Un trauma della colonna vertebrale può produrre lesioni che interessano il midollo spinale, le vertebre o entrambi. Il coinvolgimento dei nervi spinali è occasionale. L'anatomia della colonna vertebrale è riportata altrove.
La lesione del midollo spinale può essere
Completa
Incompleta
(Vedi anche Approccio al paziente traumatizzato.)
Eziologia dei traumi spinali
Lesione del midollo spinale
In un anno negli Stati Uniti si verificano oltre 18 000 lesioni del midollo spinale o 54 casi per milione di persone all'anno (1).
Le cause più frequenti di lesioni del midollo spinale sono le seguenti (1):
Incidenti automobilistici (39%)
Cadute (32%)
Il resto delle lesioni del midollo spinale è attribuibile ad aggressione (13%), sport (8%) e lesioni sul lavoro (1). Circa l'78% dei pazienti è di sesso maschile (1).
Negli anziani, le cadute sono la causa più frequente. Le ossa osteoporotiche e la malattia degenerativa delle articolazioni possono aumentare il rischio di lesioni del midollo a velocità di impatto più basse a causa delle angolazioni formate dalle articolazioni degenerate, degli osteofiti che influiscono sul cavo, e delle ossa fragili che consentono una facile frattura attraverso le strutture critiche.
Le lesioni del midollo spinale si verificano quando una forza fisica diretta danneggia le vertebre, i legamenti o i dischi della colonna vertebrale, provocando ecchimosi, schiacciamenti o lacerazioni del tessuto midollare e in caso di corpi penetranti nel midollo spinale (p. es., un colpo di fucile o una ferita da arma da taglio). Tali lesioni possono causare anche danni vascolari con conseguenti ischemie o ematomi (tipicamente extradurali), che provocano ulteriori danni. Tutte i tipi di lesione possono causare edema del midollo spinale, che riduce ulteriormente il flusso sanguigno e l'ossigenazione. Il danno può essere mediato da un eccessivo rilascio di neurotrasmettitori dalle cellule danneggiate, da una risposta infiammatoria immunologica con rilascio di citochine, dall'accumulo di radicali liberi e da apoptosi.
Lesione vertebrale
Le lesioni vertebrali possono essere
Fratture, che possono coinvolgere il corpo vertebrale, la lamina e i peduncoli, così come processi spinosi, articolari e trasversi
Lussazioni, che tipicamente interessano le faccette articolari
Sublussazioni, che possono implicare la rottura del legamento in assenza di lesioni ossee
Nel collo, le fratture degli elementi posteriori e le lussazioni possono danneggiare le arterie vertebrali, provocando una sindrome che somiglia a un ictus a livello del tronco cerebrale.
I traumi vertebrali instabili sono quelli in cui l'integrità ossea e/o quella legamentosa sono danneggiate a tal punto che possono verificarsi movimenti liberi, potenzialmente in grado di causare compressione del midollo spinale o del suo apporto vascolare con conseguente marcato dolore e potenziale peggioramento della funzione neurologica. Questi movimenti vertebrali si possono verificare anche durante un cambiamento della posizione del paziente (p. es., per il trasporto in ambulanza o durante valutazione clinica iniziale). Le fratture vertebrali stabili sono in grado di resistere a tali movimenti.
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Le lesioni specifiche variano tipicamente a seconda del meccanismo traumatico. Le lesioni da flessione possono provocare fratture a cuneo del corpo vertebrale o fratture dei processi spinosi. Maggiori forze in flessione possono provocare la lussazione bilaterale della faccetta o se le forze interessano il livello C1 o C2, la frattura del dente dell'epistrofeo, la sublussazione atlanto-occipitale o atlanto-assiale, oppure sia la frattura che la lussazione. Un trauma rotazionale può provocare la lussazione monolaterale della faccetta articolare. Un trauma da estensione causa il più delle volte la frattura dell'arco neurale posteriore. Traumi da compressione possono provocare fratture da scoppio dei corpi vertebrali.
