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Morsi di ragni

Di

Robert A. Barish

, MD, MBA, University of Illinois at Chicago;


Thomas Arnold

, MD, Department of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center Shreveport

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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Risorse sull’argomento

Quasi tutte le 40 000 specie di ragni conosciuti sono velenose. Tuttavia, i denti della maggior parte delle specie sono troppo corti o fragili per penetrare nella cute. Reazioni sistemiche gravi si verificano più frequentemente con morsi di

  • Ragno bruno: violino, marrone recluso (Loxosceles sp)

  • Ragni vedova: vedova nera (Latrodectus sp), vedova marrone (L. geometricus)

I ragni marroni sono presenti nel medio-occidente e nel centro-sud degli Stati Uniti, ma non negli stati costieri e quelli al confine canadese, a meno che non vengano importati attraverso i vestiti o i bagagli. I ragni vedova nera sono presenti in tutti gli Stati Uniti. La distribuzione della vedova marrone recentemente si è diffusa dalla Florida a tutti gli stati del Golfo del Messico. Molte altre specie di ragni velenosi (p. es., Pamphobeteus, Cupiennius, Phoneutria) non sono native degli Stati Uniti, ma possono essere importate con i prodotti o con altri materiali o attraverso il commercio dei ragni, come nuovi animali domestici. I morsi di ragno causano < 3 morti/anno negli Stati Uniti, generalmente nei bambini.

Soltanto pochi veleni di ragno sono stati studiati in dettaglio. Di grande importanza sono quelli che hanno

  • Componenti di veleno necrotizzante (in alcuni ragni marroni di casa)

  • Componenti di veleno neurotossico (nei ragni vedova)

La sfingomielinasi D è la componente proteina che sembra responsabile per la maggior parte della distruzione del tessuto ed emolisi provocata dagli avvelenamenti da ragno bruno. La componente più tossica del veleno della vedova sembra essere un peptide, l'alfa-latrotoxina, che interferisce con la trasmissione neuromuscolare.

Sintomatologia

I morsi di ragni marroni sono i più frequenti negli Stati Uniti. Alcuni morsi sono inizialmente indolori, ma il dolore, che può essere grave e interessare l'intero arto, si sviluppa in tutti i casi entro 30-60 min. La zona del morso diventa eritematosa ed ecchimotica e può essere pruriginosa. Può essere presente anche prurito generalizzato. Nella sede del morso si forma una bolla centrale, spesso circondata da un'area ecchimotica irregolare (lesione a occhio di bue). La lesione può mimare il pioderma gangrenoso. La bolla centrale diventa più grande, si riempie di sangue, si rompe, e lascia un'ulcera. Si forma un'escara nera sopra l'ulcera e, infine, croste.

La maggior parte dei morsi lascia minime cicatrici residue, ma alcuni possono lasciare un importante difetto tissutale, che può coinvolgere il muscolo. Il loxoscelismo, una sindrome sistemica indotta dal veleno, può non essere evidente fino a 24-72 h dopo il morso e non è frequente ma è più diffuso nei bambini e negli adolescenti. Gli effetti sistemici (p. es., febbre, brivido, nausea, vomito, artralgie, mialgie, eruzioni generalizzate, epilessia, ipotensione, coagulazione intravascolare disseminata, trombocitopenia, emolisi, insufficienza renale) sono responsabili di tutti i casi mortali.

I morsi della vedova nera di solito provocano una sensazione immediata, acuta, e pungente. Il dolore può essere descritto come sordo e paralizzante e può essere sproporzionato rispetto ai segni clinici. Entro 1 h dopo l'avvelenamento, vi può essere la progressione verso il persistente dolore locale, la diaforesi, l'eritema e la piloerezione nella sede del morso. A volte si sviluppano sintomi remoti e/o sistemici.

Gli avvelenamenti del veleno della vedova sono classificati come lievi, moderati o gravi.

