Un blocco del nervo ulnare anestetizza sia la superficie volare che quella dorsale della metà ipotenare della mano (dal mignolo alla metà ulnare del dito anulare).
Il blocco del nervo ulnare può essere eseguito utilizzando i punti di riferimento anatomici o la guida ecografica. La guida ecografica aumenta la probabilità di successo del blocco del nervo periferico e riduce il rischio di complicanze, ma richiede attrezzature e personale addestrato.
(Vedi anche Anestesia locale per il trattamento della lacerazione.)
Indicazioni
Lacerazione o altra lesione trattata chirurgicamente della superficie volare o dorsale della metà ulnare (mediale) della mano, compresi il mignolo e la metà ulnare dell'anulare*
Rimozione dell'anello dal mignolo o dall'anulare
Un blocco nervoso presenta vantaggi rispetto all'infiltrazione locale di anestetico perché può causare meno dolore (p. es., nella riparazione della pelle del palmo) e non deformare il tessuto
* Per anestetizzare l'intero palmo, eseguire anche un blocco del nervo mediano.
Controindicazioni
Controindicazioni assolute
Anamnesi di allergia all'agente o all'eccipiente dell'anestetico (scegliere un anestetico differente)
Assenza di punti di riferimento anatomici necessari per guidare l'inserimento dell'ago (p. es., a causa di un trauma)
Controindicazioni relative
Infezione nel percorso di inserimento dell'ago: utilizzare la sedazione procedurale o un altro tipo di anestesia.
Coagulopatia*: quando possibile, correggere prima dell'intervento o utilizzare un diverso mezzo di analgesia.
* La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento dell'estrazione del dente, ma questa deve essere bilanciata contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es, ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente.
Complicanze
Reazione avversa all'anestetico o all'eccipiente (p. es., reazione allergica all'anestetico [raro] o al metilparabene [un conservante])
Tossicità dovuta al sovradosaggio dell'anestetico (p. es., convulsioni, aritmie cardiache) o effetti simpaticomimetici dovuti all'adrenalina (se si usa una miscela anestetico-adrenalina)
Iniezione intravascolare di anestetico o adrenalina
Ematoma
Neurite
Diffusione dell'infezione, facendo passare l'ago attraverso un'area infetta
La maggior parte delle complicazioni deriva da uno scorretto posizionamento dell'ago.
Attrezzatura
Guanti non sterili
Precauzioni di barriera come indicato (p. es., maschera facciale, occhiali di sicurezza o visiera, berretto e camice)
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol)
Anestetico locale iniettabile* come lidocaina 2% con adrenalina† 1:100 000, o per anestesia di lunga durata, bupivacaina 0,5% con adrenalina† 1:200 000
Siringa (p. es., 10 mL) e ago (p. es., 25 o 27 gauge, 3,5 cm di lunghezza).
Per l'ecografia: ecografo con sonda ad assetto lineare (trasduttore) ad alta frequenza (p. es., 7,5 Mhz o superiore); copertura della sonda (p. es., medicazione sterile trasparente, copertura per sonda monouso); lubrificante sterile a base d'acqua, in pacchetto monouso (preferibile al flacone multiuso di gel per ultrasuoni)
* Gli anestetici locali sono trattati in Lacerazioni.
† Dose massima di anestetici locali: lidocaina senza adrenalina, 5 mg/kg; lidocaina con adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaina, 1,5 mg/kg. NOTA: una soluzione all'1% (di qualsiasi sostanza) corrisponde a 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrenalina provoca vasocostrizione, che prolunga l'effetto anestetico. I pazienti con malattia cardiaca devono ricevere solo limitate quantità di adrenalina (massimo 3,5 mL di soluzione contenente 1:100 000 adrenalina); in alternativa, utilizzare un anestetico locale senza adrenalina.
Considerazioni aggiuntive
Documentare eventuali deficit nervosi preesistenti prima di eseguire un blocco nervoso.
Interrompere la procedura di blocco nervoso se non si è sicuri di dove sia l'ago o se il paziente non è collaborante. Considerare la sedazione per i pazienti che non sono in grado di collaborare.
Aspetti di anatomia rilevanti
Il nervo ulnare giace lungo il versante ulnare del polso, medialmente (ulnare) all'arteria ulnare.
L'arteria e il nervo sono profondi confrontanti col tendine del flessore ulnare del carpo, che si inserisce sul pisiforme.
I rami dorsali cutanei del nervo avvolgono l'ulna per innervare il dorso del lato ulnare della mano.
Posizionamento
Posizionare il paziente con il braccio appoggiato e il palmo rivolto verso l'alto.
Descrizione passo dopo passo della procedura
Controllare la sensibilità e la funzione motoria del nervo ulnare.
Indossare guanti e usare appropriate precauzioni di barriera.
Localizzare il tendine del flessore ulnare del carpo palpando appena prossimalmente l'osso pisiforme mentre il paziente flette il polso contro resistenza.
Il sito di ingresso dell'ago: l'ago sarà inserito orizzontalmente nel lato ulnare del polso in corrispondenza della piega flessoria prossimale, sotto il tendine del flessore ulnare del carpo e distalmente allo stiloide ulnare.