Lesione della cauda equina
L'estremità inferiore del midollo spinale (cono midollare) viene effettuata di solito in corrispondenza, o più in alto, del corpo vertebrale di L1. I nervi spinali al di sotto di questo livello costituiscono la cauda equina. Pertanto, le lesioni spinali localizzate al di sotto di questo livello possono simulare le lesioni del midollo spinale, in particolare la sindrome del cono midollare (vedi tabella Sindromi midollari).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. National Spinal Cord Injury Statistical Center: Facts and Figures at a Glance. Birmingham, AL: University of Alabama at Birmingham, 2019.
Sintomatologia del trauma spinale
Segno cardine della lesione del midollo spinale è un importante livello di lesione con integrità della funzione neurologica al di sopra della lesione e funzione neurologica al di sotto della lesione assente o significativamente diminuita. Il tono muscolare è valutato usando la scala standard da 0 a 5. Le specifiche manifestazioni dipendono dal livello esatto (vedi tabella Effetti della lesione midollare in base alla sede) e dal fatto se la lesione midollare sia completa o incompleta. Il priapismo si può manifestare nella fase acuta della lesione midollare.
Oltre alle funzioni motoria e sensoriale, i segni del motoneurone superiore sono un dato importante nelle lesioni del midollo. Questi segni comprendono l'aumento dei riflessi tendinei profondi e del tono muscolare, una risposta dell'estensore plantare (dito del piede che sale), clono (più comunemente presente nella caviglia dalla rapida flessione del piede verso l'alto), e un riflesso di Hoffman (una risposta positiva è la flessione della falange terminale del pollice dopo aver picchiettato l'unghia del dito medio).
La lesione vertebrale, come le altre fratture e lussazioni, è tipicamente dolorosa, ma i pazienti spesso disturbati da altre lesioni dolorose (p. es., le fratture delle ossa lunghe) o con un livello di coscienza alterato da sostanze tossiche o da trauma cranico, possono non lamentare dolore.
Lesione midollare completa
La lesione completa del midollo spinale porta a
Paralisi immediata, completa e flaccida (compresa la perdita del tono dello sfintere anale)
Perdita di tutte le sensazioni e dell'attività riflessa
Disfunzione autonomica sotto il livello della lesione
Le lesioni cervicali alte (a livello o al di sopra di C5) interessano i muscoli che controllano la respirazione, causando insufficienza respiratoria; si può instaurare dipendenza dal ventilatore, specialmente in pazienti con lesioni a livello o al di sopra di C3. La disfunzione autonomica dovuta a una lesione al midollo cervicale può causare bradicardia e ipotensione; questa condizione è definita shock neurogeno. A differenza di altre forme di shock, la pelle rimane calda e asciutta. Si possono sviluppare aritmie e instabilità della pressione arteriosa. La polmonite è una frequente causa di decesso nelle persone con una lesione alta del midollo cervicale, specie in quelle che sono dipendenti dal ventilatore.
La paralisi flaccida diventa gradualmente, nel giro di ore o settimane, paralisi spastica con esagerazione dei normali riflessi da stiramento dovuta alla perdita dell'inibizione discendente. In seguito, se il tratto lombo-sacrale del midollo è integro, comparirà lo spasmo dei muscoli flessori e torneranno i riflessi neurovegetativi.
Lesione midollare incompleta
Nella lesione incompleta del midollo spinale si verifica una perdita motoria e sensoriale e i riflessi tendinei profondi possono essere iperattivi, ma la sensibilità è conservata almeno nei segmenti da S4 a S5. La perdita delle funzioni motorie e sensitive può essere permanente o temporanea a seconda dell'eziologia; la funzione può essere perduta per breve tempo in caso di concussione o più a lungo in caso di contusione o lacerazione. Talvolta, comunque, il rapido aumento di volume del midollo dovuto all'edema produce una disfunzione neurologica totale che assomiglia alla lesione midollare completa; questa condizione è definita shock spinale (da non confondere con lo shock neurogeno). I sintomi si risolvono da uno a diversi giorni, ma la disabilità residua spesso rimane.