  • Lieve: dolore limitato al sito del morso, segni vitali normali

  • Moderato: diaforesi e piloerezione nella zona del morso, crampi dolorosi in grandi gruppi muscolari del tronco, segni vitali normali

  • Grave (chiamato anche latrodectismo): diaforesi in un sito remoto; crampi e intenso dolore generalizzato in grandi gruppi muscolari del tronco; ipertensione e tachicardia; spesso mal di testa, nausea e vomito

Il latrodectismo, una sindrome sistemica causata da componenti neurotossici del veleno di morsi di ragno vedova, si manifesta con agitazione, ansia, sudorazione, mal di testa, vertigini, nausea, vomito, ipertensione, salivazione, debolezza, rash eritematoso diffuso, prurito, ptosi, edema palpebrale e delle estremità, difficoltà respiratoria, aumento della temperatura della pelle sopra l'area interessata, e crampi dolorosi e rigidità muscolare all'addome, alle spalle, al petto e alla schiena. Il dolore addominale può essere grave e simulare un addome acuto chirurgico, la rabbia o il tetano. I sintomi tendono a risolversi in 1-3 giorni, ma spasmi, parestesie, agitazione e debolezza residui possono durare per settimane o mesi.

I morsi di tarantola sono estremamente rari e non velenosi, nel caso delle tarantole del Nord o del Sud America ("Nuovo Mondo"). Tuttavia, l'agitazione del ragno può far sì che esso infilzi i suoi peli simili ad aghi. Essi agiscono come corpi estranei nella pelle o negli occhi e possono innescare degranulazione dei mastociti e crisi anafilattoidi (p. es., l'orticaria, l'angioedema, il broncospasmo, l'ipotensione) in soggetti sensibilizzati, di solito proprietari di animali che maneggiano quotidianamente i ragni. Una specie di tarantola autoctona dei continenti non americani (tarantole del "Vecchio Mondo") viene talvolta tenuta come animale domestico. Sono più aggressive rispetto alle tarantole del Nuovo Mondo, non hanno peli aghiformi e possono essere velenose.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Attenta considerazione di diagnosi alternative

I morsi di ragno sono spesso ingiustificatamente sospettati dai pazienti. La diagnosi è tipicamente sospettata sulla base dell'anamnesi e dei segni fisici, ma la conferma è rara dal momento che richiede un testimone della puntura, l'identificazione del ragno (il ragno raramente è recuperato intatto) e l'esclusione di altre cause.

Nelle zone non endemiche, un morso di ragno marrone non deve essere diagnosticato senza identificare il ragno. Molti pazienti erroneamente attribuiscono le frequenti infezioni della pelle da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina ai morsi del ragno marrone recluso. Tali infezioni devono essere escluse, così come le altre condizioni che mimano morsi di ragno (vedi tabella Disturbi che imitano i morsi di ragno). I casi gravi di latrodectismo devono essere distinti dall'addome acuto, dalla rabbia o dal tetano.

I ragni sono identificati in base alla sede e ai segni. Le vedove nere vivono all'esterno in spazi protetti (p. es., sassi impilati, cataste di legna, balle di fieno, rimesse) e hanno una macchia rossa o arancione a forma di clessidra sulla parte ventrale dell'addome. I ragni marroni vivono in casa o in spazi protetti (p. es., nei fienili, nelle soffitte e nelle cataste di legna; dietro i mobili; sotto i basamenti) e hanno una macchia a forma di violino sul cefalotorace dorsale, che si estende dagli occhi fino all'addome. Tale marcatura può essere difficile da riconoscere anche nel ragno intatto.

Tabella
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Disturbi che imitano i morsi di ragno

Categoria

Esempi

Punture di insetti

Morsi di formica

Morsi di cimici

Morsi di pulci

Morsi di mosche

Morsi di cimici Reduvidi (p. es., assassine, ruotanti, bacianti)

Altri morsi da aracnidi

Morsi di acaro

Morsi di zecca

Malattie cutanee

Eritema cronico migrante

Eritema nodoso

Vasculite leucocitoclastica

Pioderma gangrenoso

Sporotricosi

Necrolisi epidermica tossica

Infezioni

Herpes simplex cronico

Antrace cutaneo

Infezione gonococcica disseminata

Staphylococcus aureus meticillino-resistente

Embolia settica causata da endocardite acuta o l'uso di droghe per EV

Traumi

Atti di autolesionismo

Iniezione sottocute di droghe

Trattamento

  • Routine per la cura della ferita

  • Escissione ritardata per morsi necrotici da ragno marrone

  • Oppiacei parenterali, benzodiazepine e antiveleno per morsi di ragno vedova gravi e talvolta moderati

Il comune trattamento per tutti i morsi di ragno comprende la pulizia della ferita, il ghiaccio per ridurre il dolore, l'elevazione dell'arto, la profilassi antitetanica (vedi tabella Profilassi del tetano nella gestione delle ferite di routine), e l'osservazione. La maggior parte delle reazioni locali risponde solo a queste misure.

