Approccio al paziente traumatizzato

La pervietà delle vie aeree è minacciata da coaguli di sangue, da denti, o da corpi estranei in orofaringe; la lassità dei tessuti molli e la retrazione posteriore della lingua causata da stordimento (p. es., dovuto a un trauma cranico, a uno shock, a un'intossicazione); e edema o ematoma dovuti a un trauma diretto al collo. Tali ostruzioni sono facilmente visibili all'ispezione diretta del cavo orale o del collo; se il paziente che parla si può rapidamente verificare che probabilmente le vie aeree non sono in un pericolo immediato.

Il sangue e i materiali estranei vengono rimossi manualmente o mediante un'aspirazione. I pazienti storditi che hanno in dubbio la pervietà delle vie aeree, i meccanismi di protezione delle vie aeree, l'ossigenazione, o la ventilazione ed i pazienti con lesioni significative a livello dell'orofaringe, necessitano di un'intubazione endotracheale; di solito vengono somministrati farmaci per indurre stato di incoscienza e paralisi prima dell'intubazione. Molteplici strumenti sono utilizzati per la gestione delle vie aeree, inclusi i dispositivi extraglottici, i dilatatori bougie e la videolaringoscopia. Un dispositivo colorimetrico di diossido di carbonio o, preferibilmente, una capnografia per mezzo della forma d'onda possono aiutare a confermare il corretto posizionamento del tubo endotracheale.

Se i pazienti necessitano di una ventilazione artificiale e non è possibile eseguire l'intubazione endotracheale (p. es., a causa di un edema delle vie aeree da ustione termica) o è controindicata (p. es., a causa di gravi lesioni maxillo-facciali), diventa indicata la cricotirotomia chirurgica o percutanea. NOTA: quando vengono valutate o gestite le vie aeree del paziente, deve essere mantenuta l'immobilizzazione della colonna cervicale (p. es., con un collare rigido, con tecniche di immobilizzazione in asse) fino a quando non viene esclusa una lesione della colonna cervicale mediante la visita, delle immagini radiografiche, o entrambe.

Una ventilazione adeguata è minacciata dalla riduzione del comando centrale respiratorio (solitamente dovuto a un trauma cranico, a un'intossicazione, o da uno shock quasi fatale) o da lesioni toraciche (p. es., emotorace o pneumotorace, fratture costali multiple, contusione polmonare).

La parete toracica è completamente denudata per vedere se sia presente un'ampia espansione toracica, dei segni esterni di trauma e un movimento paradosso della parete (ossia, la retrazione della parete toracica su inspirazione), che indica un volet costale. Il torace è palpato per ricercare fratture costali e la presenza di aria a livello sottocutaneo (a volte l'unico reperto nello pneumotorace).

Di solito, all'auscultazione si riesce a valutare l'adeguato scambio gassoso. Lo pneumotorace iperteso, pneumotorace semplice o emotorace possono causare una riduzione dei rumori respiratori del lato interessato. Lo pneumotorace iperteso può causare anche una distensione delle vene del collo; l'ipotensione e la deviazione della trachea verso il lato opposto della lesione sono delle scoperte tardive.

Lo pneumotorace viene decompresso dal tubo toracico (vedi Come eseguire una toracostomia mediante tubo toracostomico). Nei pazienti con risultati compatibili con uno pneumotorace, deve essere eseguita una RX torace o una ecografia al letto del paziente prima di iniziare la ventilazione a pressione positiva. La ventilazione a pressione positiva può aumentare un semplice pneumotorace o trasformarlo in uno pneumotorace iperteso. Il pneumotorace iperteso sospetto può essere decompresso tramite toracostomia (inserimento di un dito nello spazio pleurico) o toracostomia con ago (p. es., un ago da 14 gauge inserito nella linea medio-ascellare, 5o spazio intercostale) per stabilizzare il paziente se un tubo toracico non può essere inserito immediatamente. La ventilazione inadeguata viene trattata con un'intubazione endotracheale ed una ventilazione meccanica. Uno pneumotorace aperto è coperto con una medicazione compressiva attaccata su 3 lati; il 4o lato viene lasciato non pressato per scaricare la pressione che potrebbe accumularsi e provocare uno pneumotorace iperteso.

Una grave emorragia esterna può originare da un qualsiasi grande vaso ma è sempre evidente. Un'emorragia interna, potenzialmente fatale, è spesso meno evidente. Tuttavia, un'emorragia di tale entità si può verificare solo in alcuni distretti corporei: nel torace, nell'addome, nel retroperitoneo e nei tessuti molli del bacino o della coscia (p. es., in seguito a una frattura del bacino o del femore).