Le manifestazioni dipendono da quale zona del midollo è coinvolta; sono state identificate diverse sindromi (vedi tabella Sindromi midollari).
La sindrome di Brown-Séquard è causata dall'emisezione del midollo. I pazienti hanno una paralisi spastica omolaterale e la perdita del senso di posizione al di sotto della lesione e la perdita della sensibilità termo-dolorifica controlaterale.
La sindrome midollare anteriore è causata da una lesione diretta della porzione anteriore del midollo spinale o all'arteria spinale anteriore. I pazienti perdono la sensibilità motoria e dolorifica bilateralmente al di sotto della lesione. La funzione midollare posteriore (vibrazione, propriocezione) rimane intatta.
La sindrome midollare centrale generalmente si verifica nei pazienti che hanno un restringimento del canale vertebrale cervicale (congenito o degenerativo) dopo una lesione da iperestensione. La funzione motoria delle braccia è compromessa maggiormente rispetto alle gambe. Se sono coinvolti i cordoni posteriori si perdono le sensazioni di postura, vibrazione e tattili superficiali. Se sono coinvolti i tratti spino-talamici, si perdono le sensazioni dolorifiche, termiche, e, spesso, quelle tattili superficiali e profonde. L'emorragia del midollo spinale che deriva da trauma (ematomielia) è in genere limitata alla sostanza grigia centrale della regione cervicale, dove provoca segni di danno del motoneurone inferiore (debolezza e atrofia muscolare, fascicolazioni e riduzione dei riflessi tendinei nelle braccia), che è di solito permanente. La riduzione della forza è in genere prossimale e si associa a compromissione selettiva delle sensibilità dolorifica e termica.
Lesioni della cauda equina
La perdita di sensibilità o di motilità, o entrambe, in genere parziale, si verifica nella parte distale delle gambe. I sintomi sensoriali sono generalmente bilaterali ma solitamente asimmetrici, e interessano una parte più dell'altra. La sensibilità è in genere ridotta nella regione perineale (anestesia a sella). Si può verificare disfunzione intestinale e vescicale, sia incontinenza sia ritenzione. Gli uomini possono andare incontro a disfunzione erettile e le donne a una riduzione della risposta sessuale. Il tono dello sfintere anale è lasso e i riflessi bulbocavernoso e anale sono anormali. Questi aspetti possono essere simili a quelli della sindrome del cono midollare.
Complicazioni della lesione del midollo spinale
Le complicanze dipendono dalla gravità e dal livello della lesione. La respirazione può essere compromessa se la lesione è a livello o al di sopra del mielomero C5. La mobilità ridotta aumenta il rischio di embolia, infezioni delle vie urinarie, retrazioni, atelettasia, polmonite e ulcere da pressione. Si può sviluppare una spasticità disabilitante. L'instabilità cardiovascolare è comune subito dopo la lesione del midollo cervicale ed è correlata allo shock neurogeno e alla disreflessia autonomica che si verificano in risposta a eventi scatenanti come dolore o pressione sul corpo. Il dolore neurogeno cronico si può manifestare come urente o pungente.
Diagnosi del trauma spinale
Ricerca di lesioni in pazienti ad alto rischio, anche senza sintomi
TC
Le lesioni del midollo spinale che risultano da trauma non sono sempre evidenti. Devono essere considerate le lesioni alla colonna vertebrale e al midollo spinale in pazienti con
Lesioni che coinvolgono la testa
Fratture pelviche
Lesioni che penetrano nella zona della colonna vertebrale
Ferite riportate in incidenti automobilistici
Lesioni contusive gravi
Lesioni riportate da caduta dall'alto o tuffo in acqua
Nei pazienti anziani, deve essere considerata la lesione della colonna vertebrale dopo cadute minori.
È necessario anche prendere in considerazione la lesione alla colonna vertebrale e al midollo spinale in pazienti con sensorio alterato, dolorabilità spinale localizzata, lesioni dolorose da distrazione o con deficit neurologici compatibili.
