazione di albumina ha dimostrato di diminuire i volumi di liquidi totali di circa la metà a 72 h dalla lesione. Meta-analisi suggeriscono che sono necessari ulteriori studi per determinare l'effetto sulla mortalità e morbilità della somministrazione di colloidi con cristalloidi (2, 3, 4).

Per i pazienti con rabdomiolisi, la somministrazione di liquidi è il cardine del trattamento, e l'obiettivo deve essere quello di mantenere una diuresi di almeno 0,5 e 1,0 mL/kg/h. Anche se alcuni esperti hanno raccomandato di alcalinizzare le urine somministrando liquidi EV contenenti bicarbonato di sodio per trattare la rabdomiolisi, ci sono poche evidenze di miglioramento dei risultati dei pazienti, quindi l'alcalinizzazione non è più raccomandata.

Dopo un'adeguata analgesia, la ferita viene pulita con acqua e sapone, rimuovendo tutti i detriti. L'acqua deve essere a temperatura ambiente o più calda per evitare l'ipotermia. Le flittene rotte sono rimosse eccetto quelle piccole in sede palmare, sulle dita e sulle piante dei piedi. Le vesciche non rotte possono talvolta essere lasciate intatte, ma devono essere trattate mediante l'applicazione di un antimicrobico topico. In pazienti che devono essere trasferiti in un Centro Ustioni, possono essere applicate delle medicazioni asciutte e pulite (le creme per ustioni possono interferire con la valutazione delle ferite al centro ricevente) e i pazienti sono tenuti al caldo e relativamente sedati con gli oppiacei somministrati per via EV.

Dopo che la lesione è stata detersa, viene valutata dal personale che provvederà al trattamento finale. A tal punto, le ustioni possono essere trattate topicamente. Per ustioni a spessore parziale, il solo trattamento topico è solitamente sufficiente. Tutte le ustioni a spessore parziale profondo e ustioni a tutto spessore in definitiva vanno trattate con escarectomia e innesto, ma nel frattempo, i trattamenti topici sono appropriati.

Il trattamento topico può essere con

• Sali antibiotici (p. es., sulfadiazina argentica 1%, acetato di mafenide)

• Medicazioni commerciali che incorporano argento (p. es., medicazioni con argento nanocristallino a rilascio prolungato)

• Medicazioni biosintetiche (chiamate anche prodotti artificiali per la pelle)

Le medicazioni all'argento devono essere considerate solo nelle ustioni a spessore parziale con significativa umidità della ferita, perché l'attivazione dell'argento la richiede. La sulfadiazina argentica può indurre leucopenia transitoria. Alcune garze impregnate d'argento (ma non tutte) devono essere tenute umide ma possono essere cambiate sia di rado sia ogni 7 giorni (per ridurre al minimo il dolore associato alla cura delle ferite ripetute).

Le pomate topiche devono essere cambiate quotidianamente. I prodotti cutanei artificiali e le medicazioni impregnate di argento non sono cambiati di routine, ma, se compaiono secrezioni purulente, è necessario rimuoverle, in particolare se le ustioni sono profonde. Le estremità ustionate devono essere elevate. Per ridurre l'edema e migliorare la guarigione delle ferite devono essere utilizzate medicazioni compressive, come i bendaggi elastici.

Il richiamo con anatossina tetanica (sottocute o IM) viene somministrato a tutti i pazienti eccetto quelli con piccole ustioni, precedentemente vaccinati che non hanno effettuato richiami negli ultimi 5 anni. Ai pazienti con un richiamo più datato o che non hanno effettuato la vaccinazione completa, sono somministrate 250 unità di immunoglobuline (umane) anti-tetaniche IM insieme alla vaccinazione (vedi Prevenzione del tetano).

Può essere necessario eseguire un'escarotomia (incisione dell'escara) su un'escara costrittiva per permettere un'adeguata espansione del torace o la perfusione di un'estremità. Tuttavia, escare costrittive raramente mettono a rischio la vitalità degli arti durante le prime ore, per cui se il trasferimento a un Centro Ustioni può avvenire entro tale termine, l'escarotomia in genere può essere differita fino a quel momento. Se il trasferimento tempestivo non è possibile, l'escarotomia deve essere eseguita con il contributo di un centro di consulenza per le ustioni.

Deve essere trattata l'ipotermia e il dolore deve essere alleviato. Gli oppiacei (p. es., la morfina) devono essere sempre somministrati per via EV, e dosi elevate possono essere necessarie per un adeguato controllo del dolore. Il trattamento del deficit elettrolitici può richiedere un supplemento di calcio (Ca), magnesio (Mg), potassio (K) o fosfato (PO₄).