Per i morsi da ragno marrone, è in genere più prudente limitare l'intervento alla cura standard della ferita e alle misure che riducono al minimo il rischio di infezione:

  • Le lesioni ulcerate devono essere pulite quotidianamente e sbrigliate secondo le necessità; può essere usata una pomata antibiotica locale (p. es., polimixina/bacitracina/neomicina).

  • Le lesioni orticarioidi possono essere trattate con antistaminici, corticosteroidi topici o entrambi.

  • Le lesioni necrotiche causate dai morsi dei ragni marroni reclusi vanno pulite e fasciate. La resezione chirurgica, se necessaria, deve essere rimandata fino a che l'area di necrosi non sia completamente delimitata, processo che può impiegare settimane.

Nessun intervento è stato dimostrato di ridurre la morbilità o di migliorare i risultati dopo un morso di ragno marrone. Le opzioni di trattamento comunemente propagandate o scarsamente studiate sono controverse o potenzialmente dannose. Il dapsone (p. es., 100 mg per via orale 1 volta/die fino alla risoluzione dell'infiammazione), è spesso utilizzato per ulcere > 2 cm, ma i benefici non sono dimostrati e si sviluppa quasi sempre l'emolisi correlata alla dose: sono state documentate agranulocitosi, aplasia midollare e metaemoglobinemia. La tetraciclina è stata suggerita per evitare la dermonecrosi causata dall'avvelenamento del ragno bruno ma l'efficacia non è provata. Corticosteroidi, colchicina, nitroglicerina, terapia con shock elettrico ed escissione chirurgica non hanno alcun valore.

Per i morsi del ragno vedova, un'attenzione medica è necessaria se i sintomi sono moderati o gravi; il trattamento iniziale consiste in oppiacei e benzodiazepine parenterali. Mialgie e spasmi muscolari che derivano da morsi della vedova nera rispondono poco ai miorilassanti e ai sali di calcio.

L'avvelenamento sintomatico viene inizialmente trattato con terapie di supporto. Un antidoto di origine equina è disponibile e un nuovo antidoto F(ab)2 è attualmente in fase di studio. Molti esperti raccomandano la consultazione con un tossicologo prima di somministrare un antiveleno. Poiché la morte da avvelenamento del ragno vedova è rara e l'antiveleno è scarsamente disponibile, il trattamento antiveleno è stato storicamente riservato ai pazienti di età estreme e quelli con comorbilità. Ma poiché i sintomi possono persistere per settimane o mesi, gli antiveleni sono utilizzati più ampiamente, p. es., se l'avvelenamento è grave o a volte moderato. L'antidoto è più efficace quando usato presto, ma può essere efficace fino a 36 h dopo il morso. La risposta clinica solitamente è drastica. La dose per bambini e adulti è di 1 fiala (6000 unità) EV in 50 mL di soluzione fisiologica da infondere di solito in 15 min. Sebbene il produttore consigli un test cutaneo prima di somministrare l'antiveleno, il test non sempre prevede degli effetti collaterali come l'anafilassi acuta e non è più una pratica raccomandata.

Tutti i morsi della tarantola vengono trattati con terapia di supporto.

Punti chiave

  • Ragni bruni (p. es., violino, recluso-marrone, Loxosceles sp) sono presenti nel Midwest e centro-sud degli Stati Uniti, non negli stati di confine costieri e canadesi.

  • I ragni vedova (p. es., vedova nera, Latrodectus sp) sono presenti in tutti gli Stati Uniti.

  • I morsi del ragno marrone tendono a provocare dolore (talvolta in ritardo di 30-60 minuti), eritema, ecchimosi e formazione di una vescichetta, talvolta con ulcerazione circostante.

  • I morsi di ragno vedova provocano dolore immediato e manifestazioni talvolta regionali o generalizzate, come crampi muscolari, sudorazione, ipertensione, tachicardia e debolezza.

  • Diagnosticare clinicamente i morsi di ragno (spesso erroneamente sospettati dai pazienti).

  • Per i morsi di ragno marrone, curare la ferita, misure sintomatiche locali, e, a volte escissione ritardata.

  • Per i morsi di ragno vedova, curare le ferite, misure sintomatiche locali e talvolta oppiacei, benzodiazepine e antiveleno parenterali.

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