La diagnosi delle lesioni della colonna vertebrale e del midollo spinale comprende la valutazione della funzione del nervo, inclusi riflesso, motore e sensazione, e l'imaging.
Le manifestazioni della lesione possono essere valutate usando l'Impairment Scale ASIA (American Spinal Injury Association) o strumenti simili (vedi tabella Scala di danno da lesione spinale).
Studi del nervo
La funzione motoria va verificata in tutte le estremità. La valutazione della sensibilità deve includere quella tattile superficiale (funzione della colonna posteriore), quella puntoria (fascio spinotalamico anteriore) e quella propriocettiva (funzione della colonna posteriore). L'identificazione del livello sensitivo è meglio effettuata testando dalle estremità distali verso le prossimali e testandole radici toraciche dorsali per evitare di essere ingannati dalla distribuzione a mantellina cervicale (che implica cambiamenti sensitivi nella parte superiore della schiena, alla base del collo e nella parte superiore delle braccia) caratteristica della sindrome midollare centrale. Priapismo indica un danno del midollo spinale. Il tono rettale può essere diminuito e i riflessi tendinei profondi possono essere aumentati o assenti.
Diagnostica per immagini
Vanno eseguite le RX standard (dirette) in tutte le possibili aree coinvolte dal trauma. La TC va eseguita sulle aree che appaiono alterate alla RX e sulle aree a rischio di lesioni sulla base del quadro clinico. Tuttavia, la TC viene usata sempre di più come studio di imaging primario nei traumi spinali perché ha una migliore accuratezza diagnostica e, in molti centri traumatologici, può essere eseguita rapidamente.
La RM aiuta a identificare il tipo e la localizzazione della lesione spinale; è lo studio più accurato per l'imaging del midollo spinale e degli altri tessuti molli, ma non sempre può essere disponibile immediatamente.
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Se viene identificata una frattura del rachide cervicale, una sublussazione o una lesione dei legamenti, di solito è necessario uno studio vascolare (tipicamente, angio-TC) per escludere lesioni concomitanti della carotide o dell'arteria vertebrale (1).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Burlew CC, Biffl WL, Moore EE, et al: Blunt cerebrovascular injuries: Redefining screen criteria in the era of non-invasive diagnosis. J Trauma Acute Care Surg 72(2):p 539, 2012. | doi: 10.1097/TA.0b013e31824b6133
Trattamento del trauma spinale
Immobilizzazione
Mantenimento dell'ossigenazione e della perfusione del midollo spinale
Terapia di supporto
Stabilizzazione chirurgica quando appropriata
Cura sintomatica a lungo termine e riabilitazione
Cure immediate
Linee guida per la gestione delle lesioni acute della colonna cervicale e del midollo spinale sono disponibili presso l'American Association of Neurological Surgeons e il Congress of Neurological Surgeons (1).
Un obiettivo importante è prevenire le lesioni secondarie alla colonna vertebrale o al midollo spinale.
Nelle lesioni instabili, la flessione o l'estensione della colonna può comprimere o sezionare il midollo. Pertanto, quando si mobilizzano le vittime di incidenti, manovre improprie possono causare paraplegia, tetraplegia o addirittura il decesso a causa di lesione spinale.
Nei pazienti che possono avere una lesione del midollo la colonna vertebrale deve essere immediatamente immobilizzata; il collo deve essere tenuto dritto manualmente (in linea di stabilizzazione) durante l'intubazione endotracheale. Appena possibile, la colonna vertebrale deve essere completamente immobilizzata su una barella piatta, con schienale imbottito o su una superficie simile stabilizzando la posizione senza eccessiva pressione. Un collare rigido deve essere posizionato per immobilizzare la colonna cervicale. I pazienti con traumi della colonna toracica o lombare devono essere trasportati supini o proni. Quelli con lesioni del midollo cervicale, che può indurre difficoltà respiratorie, devono essere trasportati supini, facendo attenzione a mantenere la pervietà delle vie aeree ed evitando la costrizione del torace. È consigliabile il trasferimento a un centro traumatologico.
