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Come ridurre le lussazioni anteriori della spalla usando la rotazione esterna (tecnica di Hennepin)

Di

Matthew J. Streitz

, MD, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium

Revisionato/Rivisto set 2022
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

La tecnica di Hennepin utilizza la rotazione esterna, se necessario anche trazione ed abduzione (variante del metodo Milch). Questa tecnica richiede un solo operatore e può essere eseguita delicatamente, a volte senza analgesia.

Indicazioni per la tecnica di Hennepin

  • Lussazione anteriore della spalla

La riduzione deve essere tentata subito (p. es., entro 30 minuti) dopo che è stata effettuata la diagnosi.

La riduzione deve essere tentata immediatamente se è presente un deficit neurovascolare associato o un bendaggio cutaneo (a causa di una frattura ossea dislocata o, meno comunemente, di una lussazione della frattura, con potenziale penetrazione o rottura cutanea). Se un chirurgo ortopedico non è disponibile, si può tentare una riduzione chiusa, utilizzando una forza minima adatta; se la riduzione non ha successo, può essere necessario eseguirla in sala operatoria in anestesia generale.

Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento provvisorio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.

Controindicazioni alla tecnica di Hennepin

Controindicazioni alla riduzione chiusa semplice:

Queste gravi fratture associate richiedono la valutazione e la gestione ortopediche, a causa del rischio della procedura stessa di aumentare lo spostamento e la gravità della lesione.

Altri motivi per consultare un chirurgo ortopedico prima della riduzione comprendono

  • L'articolazione è esposta (ossia, è una lussazione aperta).

  • Il paziente è un bambino, in cui è spesso presente un distacco epifisario (cartilagine di accrescimento); tuttavia, se è presente un deficit neurovascolare, la riduzione deve essere effettuata immediatamente se il chirurgo ortopedico non è disponibile.

  • La lussazione è più vecchia di 7-10 giorni, quindi vi è un aumentato rischio di danneggiare l'arteria ascellare durante la riduzione, soprattutto nei pazienti anziani.

Controindicazioni alla tecnica di Hennepin:

Complicanze con la tecnica di Hennepin

Le complicanze con la tecnica di Hennepin sono rare.

Attrezzature per la tecnica di Hennepin

  • Anestetico intra-articolare*: 20 mL di lidocaina all'1%, siringa da 20 mL, ago da 2 pollici 20 gauge, soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodiopovidone) e tamponi di garza

  • Immobilizzatore di spalla o bendaggio elastico al collo

* Ai pazienti viene offerta l'analgesia; tuttavia, se il paziente lo desidera, si può effettuare un tentativo di riduzione senza analgesia.

Considerazioni aggiuntive per la tecnica di Hennepin

  • I tentativi di riduzione sono più efficaci se i pazienti sono calmi e possono rilassare i muscoli per non opporre resistenza alla procedura. L'analgesia e la sedazione aiutano i pazienti a rilassarsi, così come le distrazioni esterne come una conversazione piacevole.

  • La sedazione e l'analgesia procedurali sono spesso necessarie se il forte dolore, l'ansia e lo spasmo muscolare impediscono la procedura.

  • L'anestesia regionale può essere utilizzata (p. es., blocco del nervo interscalenico ecoguidato) ma ha lo svantaggio di limitare l'esame neurologico post-riduzione.

Aspetti di anatomia rilevanti per la tecnica di Hennepin

  • Nella maggior parte delle lussazioni anteriori, la testa omerale è intrappolata all'esterno e contro il labbro anteriore della fossa glenoidea. Le tecniche di riduzione devono disimpegnare (allontanare) la testa omerale dal labbro e quindi riportare la testa omerale nella fossa.

  • I deficit del nervo ascellare sono i deficit nervosi più frequenti delle lussazioni anteriori della spalla. Spesso si risolvono in pochi mesi e talvolta molto velocemente dopo la riduzione della spalla.

  • La lesione dell'arteria ascellare è rara nel caso delle lussazioni anteriori della spalla e suggerisce una possibile lesione concomitante del plesso brachiale (in quanto il plesso brachiale circonda l'arteria).

Posizionamento per la tecnica di Hennepin

  • Posizionare il paziente in posizione supina (solitamente) o seduto.

  • Posizionare il braccio interessato con l'omero in adduzione, il gomito flesso di 90° (per rilassare la testa lunga del bicipite e facilitare il movimento della testa omerale) e il polso in posizione neutra.

Descrizione passo dopo passo della tecnica di Hennepin

Esame neurovascolare

Eseguire un esame neurovascolare pre-procedura del braccio interessato, e ripetere l'esame dopo ogni tentativo di riduzione. Generalmente, il test della funzione motoria è più affidabile del test della sensibilità, in parte perché i territori dei nervi cutanei possono sovrapporsi. Valutare quanto segue:

  • Polsi distali, riempimento capillare, estremità fredde (arteria ascellare)

  • Leggera sensazione tattile della faccia laterale del braccio (nervo ascellare), eminenze tenar e ipotenar (nervi mediano e ulnare) e 1o spazio dorsale della mano (nervo radiale)

  • Abduzione della spalla contro resistenza, mentre si palpa il muscolo deltoide per verificare la contrazione (nervo ascellare): tuttavia, se questo test peggiora il dolore del paziente, ometterlo fino a quando la spalla non è stata ridotta.