Il supporto nutrizionale è indicato nei pazienti con ustioni che interessano > 20% della superficie corporea totale o con iponutrizione preesistente. Il supporto con un sondino per l'alimentazione comincia il prima possibile se il nutrimento per via orale non è fattibile o adeguato. Il supporto parenterale è raramente necessario.

Dopo il trattamento e la stabilizzazione, si valuta la necessità di trasferimento e/o di ospedalizzazione. Si raccomanda fortemente la consultazione con un centro ustioni per discutere le opzioni di trattamento

• Ustioni a tutto spessore che interessano > 1% della superficie corporea totale

• Ustioni a spessore parziale che interessano > 5% della superficie corporea totale

• Ustioni delle mani, piedi, viso, o perineo (a spessore parziale o più profonde)

A causa dei molti fattori coinvolti nel risultato dell'ustione, la discussione precoce delle specifiche di ciascun caso con un centro per le ustioni è probabilmente più utile rispetto all'applicazione di criteri rigidi senza consultazione.

Inoltre, il trasferimento e/o l'ospedalizzazione può essere necessaria se

• I pazienti sono < 2 anni o > 60 anni.

• Può risultare difficile attenersi a misure di assistenza domiciliare (p. es., se è necessaria una continua elevazione delle mani o dei piedi, generalmente difficile a casa).

Molti esperti raccomandano che tutte le ustioni, eccetto le ustioni superficiali di < 1% di superficie corporea totale, siano trattati da medici esperti e che i trattamenti di follow-up dei centri per le ustioni devono essere fortemente considerati per tutte le ustioni a spessore parziali o a tutto spessore > 2% di superficie corporea totale. Mantenere un'adeguata analgesia e fare gli esercizi opportuni può risultare difficoltoso per molti pazienti e caregiver. Anche i pazienti che non sono trattati in regime di ricovero possono trarre beneficio dal trasferimento o dal rinvio precoce a un centro per le ustioni, in modo da poter iniziare la cura della ferita, le medicazioni specializzate e gli esercizi precoci di movimento.

Non si effettua una profilassi antibiotica sistemica.

Il trattamento antibiotico empirico iniziale per le infezioni evidenti durante i primi 5 giorni deve essere attivo verso stafilococchi e streptococchi (p. es., con vancomicina nei pazienti ricoverati che hanno un tampone positivo alla colonizzazione da S. aureus meticillino-resistente [MRSA]). Le infezioni che si sviluppano dopo 5 giorni sono trattate con antibiotici ad ampio spettro che sono efficaci contro i batteri Gram-positivi e Gram-negativi. La scelta degli antibiotici viene successivamente modificata sulla base dei risultati colturali e della sensibilità. L'asportazione di una ferita da ustione con infezione più profonda ottimizza la possibilità di risolvere l'infezione. Il trapianto di pelle deve essere rimandato finché l'infezione non è guarita.

La chirurgia è indicata per le ustioni che si ritiene non guariscano entro 2 settimane, includendo la maggior parte delle ustioni a spessore parziale profonde e tutte le ustioni a tutto spessore. Le escare sono rimosse appena possibile, idealmente entro 3 giorni, per prevenire la sepsi e facilitare un innesto precoce, che abbrevi il ricovero e migliori il risultato funzionale. Se le ustioni sono vaste e potenzialmente letali, le escare più grandi sono rimosse per prime per coprire, il prima possibile, la maggior parte dell'area ustionata possibile. (Vedi anche Come eseguire l'escarotomia di un'ustione.)

Dopo l'escarectomia, si procede con l'innesto, utilizzando possibilmente autotrapianti (la cute del paziente) a spessore parziale, che sono permanenti (5). Gli autotrapianti possono essere innestati sotto forma di lembi (aree intere di cute) o sotto forma di innesti a rete (lembi di cute del donatore che vengono allargati per ricoprire una maggiore area, eseguendo delle piccole incisioni multiple e regolarmente spaziate). Gli innesti cutanei a rete sono usati nelle aree dove il risultato estetico è un problema minore, quando le ustioni interessano > 20% della superficie corporea totale e la cute del donatore è scarsa. Gli innesti a rete guariscono con un aspetto irregolare simile a un reticolo, a volte con un'eccessiva cicatrice ipertrofica.