Il trattamento medico deve essere diretto a evitare l'ipotensione e l'ipossia, che possono danneggiare ulteriormente il midollo lesionato. Molti esperti sostengono di mantenere una pressione arteriosa lievemente elevata con pressione arteriosa media ≥ 85-90 mmHg per 5-7 giorni per migliorare la perfusione del midollo spinale e per ridurre gli episodi ipotensivi che possono influire negativamente sul recupero (1, 2, 3). Gli obiettivi della pressione arteriosa media possono essere raggiunti utilizzando l'espansione della volemia con cristalloidi e/o colloidi, vasopressori o una combinazione di questi. Le lesioni sopra il livello T6-T7, poiché compromettono l'output simpatico verso i nervi cardiopolmonari toracici, sono trattate con vasopressori che hanno effetti cronotropi e inotropi, come noradrenalina e dopamina. Le lesioni inferiori a T7 possono rispondere sufficientemente ai vasocostrittori puri come la fenilefrina. La saturazione di ossigeno deve essere mantenuta ≥ 90% per prevenire l'ischemia midollare. Nelle lesioni cervicali al di sopra di C5, che compromettono le informazioni provenienti dal nervo frenico, sono generalmente necessari l'intubazione e il supporto respiratorio.
Grandi dosi di corticosteroidi, iniziate entro le 8 h dalla lesione del midollo spinale, sono state utilizzate a lungo per provare a migliorare l'esito delle lesioni contundenti, ma numerosi test clinici randomici negli adulti non solo non sono stati in grado di dimostrare alcun beneficio clinico aggiunto, ma hanno anche documentato un incremento del rischio di infezione della ferita, embolia polmonare, sepsi e decesso (1). Così l'uso di corticosteroidi è in declino, e non è raccomandato di routine dall'American Association of Neurological Surgeons/Congress, anche se il problema rimane in qualche modo controverso. In alternativa, le linee guida di AO Spine suggeriscono un'infusione di 24 h di metilprednisolone ad alte dosi (30 mg/kg di bolo + 5,4 mg/kg/h per 23 h) per i pazienti che si presentano entro 8 h dalla loro lesione. Questa raccomandazione si basa su una revisione sistematica di tutti e 3 gli studi clinici randomizzati che hanno trovato un moderato beneficio per i pazienti che arrivano in ospedale subito dopo il trauma senza alcun aumento delle complicanze (4).
Le lesioni vanno trattate con riposo, analgesici e miorilassanti, con o senza intervento chirurgico, fino alla regressione dell'edema e del dolore locale. L'ulteriore trattamento generale dei pazienti traumatizzati è fornito se necessario.
Le lesioni instabili vanno immobilizzate fino a quando le lesioni delle ossa e dei tessuti molli sono guarite in un allineamento adeguato; talvolta è necessaria la terapia chirurgica con fusione e fissazione interna. I pazienti con lesioni midollari incomplete possono avere un notevole miglioramento neurologico dopo la decompressione. Al contrario, nella lesione completa il ripristino di una funzione neurologica utile al di sotto del livello del danno è improbabile. Nella lesione completa l'intervento chirurgico mira a stabilizzare la colonna per consentire una precoce mobilizzazione.
Può essere necessario alleviare la compressione causata da frammenti ossei, ematoma epidurale o disallineamento acuto. Molti chirurghi raccomandano la riduzione manuale al letto del paziente anche prima della RM (o dell'intervento chirurgico) per la lesione traslazionale-rotazionale o da distrazione della colonna cervicale che causa una compressione attiva del midollo. Tuttavia, in generale, i pazienti con chiari deficit neurologici da trauma spinale devono essere sottoposti a una valutazione RM per definire la lesione dei tessuti molli ed escludere qualsiasi patologia compressiva attiva prima di un qualsiasi intervento chirurgico. La chirurgia precoce consente una mobilizzazione e una riabilitazione precoci. Studi di prospettiva e retrospettiva recenti suggeriscono che il momento ottimale di un intervento chirurgico di decompressione per le lesioni del midollo incompleti è entro 24 h dal trauma. Per le lesioni complete, la chirurgia si effettua a volte nei primi giorni, ma non è chiaro se la tempistica influisca sui risultati. Ad oggi, l'unico studio randomizzato e controllato per indagare i tempi dell'intervento chirurgico per le lesioni del midollo spinale ha analizzato insieme le lesioni del midollo incomplete e complete. Tale studio ha ottenuto un migliore risultato neurologico a 6 mesi se l'intervento chirurgico di decompressione è stato effettuato entro 24 h dalla lesione piuttosto che più tardi (5).