Pulire il sito con una soluzione antisettica.
Posizionare un pomfo cutaneo di anestetico, se ne viene utilizzato, nel sito di ingresso dell'ago.
Inserire l'ago in posizione orizzontale, sotto il tendine del flessore ulnare del carpo, e farlo avanzare di circa 1-1,5 cm lateralmente (radialmente) verso il nervo ulnare. Se si verifica parestesia durante l'inserimento, estrarre l'ago da 1 a 2 mm.
Aspirare per escludere un'iniezione intravascolare e pertanto lentamente (ossia, in 30 a 60 secondi) iniettare 3-5 mL di anestetico.
Successivamente, anestetizzare i rami dorsali del nervo ulnare: estrarre l'ago, quindi reinserirlo dorsalmente e lentamente infiltrare altri 5-6 mL di anestetico per via sottocutanea dal margine laterale del tendine ulnare del muscolo flessore ulnare del carpo alla linea mediana dorsale.
Attendere circa 5-10 minuti prima che l'anestetico diventi efficace.
Blocco del nervo ulnare, ecoguidato
Impostare l'ecografo sulla modalità 2-D o B. Regolare le impostazioni dello schermo e la posizione della sonda, se necessario, per ottenere un orientamento da sinistra a destra accurato. Questo significa quasi sempre orientare il segno laterale sulla sonda verso il lato sinistro dell'operatore (corrispondente al punto/simbolo del marker sul lato sinistro sullo schermo ecografico).
Pulire i lati e la superficie volare del polso con una soluzione antisettica.
Coprire la punta della sonda con uno strato di gel, poi coprirla strettamente con una medicazione sterile trasparente (per eliminare le bolle d'aria al di sotto). Applicare il lubrificante sterile sulla punta coperta.
Posizionare la punta della sonda trasversalmente (vista in sezione trasversale dell'asse corto) sulla piega prossimale del polso.
Regolare il livello di guadagno sulla console in modo tale che i vasi sanguigni siano ipoecogeni (appaiano neri sullo schermo ecografico) e che i tessuti circostanti siano grigi. I nervi appaiono come una forma ecogena (bianca) triangolare a nido d'ape, spesso adiacente a un'arteria.
Regolare la profondità massima a circa il doppio della distanza dalla superficie all'arteria ulnare.
Far scorrere la sonda trasversalmente secondo necessità al centro dell'arteria sullo schermo ecografico. Identificare il nervo ulnare medialmente adiacente all'arteria.
Far scorrere lentamente la sonda lungo il polso per vedere più chiaramente il nervo e l'arteria, con un po' di spazio tra di loro. Spostare la sonda prossimalmente al terzo distale dell'avambraccio per assicurare il posizionamento del blocco prossimale ai rami nervosi cutanei superficiali. Non muovere la sonda da questo punto.
Inserire l'ago e inclinare/ruotare leggermente la sonda per visualizzare l'ago sullo schermo ecografico (un'immagine in piano e longitudinale).
Mantenendo l'intera immagine longitudinale dell'ago sullo schermo, far avanzare l'ago fino a quando la punta si trova vicino al nervo.
Iniettare una piccola dose di prova di anestetico (circa 0,25 mL) per vedere se si diffonde intorno al nervo. In caso contrario, spostare l'ago più vicino al nervo e iniettare un'altra dose di prova.
Quando la punta dell'ago è posizionata correttamente, iniettare 1-2 mL di soluzione anestetica per circondare ulteriormente il nervo. Se necessario, riposizionare la punta dell'ago e iniettare quantità più piccole; tuttavia, il segno della ciambella, il nervo completamente circondato dall'anestetico, non è necessario.
Dopo il trattamento
Garantire l'emostasi nella sede di iniezione.
Istruire il paziente circa il tempo previsto per la risoluzione dell'anestesia.
Avvertimenti ed errori comuni
Per ridurre al minimo il rischio di rottura dell'ago, non piegare un ago, non inserirlo fino in fondo (ossia, fino al mozzo) o tentare di cambiare direzione dell'ago mentre è inserito.
Per aiutare a prevenire una lesione nervosa o un'iniezione intraneurale, istruire i pazienti a riferire parestesie o dolore durante la procedura.
Per aiutare a prevenire le iniezioni intravascolari, aspirare prima di iniettare.
Mantenere sempre la visualizzazione ecografica della punta dell'ago durante l'inserimento.
Se si utilizza l'ecografia, mantenere sempre la visualizzazione ecografica della punta dell'ago durante l'inserimento.
Trucchi e suggerimenti
Ridurre al minimo il dolore di iniezione iniettando lentamente (p. es., da 30 a 60 secondi), riscaldando la soluzione di anestetico a temperatura corporea e tamponando l'anestetico.
Alcuni medici preferiscono utilizzare una siringa da insulina e un approccio volare per un blocco del nervo ulnare basato su punti di riferimento, inserendo l'ago appena laterale (radiale) al tendine del flessore ulnare del carpo tra le pieghe prossimale e distale del flessore del polso; tuttavia, questa tecnica può aumentare il rischio di iniezione arteriosa ulnare.