Quando le ustioni interessano > 40% della superficie corporea totale e la quantità di tessuto autologo da utilizzare è ritenuta insufficiente, si può utilizzare una matrice dermica artificiale come copertura temporanea (5). Possono essere utilizzati come coperture temporanee anche gli allotrapianti (cute vitale da donatore deceduto) o gli xenotrapianti (p. es., cute di maiale); questi sono rigettati, generalmente entro 10-14 giorni. Entrambi i tipi di copertura temporanea devono in ultima analisi essere sostituiti con autoinnesti.

La fasciotomia si effettua quando l'edema all'interno di un compartimento muscolare eleva la pressione compartimentale a > 30 mmHg. La sindrome compartimentale è rara nelle ustioni diverse dalle ustioni elettriche ad alta tensione (6).

La fisioterapia e la riabilitazione sono iniziate al momento del ricovero per aiutare a minimizzare le cicatrici e le retrazioni, e ottimizzare la funzionalità, in particolare nelle aree del corpo con elevata tensione cutanea e movimenti frequenti (p. es., volto, mani). Gli esercizi di mobilizzazione attiva e passiva divengono più agevoli man mano che l'edema iniziale regredisce (con l'aiuto di un'adeguata elevazione e compressione); si effettuano 1 volta/die o 2 volte/die. Dopo l'innesto, gli esercizi vengono spesso sospesi per 3 giorni e poi ripresi, ma in alcuni centri vengono iniziati entro 24 h dall'innesto. Le estremità interessate dalle ustioni a spessore parziale profondo o a tutto spessore sono immobilizzate appena possibile in posizioni funzionali e mantenute continuamente immobilizzate (tranne che durante l'attività fisica) finché non viene eseguito l'innesto, non avviene la guarigione, o entrambi.

Il trattamento ambulatoriale comprende il mantenere le ustioni pulite e, per quanto possibile, mantenere sollevate le parti del corpo affette e, per le estremità, gli arti compressi (p. es., con fasce elastiche sulle medicazioni). Le medicazioni devono essere cambiate ogni giorno per le ustioni trattate con pomate per uso topico. La pomata si applica e poi viene coperta con una garza non aderente e bendaggi compressivi. Le medicazioni all'argento devono essere cambiate ogni 7-10 giorni, a seconda della raccomandazione specifica del prodotto. Il cambio medicazione implica la semplice rimozione della medicazione precedente e la sua sostituzione con una nuova. In assenza di secrezioni purulente, le medicazioni biosintetiche non vanno cambiate. Le medicazioni biosintetiche devono essere semplicemente coperte con una garza asciutta, che viene cambiata ogni giorno. (Vedi anche Come sbrigliare e medicare un'ustione.)

I controlli ambulatoriali sono programmati in base alle necessità sulla base della gravità dell'ustione (p. es., in caso di ustioni minori, la prima visita entro 24 h e, poi, le visite successive ogni 7-10 giorni). Le visite prevedono lo sbrigliamento della ferita se indicata, la rivalutazione della profondità dell'ustione e la valutazione della necessità della fisioterapia e di innesti. I pazienti devono tornare prima se notano segni di infezione, come aumento dell'arrossamento dai margini della lesione, presenza di secrezioni e dolore, o un cambiamento nell'aspetto della ferita con lo sviluppo di macchie nere o rosse. Qualora questi segni fossero presenti, deve essere seguita la valutazione medica con urgenza. Il trattamento ambulatoriale è sufficiente per ustioni minori con cellulite nei pazienti sani di età compresa fra 2 e 60 anni; per le altre infezioni è indicato il ricovero.

1. 1. Pham TN, Cancio CL, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res J 29(1):257-266, 2008. doi: 10.1097/BCR.0b013e31815f3876

2. 2. Eljaiek R, Heylbroeck C, Dubois MJ: Albumin administration for fluid resuscitation in burn patients: A systematic review and meta-analysis. Burns 43(1):17-24, 2017. doi: 10.1016/j.burns.2016.08.001

3. 3. Greenhalgh DG, Cartotto R, Taylor SL: Burn resuscitation practices in North America: Results of the Acute Burn ResUscitation Multicenter Prospective Trial (ABRUPT). Ann Surg 10.1097/SLA.0000000000005166, 2021. doi: 10.1097/SLA.0000000000005166.

4. 4. Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM: Albumin in burn shock resuscitation: A meta-analysis of controlled clinical studies. J Burn Care Res 37(3):e268-278, 2016. doi: 10.1097/BCR.0000000000000201

5. 5. Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al: Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper. J Burn Care Res 34:e60–79, 2013. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6

6. 6. International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee: Steering Committee; Advisory Committee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns 42(5):953-1021, 2016. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013