  • Apposizione del pollice-indice (gesto dell'"OK") e flessione del dito contro resistenza (nervo mediano)

  • Abduzione del dito contro resistenza (nervo ulnare)

  • Estensione del polso e delle dita contro resistenza (nervo radiale)

Analgesia intra-articolare

Se un paziente collaborante sceglie di provare la riduzione senza analgesia, deve essere effettuato un solo tentativo. Per somministrare un'analgesia intra-articolare:

  • Il sito di inserimento dell'ago è situato circa 2 cm al di sotto del bordo laterale dell'acromion (nella depressione creata dall'assenza della testa omerale).

  • Tamponare l'area con una soluzione antisettica e lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.

  • Opzionale: posizionare un pomfo cutaneo di anestetico locale (≤ 1 mL) nella sede.

  • Inserire l'ago intra-articolare perpendicolarmente alla cute, applicare una contropressione sullo stantuffo della siringa, e far avanzare l'ago medialmente e di circa 2 cm verso il basso.

    Se del sangue viene aspirato dall'articolazione, tenere il raccordo dell'ago immobile, passare ad una siringa vuota, aspirare tutto il sangue e ricollegare la siringa anestetica.

  • Iniettare da 10 a 20 mL di soluzione anestetica (p. es., lidocaina all'1%).

  • Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.

Tecnica di Hennepin per ridurre le lussazioni anteriori della spalla

L'operatore adduce l'arto lussato con il gomito tenuto a 90°. Il braccio viene quindi extraruotato lentamente (p. es., in 5, 10 min) per dare il tempo alle contrazioni muscolari di cessare. La riduzione si verifica comunemente a 70-110° di extrarotazione.

Tecnica di Hennepin per ridurre le lussazioni anteriori della spalla

Ridurre la spalla - metodo di Hennepin

  • Usando una mano, tenere la parte superiore del braccio interessato addotta contro il lato del paziente.

  • Usando l'altra mano, afferrare delicatamente il polso del paziente, mantenendo il gomito flesso a 90° e l'avambraccio in posizione neutra (ossia, il pollice puntato in posizione cefalica).

  • Istruire il paziente a cercare di rilassare il braccio mentre lo guida durante la manovra.

  • Lentamente e delicatamente, ruotare il braccio esternamente, applicando una forza minima sulla superficie volare del polso. Lavorare come se si stesse guidando il braccio in una rotazione esterna passiva. Continuare fino a quando l'avambraccio è vicino al piano frontale (ossia, 90° di rotazione esterna).

    Se il paziente avverte dolore o spasmo muscolare, fare una piccola pausa e mantenere il braccio immobile, in modo che il paziente possa concentrarsi sul rilassamento e consentire agli spasmi muscolari di risolversi.

  • La riduzione si verifica comunemente a 70-110° di extrarotazione e può durare fino a 5 o 10 minuti. La riduzione è spesso sottile e può essere difficile da identificare (il "rumore" che si può percepire con metodi di riduzione più forti può essere assente).

    Se la riduzione non è raggiunta a questo punto, mantenere la posizione del braccio e applicare una trazione lenta e delicata al gomito (non applicare la trazione se si sospetta una lesione neurovascolare).

    Se la riduzione non è ancora raggiunta, mantenere la rotazione esterna del braccio e la trazione delicata, e lentamente abdurre il braccio sopra la testa mentre si spinge la testa omerale verso l'alto nella glenoide usando il pollice nell'ascella. (Questa è una variante del metodo di Milch (1 Riferimento La tecnica di Hennepin utilizza la rotazione esterna, se necessario anche trazione ed abduzione (variante del metodo Milch). Questa tecnica richiede un solo operatore e può essere eseguita delicatamente... maggiori informazioni ), i cui passi sono una dolce abduzione completa, una leggera trazione assiale e una rotazione esterna, più se necessario, una pressione verso l'alto tramite il pollice o le dita direttamente sulla testa dell'omero.)

  • Riportare il braccio in posizione di pre-riduzione (addotto, non ruotato). Se la riduzione non è stata ancora ottenuta, a volte si ottiene quando il braccio è ruotato all'indietro verso l'interno.

Cure post-tecnica di Hennepin

  • Il successo della riduzione è confermato in via preliminare dal ripristino del normale contorno rotondo della spalla, dalla riduzione del dolore, e dalla ritrovata capacità del paziente di raggiungere il torace e di posizionare il palmo della mano sulla spalla opposta.

  • Immobilizzare la spalla con un bendaggio elastico al collo o con un immobilizzatore di spalla.

    Poiché l'articolazione può lussarsi spontaneamente dopo una riduzione efficace, non ritardare l'immobilizzazione dell'articolazione.

  • Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare richiede un'immediata valutazione ortopedica.

  • Eseguire una RX post-procedura per confermare la corretta riduzione e identificare eventuali fratture coesistenti.

  • Organizzare il follow-up ortopedico.

Avvertimenti ed errori comuni nella tecnica di Hennepin

  • Attendere un tempo sufficiente affinché lo spasmo muscolare si risolva prima di procedere con la procedura; una riduzione troppo rapida è una causa frequente di fallimento di questa tecnica.

  • Una lussazione evidente della spalla in un bambino è spesso una frattura che coinvolge la cartilagine di accrescimento, che tende a fratturarsi prima che l'articolazione venga danneggiata.

Suggerimenti e trucchi per la tecnica di Hennepin

Riferimento

  • 1. Johnson G, Hulse W, McGowan A: The Milch technique for reduction of anterior shoulder dislocations in an accident and emergency department. Arch Emerg Med 9(1):40-43, 1992.

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