Si controllano le pulsazioni e la pressione arteriosa e vengono valutati i segni dello shock (p. es., tachipnea, cianosi, diaforesi, alterazione dello stato di coscienza, scarso riempimento capillare). Spesso sono presenti una distensione e dolorabilità addominale, un'instabilità del bacino, e una deformità e instabilità della coscia, quando un'emorragia interna originata in tali aree è abbastanza estesa da risultare potenzialmente letale.

L'emorragia esterna viene controllata mediante una compressione diretta. I lacci emostatici devono essere applicati per il sanguinamento degli arti se il sanguinamento non è controllato dalla pressione diretta. Si inizia l'infusione attraverso due cannule venose di grosso calibro (p. es., da 14 o da 16) con una soluzione fisiologica allo 0,9% o di Ringer lattato; in presenza dei segni di shock o di ipovolemia si infondono rapidamente 1 litro (20 mL/kg nei bambini). Successivamente, deve essere presa in considerazione la somministrazione precoce della terapia con componenti ematici. La misurazione al letto del lattato o dei gas del sangue arterioso (e il calcolo dell'eccesso di basi) può aiutare a indicare la gravità dell'ipoperfusione e dello shock tissutale e quindi a guidare la fluidoterapia. Dei protocolli sono stati sviluppati per i pazienti che necessitano di grandi volumi di derivati del sangue (protocolli per la terapia trasfusionale massiva), compresa la valutazione della coagulazione con tromboelastografia o tromboelastografia rotazionale (ove disponibile) e somministrazione precoce dell'acido tranexamico.

Quando vi è un forte sospetto clinico di una grave emorragia addominale, i pazienti possono richiedere un'immediata laparotomia. Il posizionamento di un pallone per rianimazione per l'occlusione dell'aorta può aiutare a stabilizzare il paziente prima dell'intervento chirurgico. I pazienti con una massiccia emorragia intratoracica possono necessitare di una toracotomia immediata e possibilmente di un'autotrasfusione di sangue che viene recuperato tramite una toracostomia mediante tubo toracostomico.

Si esaminano le funzioni neurologiche per eventuali deficit severi a carico dell'encefalo e del midollo spinale. La Glasgow Coma Scale (vedi tabelle Glasgow Coma Scale e Scala di coma di Glasgow modificata per neonati e bambini) e la risposta pupillare alla luce sono utilizzate per valutare il livello di coscienza e la gravità della lesione intracranica.

Per la valutazione delle lesioni gravi del midollo spinale è utilizzato l'esame della capacità motoria e della sensibilità di ciascun arto. La colonna cervicale viene palpata alla ricerca di dolorabilità e deformità ed è stabilizzato con un collare rigido fino a quando viene esclusa una lesione a tale livello. Con un'attenta stabilizzazione manuale della testa e del collo, il paziente viene spostato su un lato per consentire

• Palpazione della colonna vertebrale toracica e lombare

• Ispezione della schiena

• Esplorazione rettale se indicate per controllare il tono dello sfintere (la riduzione del tono indica una possibile lesione midollare), la prostata (una prostata risalita suggerisce una lesione uretrale o pelvica) e la presenza di sangue

Negli Stati Uniti, la maggior parte dei pazienti che arriva in ambulanza è immobilizzata su una lunga tavola rigida per facilitare il trasporto e per stabilizzare le possibili fratture del rachide. I pazienti devono essere spostati il più presto possibile dalla tavola perché è scomoda per il paziente e perché in poche ore può determinare ulcere da pressione.

I pazienti con grave lesione cerebrale traumatica (Glasgow coma score < 8) possono richiedere sia l'intubazione endotracheale per una protezione delle vie aeree, per le immagini strumentali del cervello, per la valutazione neurochirurgica, che la terapia per evitare lesioni secondarie del cervello (p. es., ottimizzazione della pressione arteriosa e dell'ossigenazione, profilassi delle convulsioni, trattamento di elevata pressione endocranica, a volte iperventilazione transitoria per i pazienti con segni di ernia cerebrale imminente).

Per evitare di non rilevare alcune lesioni, i pazienti devono essere completamente spogliati (tagliando gli abiti) e la superficie del corpo deve essere esaminata per ricercare segni di un trauma occulto. Il paziente viene mantenuto caldo (p. es., con termocoperte e utilizzando liquidi EV riscaldati) per prevenire l'ipotermia.

