L'escara è un tessuto cutaneo rigido, morto, causato da ustioni profonde a spessore parziale o a tutto spessore (precedentemente note come ustioni di 2o e 3o grado). L'escara circonferenziale su un arto restringe la circolazione distale, e l'escara sul torace restringe la respirazione. L'escarotomia è un'incisione chirurgica attraverso l'escara per rilasciare la costrizione, in modo da ripristinare la circolazione distale e consentire un'adeguata ventilazione.
L'escarotomia viene eseguita di solito entro le prime 2-6 h da una lesione da ustione. A differenza delle fasciotomie, dove le incisioni sono specificamente eseguite per decomprimere i compartimenti tissutali, le incisioni di escarotomia non violano lo strato fasciale profondo.
(Vedi anche Ustioni.)
Indicazioni dell'escarotomia di un'ustione
Escara comprimente o potenzialmente comprimente il tessuto dentro o circostante alla zona ustionata
Il tessuto compresso è identificato da uno dei seguenti:
Assenza di flusso arterioso distale determinato con un misuratore di portata ad ultrasuoni Doppler in assenza di ipotensione sistemica
Una saturazione di ossigeno al di sotto del 95% nell'estremità distale degli arti, come mostrato dalla pulsossimetria in assenza di ipossia sistemica
Misurazione della pressione compartimentale > 30 mmHg
Imminente o accertata compromissione respiratoria a causa di ustioni circonferenziali del tronco o del collo
I medici devono avere un alto indice di sospetto e una bassa soglia per eseguire un'escarotomia.
Controindicazioni all'escarotomia di un'ustione
Nessuna
Complicanze dell'escarotomia di un'ustione
Le complicanze della procedura comprendono
Sanguinamento
Infezione
Danno alle strutture neurovascolari sottostanti
Fasciotomia involontaria
Attrezzature per l'escarotomia di un'ustione
Teli sterili
Soluzione detergente, come lo iodopovidone o la clorexidina
Aghi da 25 e da 21 gauge
Siringhe da 10 mL
Anestetico locale, come la lidocaina all'1%
Bisturi #11 e/o dispositivo di elettrocauterizzazione
Garze sterili
Antimicrobici topici come la bacitracina o la mupirocina
Guanti sterili
Aspetti di anatomia rilevanti per l'escarotomia di un ustione
Le escare si verificano nelle ustioni a tutto spessore o, meno comunemente, nelle ustioni a spessore parziale che attraversano almeno il derma.
Un'escarotomia eseguita correttamente rilascia l'escara solo alla profondità del grasso sottocutaneo. Questo rilascio si traduce in un sanguinamento minimo, che può essere controllato con la pressione locale o l'elettrocauterizzazione.
Le principali strutture neurovascolari da evitare quando si incide nelle seguenti sedi comprendono
Gomito: nervo ulnare
Polso: nervo radiale
Testa del perone: nervo peroneo superficiale
Caviglia: arteria tibiale posteriore
Collo: vene giugulari
Pene: vena dorsale
Posizionamento per l'escarotomia di un'ustione
Comodità del paziente con eccellente esposizione delle aree ustionate
Descrizione passo dopo passo dell'escarotomia delle ustioni
Pulire il sito con una soluzione di iodopovidone o clorexidina.
Coprire con teli sterili.
Se le ustioni sono particolarmente dolorose, somministrare analgesici oppiacei sistemici, come fentanil da 1 a 2 mcg/kg EV o morfina da 0,1 a 0,2 mg/kg EV, titolando quindi secondo necessità.
I pazienti non sedati traggono beneficio dall'anestesia locale del tessuto vitale ai bordi prossimali e distali non bruciati.
Arti
Utilizzando la tecnica sterile, incidere i versanti laterale e mediale dell'estremità interessata con un bisturi o un dispositivo di elettrocauterizzazione da 1 cm prossimalmente alla zona ustionata a 1 cm distalmente alla zona interessata dell'ustione costrittiva.
Evitare le strutture vitali come le principali arterie e i nervi (p. es., nervo ulnare al gomito, nervo radiale al polso, nervo peroneo superficiale vicino alla testa del perone, arteria tibiale posteriore alla caviglia).
Portare l'incisione solo attraverso tutto lo spessore della pelle. Le incisioni devono attraversare le articolazioni. Questa incisione deve comportare l'immediata separazione dell'escara costrittiva per esporre il grasso sottocutaneo.
Nelle ustioni circonferenziali delle mani, estendere le incisioni ai versanti tenare e ipotenare della mano.
Nelle ustioni circonferenziali dei piedi, estendere l'incisione medialmente all'alluce e lateralmente al mignolo.
Rivalutare la perfusione: un'escarotomia eseguita correttamente determina un ammorbidimento quasi immediato del tessuto, una migliore perfusione distale del tessuto, sensibilità, intensità del segnale di flusso Doppler e valori di ossimetria. Se la perfusione non riesce a migliorare dopo la procedura, rivalutare la profondità e la posizione dell'escarotomia e reincidere tutte le incisioni non abbastanza profonde.
Torace
Utilizzando la tecnica sterile, incidere la parete toracica dalla clavicola al margine costale nella linea ascellare anteriore bilateralmente; evitare il tessuto mammario nelle femmine (vedi figura Sito di incisione dell'escarotomia). Considerare la possibilità di unire questo utilizzando incisioni trasversali per provocare un'incisione sottocostale a V invertita (denominata chevron).
Valutare la risposta: l'aumento della pressione delle vie aeree o l'incapacità di ventilare sono la prova della necessità di reincidere l'escara.
Sedi di incisione dell'escarotomia
Le linee tratteggiate sono le sedi di incisione preferite per l'escarotomia. Le linee in grassetto sono aree in cui le strutture vascolari e i nervi possono essere danneggiati dalle incisioni dell'escarotomia. |
Collo
L'escarotomia del collo deve essere eseguita lateralmente e posteriormente per evitare la carotide e i vasi giugulari.
Pene
L'escarotomia peniena viene eseguita a livello mediale per evitare la vena dorsale.
Cure post-escarotomia di un'ustione
Fasciare senza stringere le incisioni con una garza sterile impregnata di un antimicrobico topico appropriato come la bacitracina o la mupirocina.
Il trasferimento a un centro per le ustioni locale o regionale per delle cure coordinate e definitive, tra cui il controllo del dolore e il monitoraggio della perfusione tissutale.
Se un centro per le ustioni non è disponibile, ricoverare in un ospedale locale.
Avvertimenti ed errori comuni dell'escarotomia di un'ustione
A causa dell'edema e dello shock, la temperatura cutanea è un indicatore poco affidabile per l'ischemia degli arti. Utilizzare misure oggettive quando possibile.
Le incisioni dell'escarotomia sono a rischio di infezione. Trattare le incisioni come parte della ferita da ustione.
Non confondere l'escarotomia con la fasciotomia; le incisioni dell'escarotomia rimangono al di sopra della fascia.
Suggerimenti e trucchi per l'escarotomia di un'ustione
Le ustioni a tutto spessore sono insensibili al dolore e coinvolgono la coagulazione dei vasi superficiali, quindi l'anestesia non è necessaria. Tuttavia, i pazienti con ustioni a spessore parziale possono avere ancora una sensazione di dolore e richiedono un'eccellente analgesia con oppiacei EV.
Con una corretta escarotomia, l'incisione si gonfia e si apre immediatamente quando la pressione viene alleviata; la mancata dimostrazione di ciò indica che l'incisione è stata troppo superficiale (o che l'escara non era costrittiva).