Altri trattamenti invasivi ancora in fase di studio comprendono il posizionamento di drenaggio lombare per la deviazione del liquido cerebrospinale per le lesioni del midollo spinale e la duroplastica chirurgica durante la chirurgia di decompressione. Entrambe le tecniche mirano a diminuire l'aumento della pressione intratecale del liquido cerebrospinale (e il conseguente danno secondario) causato dalla contusione e dall'edema del midollo spinale.
Le cure infermieristiche devono assicurare la prevenzione delle infezioni urinarie e polmonari e delle ulcere da pressione, p. es., tramite la mobilizzazione del paziente paralizzato ogni 2 h (su un letto adatto per posizionare i pazienti sulla pancia quando è necessario). È necessaria la profilassi della trombosi venosa profonda. Un filtro asportabile della vena cava inferiore potrebbe essere considerato nei pazienti immobili che hanno controindicazioni per la terapia anticoagulante.
Assistenza a lungo termine dopo la lesione del midollo spinale
I farmaci possono controllare con efficacia la spasticità in alcuni pazienti. Il baclofene 5 mg per via orale 3 volte/die (massimo 80 mg ogni 24 h) e la tizanidina 4 mg per via orale 3 volte/die (dose massima, 36 mg in 24 h) sono in genere impiegati per la spasticità associata a lesione del midollo spinale. La terapia con baclofene per via intratecale, 50-100 mcg 1 volta/die, può essere presa in considerazione nei pazienti in cui i farmaci orali sono inefficaci.
La riabilitazione è necessaria per aiutare i soggetti a recuperare il più possibile. La riabilitazione, realizzata al meglio attraverso un approccio d'équipe, combina le terapie fisiche, le attività che sviluppano abilità e la consulenza su come soddisfare i bisogni sociali e affettivi. L'équipe di riabilitazione è meglio diretta da un medico specialista ed esperto nel campo della riabilitazione; essa solitamente comprende infermieri, assistenti sociali, nutrizionisti, psicologi, fisioterapisti e terapisti occupazionali, terapisti ricreazionali e assistenti sociali.
La fisioterapia si focalizza sugli esercizi per il rafforzamento muscolare, esercizi di estensione passivi per prevenire le retrazioni e l'uso appropriato di ausili come busti, deambulatore o sedia a rotelle, che possono essere necessari per migliorare la mobilità. Vengono insegnate strategie per controllare la spasticità, la disreflessia automatica e il dolore neurogeno.
La terapia occupazionale mira a sviluppare nuovamente le capacità motorie fini. I programmi per la gestione della vescica e dell'intestino insegnano le tecniche per la toilette, che possono richiedere il cateterismo intermittente. È spesso necessario un regime intestinale che comprenda la stimolazione programmata con lassativi.
La riabilitazione logopedistica comprende sia la valutazione delle capacità motorie fini e grossolane, che delle capacità cognitive, per definire la possibilità di un impiego soddisfacente. Lo specialista logopedista aiuta quindi a identificare i possibili ambiti lavorativi e determina il bisogno di ausili e le modifiche del posto di lavoro. I terapisti ricreazionali utilizzano un approccio simile per identificare e facilitare la partecipazione a hobby, attività sportive e altre attività.
Il supporto psicologico mira a combattere la depersonalizzazione e la quasi inevitabile depressione che insorgono dopo la perdita del controllo del proprio corpo. Il supporto psicologico è fondamentale per il successo di tutte le altre componenti della riabilitazione e deve essere accompagnato da sforzi per educare il paziente e incoraggiare il coinvolgimento attivo della famiglia e degli amici.