Dopo aver valutato le condizioni potenzialmente letali e dopo aver stabilizzato il paziente, si esegue un esame più completo e si raccoglie un'anamnesi mirata. Se è possibile solo una conversazione limitata, si effettua un'anamnesi raccogliendo sintetiche informazioni relative a precedenti patologie (acronimo "AMPLE: Allergies, Medications, Past medical history, Last meal, Events"):

• Allergies (allergie)

• Medications (farmaci e cure)

• Past medical history (anamnesi patologica remota)

• Last meal (ultimo pasto)

• Events of the injury (dinamica dell'incidente)

Dopo aver spogliato completamente il paziente, in genere si esegue un esame obiettivo dalla testa ai piedi; tipicamente comprende tutti gli orifizi e un esame dettagliato delle regioni già esaminate nella valutazione iniziale. Si esaminano tutti i tessuti molli alla ricerca di lesioni e tumefazioni, si palpano tutte le ossa per la dolenzia e si valuta il range di movimento delle articolazioni (eccetto che in caso di deformità o di una frattura evidente).

Nei pazienti gravemente feriti e privi di coscienza è posizionato un catetere urinario accertato che non vi sia alcuna evidenza di lesioni uretrali (p. es., sangue nel meato, ecchimosi del perineo). I pazienti intubati e gravemente feriti spesso hanno anche posizionato un tubo orogastrico.

Le ferite esposte sono coperte con garze sterili, ma la disinfezione e la sutura vengono differite fino al completamento della valutazione e del trattamento delle lesioni più gravi. Le lussazioni gravi clinicamente evidenti, con spiccata deformità o danno neurovascolare vengono valutate con tecniche radiografiche e ridotte subito dopo aver eliminato tutti i pericoli per la vita.

Le fratture evidenti o sospette sono immobilizzate in attesa della valutazione completa delle lesioni gravi e di studi radiografici appropriati. Un'evidente frattura pelvica clinicamente instabile è stabilizzata con un raccoglitore pelvico o lenzuolo commerciale di stabilizzazione per contribuire a chiudere lo spazio pelvico e diminuire il sanguinamento; il sanguinamento grave può richiedere un'urgente embolizzazione angiografica, una fissazione chirurgica o un controllo chirurgico diretto.

Nei pazienti traumatizzati in stato di gravidanza, la priorità iniziale è la stabilizzazione della donna, che è il modo migliore per garantire la stabilità del feto. Vicino al termine, l'immobilizzazione in posizione supina l'unità utero-fetoplacentare può determinare la compressione della vena cava inferiore, ostacolando il ritorno ematico e causando l'ipotensione. Se così, l'utero può essere spinto manualmente alla sinistra della paziente o l'intero tabellone può essere inclinato verso sinistra per rimuovere la compressione. Il monitoraggio fetale viene effettuato se il feto ha > 20 settimane di gestazione ed è continuato per almeno 4-6 h. Un ginecologo deve essere consultato velocemente in caso di pazienti con gravi traumi o segni di complicanze di gravidanza (p. es., anormale frequenza cardiaca fetale, sanguinamento vaginale, contrazioni). Le immunoglobuline Rh₀(D) sono somministrate a tutte le donne Rh-negative in seguito anche a traumi di lieve entità. Se la donna ha un arresto cardiaco e non può essere rianimata, può essere eseguito il taglio cesareo, quando il feto ha > 20 settimane di gestazione (corrispondente a un'altezza di fondo uterino sopra l'ombelico).

L'imaging e il test di laboratorio completano la valutazione clinica. Normalmente, i pazienti con traumi penetranti presentano delle lesioni focali che possono limitare l'indagine radiologica ovviamente alla regione o alle regioni interessate. Il trauma chiuso, in particolare quando è causata da un'importante decelerazione (p. es., gravi cadute, incidenti automobilistici), può interessare qualsiasi parte del corpo e delle immagini radiografiche sono eseguite più liberamente. Per prevenzione, delle radiografie o una TC del collo, del torace e del bacino, venivano regolarmente eseguite sulla maggior parte dei pazienti con un trauma contusivo. Tuttavia, adesso la maggior parte dei centri traumatologici esegue solamente studi radiografici che sono indicati dal meccanismo di lesione e dai reperti dell'esame obiettivo.

L'imaging della colonna cervicale possono essere differite nei pazienti che non sono intossicati, non hanno segni neurologici focali, non hanno la linea mediana della colonna cervicale dolente o delle lesioni da distrazione (p. es., frattura del femore), e sono svegli e vigili. Tutti gli altri devono avere degli esami radiografici della colonna cervicale, preferibilmente utilizzando la TC.

La RX torace può identificare un'interruzione delle vie aeree, eventuali lesioni polmonari, emotorace e pneumotorace; può anche suggerire la presenza di una lacerazione dell'aorta toracica (p. es., per lo slargamento del mediastino). Tuttavia, la TC del torace è più sensibile per la maggior parte delle lesioni intratoraciche ed è spesso preferita. L'imaging del torace viene ora comunemente praticato al letto del paziente utilizzando la valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST]), in particolare se i pazienti sono instabili. Pneumotorace, emotorace e emopericardio possono essere identificati.

La TC del torace, dell'addome, del bacino, della colonna vertebrale, della testa o, in particolare, le combinazioni di questi studi vengono sempre più utilizzate per i pazienti che necessitano di esami radiografici dopo un grave trauma contusivo multiplo.

È essenziale identificare una lesione intra-addominale. Storicamente, un lavaggio peritoneale diagnostico è stato utilizzato per evidenziare il sangue intraperitoneale. Nel lavaggio peritoneale diagnostico, viene inserito un catetere peritoneale per dialisi nella cavità peritoneale attraverso la parete addominale. Se vengono aspirati > 10 mL di sangue, è indicata una laparotomia immediata. Se il sangue non viene aspirato, viene infuso 1 L di soluzione fisiologica allo 0,9% attraverso il catetere e poi drenato; un'analisi del fluido drenato viene utilizzato per guidare la gestione. Tuttavia, in tutte le aree a scarsa disponibilità di risorse, il lavaggio peritoneale diagnostico è stato di gran lunga sostituito dall'ecografia al letto del paziente (Valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma, extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST]), in particolare nei pazienti instabili; questa è sensibile a volumi considerevoli di sangue intraperitoneale e quindi predittiva di una necessaria laparotomia immediata. Se i pazienti sono stabili, la TC è lo studio di elezione; questa è molta accurata e permette di fornire immagini delle strutture retroperitoneali e delle ossa, e mostra il volume e talvolta l'origine di un'emorragia.

Valutazione focalizzata estesa...

Video

Se è sospettata una frattura pelvica, viene eseguita una TC delle pelvi; essa è più accurata della RX standard (dirette).

In genere, la TC cerebrale viene eseguita nei pazienti con turbe dello stato di coscienza o anomalie neurologiche focali e nei pazienti che hanno avuto una perdita di coscienza. Alcune evidenze suggeriscono che la TC non è necessaria nei pazienti con breve perdita di coscienza (ossia, < 5 secondi) o amnesia transitoria o disorientamento, ma che sono attenzionati con un Glasgow coma score di 15 durante l'esame. Un esame radiografico è eseguito più liberamente nei pazienti con cefalea persistente, vomito, amnesia, convulsioni, un'età > 60 anni, e intossicazione da droga e alcol e nei pazienti che assumono farmaci anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici. Le regole di decisione clinica sono state sviluppate per aiutare a determinare quali pazienti devono essere sottoposti una TC cerebrale (1). Queste regole decisionali devono essere utilizzate per aiutare, ma non sostituire, il giudizio clinico.

Per i bambini con trauma cranico, il "Pediatric Emergency Care Applied Research Network" (PECARN) ha sviluppato un algoritmo che può contribuire a limitare l'esposizione alle radiazioni da TC cerebrale; un'osservazione clinica è usata nei bambini che altrimenti subirebbero una TC.

Valutazione dei bambini da 0 a 2 anni con un trauma cranico

*Comprendono agitazione, sonnolenza, domande ripetitive e risposta lenta alla comunicazione verbale.

†Comprendono un incidente automobilistico che coinvolge l'espulsione del paziente, la morte di un altro passeggero, o un ribaltamento; la collisione di un autoveicolo con un pedone o un ciclista che non indossava un casco; e una caduta da un'altezza > 0,9 m per i bambini di < 2 anni; e un trauma ad alta energia alla testa con un oggetto.

‡ Nessun altro reperto che suggerisca una lesione cerebrale traumatica, come per esempio solamente la perdita di coscienza, il mal di testa, il vomito, ed alcuni ematomi del cuoio capelluto nei bambini con età > 3 mesi.