Trattamenti sperimentali
Trattamenti per promuovere la rigenerazione dei fascicoli nervosi e minimizzare le formazioni di tessuto cicatriziale nel midollo compromesso sono in fase di studio. Tali trattamenti comprendono l'impianto di un'impalcatura di polimeri a livello della lesione del midollo e le iniezioni di macrofagi autologhi e incubati; oligodentrociti da cellule staminali embrionali umane; cellule staminali neurali; e fattori trofici. La ricerca sulle cellule staminali è in corso; molti studi sugli animali hanno mostrato risultati promettenti e ci sono stati diversi trial clinici sull'uomo di fase I e II.
L'impianto di uno stimolatore epidurale è un'altra modalità di trattamento sotto inchiesta per migliorare il movimento volontario dopo la lesione del midollo spinale. Durante la stimolazione epidurale, vengono trasmessi impulsi elettrici alla superficie del midollo spinale sotto la lesione.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 Updates. Neurosurgery 60(CN_suppl_1):82–91. doi: 10.1227/01.neu.0000430319.32247.7f
2. Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al: Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data. J Neurotrauma 32(24):1958–1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778
3. Vale FL, Burns J, Jackson AB, et al: Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: Results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg 87(2):239–246, 1997. doi: 10.3171/jns.1997.87.2.0239
4. Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al: A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J7(3 Suppl):203S-211S, 2017. doi: 10.1177/2192568217703085
5. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al: Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One 7(2):e32037, 2012. doi:10.1371/journal.pone.0032037
Prognosi del trauma spinale
La resezione del midollo spinale provoca una lesione irreparabile e la perdita permanente della funzione neurologica al di sotto del sito della lesione. L'avulsione della radice nervosa causa anche una perdita permanente della funzione; lesioni traumatiche meno gravi da compressione o allungamento del tessuto nervoso possono risultare nel recupero della funzione, a seconda del grado di lesione degli assoni, dell'endoneurio e dell'epineurio. (Vedi la classificazione di Seddon [1] e la classificazione di Sunderland [2].) La ripresa della motilità e della sensibilità durante la prima settimana dal trauma è indice di un recupero favorevole. Le disfunzioni che persistono dopo 6 mesi sono probabilmente permanenti; tuttavia il grado ASIA (American Spinal Injury Association) può migliorare di un grado in su per un anno dopo la lesione. Alcune ricerche dimostrano il ritorno di qualche funzione in lesioni del midollo spinale precedenti complete con stimolazione del midollo spinale.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Seddon HJ: Three types of nerve injury. Brain 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237
2. Sunderland S: A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain 74(4):491–516, 1951. https://doi.org/10.1093/brain/74.4.491
Punti chiave
In aggiunta ai pazienti con ovvi traumi spinali, lesioni del midollo spinale sospette in pazienti a più alto rischio di lesione spinale, fra cui i pazienti anziani che potrebbero aver avuto una caduta e pazienti con un sensorio alterato, deficit neurologici che suggeriscono lesioni del midollo, o dolorabilità vertebrale localizzata.
Per garantire il riconoscimento delle lesioni incomplete del midollo spinale, esaminare la funzione motoria e la funzione sensoriale (compreso il tocco leggero, la puntura di spillo, e la sensazione di posizione) e verificare la presenza di debolezza sproporzionata negli arti superiori.
Immobilizzare immediatamente la colonna vertebrale nei pazienti a rischio.
Provvedere all'effettuazione immediate di una TC o, se disponibile, di una RM.
Provvedere all'effettuazione di un intervento chirurgico entro 24 h dalla lesione se i pazienti hanno lesioni del midollo incomplete.
Trattare il danno irreversibile del midollo spinale con la riabilitazione multimodale e con farmaci che controllano la spasticità.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
ASIA and ISCoS International Standards Committee: The 2019 revision of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)-What's new? Spinal Cord 57(10):815-817, 2019. doi: 10.1038/s41393-019-0350-9