Adattato da Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

Valutazione dei bambini di ≥ 2 anni con un trauma cranico

*Comprendono agitazione, sonnolenza, domande ripetitive e risposta lenta alla comunicazione verbale.

† Include incidente automobilistico che coinvolge l'espulsione del paziente, la morte di un altro passeggero, o un ribaltamento; la collisione di un autoveicolo con un pedone o un ciclista che non indossa un casco; e una caduta da un'altezza > 1,5 metri per i bambini con età ≥ 2 anni; e un trauma ad alta energia con un oggetto alla testa.

‡ Nessun altro reperto che suggerisca una lesione cerebrale traumatica, come per esempio solamente la perdita di coscienza, il mal di testa, il vomito, ed alcuni ematomi del cuoio capelluto nei bambini con età > 3 mesi.

Adattato da Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

I pazienti con lesione del midollo spinale sospetta devono essere sottoposti a imaging con RM.

Una lesione aortica deve essere presa in considerazione nei pazienti con gravi lesioni al torace da decelerazione o segni indicativi (p. es., il polso debole o le asimmetriche misurazioni della pressione arteriosa, l'ischemia d'organo, i reperti indicativi alla RX torace); questi pazienti possono richiedere un'angio-TC o un'altra immagine radiografiche per l'aorta (vedi Rottura dell'aorta [traumatica]). I beta-bloccanti a breve durata d'azione possono essere usati per controllare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa in pazienti con lesioni aortiche traumatiche.

Tutti i pazienti con una sospetta grave lesione toracica chiusa devono essere posizionati su un monitor cardiaco e devono essere sottoposti a un ECG per rilevare un infarto miocardico e delle aritmie. Di solito, nei pazienti con delle anomalie all'ECG, vengono misurati i livelli ematici dei marker cardiaci e, talvolta, vengono sottoposti all'ecocardiografia per valutare il paziente per eventuale contusione cardiaca.

Un danno vascolare ai vasi carotidei e vertebrali deve essere considerato nei pazienti con traumi alla testa e al collo, in particolare in quelli con segni neurologici unilaterali, un segno da cintura di sicurezza sul collo (ecchimosi lineare causata dalla cintura), o una lesione predisponente (p. es., frattura di C1, C2, o C3; un'altra frattura della colonna cervicale con sublussazione; il meccanismo dell'impiccamento). Tali pazienti in genere devono avere una TC angiografica.

Si eseguono RX standard per qualsiasi frattura e lussazione degli arti sospetta. Altri esami radiologici sono praticati in condizioni particolari (p. es., angiografia per diagnosticare e a volte embolizzare eventuali danni vascolari; TC per meglio delineare le fratture spinali, pelviche o di grandi articolazioni).

I test di laboratorio che possono essere utili comprendono

• Emocromo per stabilire una base

• Livelli in serie di emoglobina per la valutazione del sanguinamento

• Determinazione dei gas ematici per la pressione parziale dell'ossigeno, pressione parziale del diossido di carbonio e deficit di basi

• Esame delle urine per ricerca del sangue

• Glicemia per valutare l'ipoglicemia

• Tipo e crossmatch per un'eventuale trasfusione di sangue

• Studi di coagulazione

Le misure di perfusione (lattato sierico, deficit di base sull'emogasanalisi, e, nei pazienti con una vena centrale cateterizzata, la saturazione venosa centrale in ossigeno) sono indicate per aiutare a identificare gli shock precoci o parziali. Altri test ottenuti di riflesso (p. es., elettroliti e altre sostanze chimiche) sono improbabili che siano utili a meno che non sia suggerito da un'anamnesi rilevante (p. es., insufficienza renale, uso di diuretico).

Spesso vengono eseguite indagini tossicologiche (p. es., alcolemia, screening farmacologico urinario); è raro che i risultati di tali esami modifichino la gestione immediata del paziente, ma possono contribuire a identificare un disturbo da uso di sostanze responsabili di lesioni, permettendo un intervento per prevenire traumi successivi.

Il d-dimero, il fibrinogeno, e i prodotti della degradazione della fibrina possono essere misurati nelle pazienti gravide traumatizzate. I risultati dei test possono essere alterati in pazienti con distacco della placenta; tuttavia, questi test non sono né sensibili né specifici e non possono definitivamente confermare o escludere una diagnosi.

1. 1. Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al: Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: A multicenter external validation study. Ann Emerg Med 61(5): 521-527, 2013. doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.07.016