Sindrome di Reye
(Sindrome di Reye)
L'eziologia della sindrome di Reye è ignota, però molti casi sembrano essere successivi all'infezione del virus dell'influenza A o B o della varicella. L'uso di salicilati (in genere aspirina) in corso di tali malattie aumenta il rischio fino a 35 volte. Ciò ha portato a una marcata diminuzione dell'uso di salicilato negli Stati Uniti a partire dagli anni '80 (eccetto quando specificamente indicata come nella malattia di Kawasaki), e a una corrispondente diminuzione nell'incidenza della sindrome di Reye da diverse centinaia di casi per anno a circa 2. La sindrome si verifica quasi esclusivamente in bambini di età < 18 anni. La maggior parte dei casi negli Stati Uniti si verifica in autunno inoltrato e in inverno.
La malattia colpisce la funzione mitocondriale, provocando alterazione del metabolismo degli acidi grassi e della carnitina. Fisiopatologia e manifestazioni cliniche sono simili ad alcune malattie ereditarie metaboliche di trasporto degli acidi grassi e ossidazione mitocondriale ( Introduzione a patologie ereditarie del metabolismo).
Sintomatologia
La malattia varia molto in termini di gravità ma è caratteristicamente bifasica. I segni virali iniziali (infezione delle alte vie respiratorie o talora varicella) sono seguiti in 5-7 giorni da nausea intrattabile e vomito e da un improvviso cambiamento dello stato mentale. Le alterazioni dello stato mentale possono variare dalla lieve amnesia, debolezza, modifiche visive e uditive, e letargia fino ad episodi intermittenti di disorientamento e agitazione, che può progredire rapidamente fino a fasi di coma progressivo che si manifesta con
Di solito non sono presenti segni neurologici focali. L'epatomegalia si ha in circa il 40% dei casi, ma l'ittero è assente.
Complicanze della sindrome di Reye
Diagnosi
La sindrome di Reye deve essere sospettata in ogni bambino che presenta un'encefalopatia ad esordio acuto (senza una pregressa esposizione a metalli pesanti o a tossine) e un vomito incoercibile associati ad epatopatia. La biopsia epatica è determinante per la diagnosi, mostrando un fegato grasso microvescicolare, ed è utile soprattutto nei casi sporadici e nei bambini < 2 anni. La diagnosi può essere fatta anche quando i tipici reperti clinici e l'anamnesi sono correlati con i seguenti dati di laboratorio: transaminasi aumentate (AST, ALT > 3 volte dei valori normali), bilirubinemia normale, iperammoniemia, tempo di protrombina allungato.
TC o RM dell'encefalo si effettua come per ogni bambino con encefalopatia. Se la TC o la RM dell'encefalo sono normali, si può effettuare una puntura lombare. L'esame del liquido cerebrospinale mostra di solito una pressione aumentata, < 8-10 GB/mcL, e normali livelli proteici; i livelli di glutammina del liquido cerebrospinale possono essere elevati. Nel 15% dei casi, specialmente nei bambini < 4 anni, sono presenti ipoglicemia e ipoglicorrachia (una concentrazione molto bassa di glucosio nel liquido cerebrospinale); essi devono essere sottoposti a screening per malattia metabolica. Tale condizione è stadiata da I a V grado in base alla gravità.
I segni di squilibrio metabolico comprendono elevati livelli sierici di aminoacidi, disturbi dell'equilibrio acido-base (solitamente con iperventilazione, alcalosi respiratoria mista-acidosi metabolica), variazioni di osmolarità, ipernatriemia, ipopotassiemia e ipofosfatemia.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale del coma e della disfunzione epatica comprende
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Sepsi o ipertermia (specialmente nei bambini)
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Anomalie congenite potenzialmente trattabili del ciclo dell'urea (p. es., deficit di ornitina transcarbamilasi) o dell'ossidazione degli acidi grassi (p. es., deficit sistemico di carnitina o deficit di acetil-CoA deidrogenasi a media catena)
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Encefalopatia acuta causata da salicilismo, altri farmaci (p. es., valproato) o veleni; encefalite virale o meningoencefalite
Malattie come la steatosi idiopatica della gravidanza e la tossicità epatica da tetracicline possono mostrare simili reperti microscopici.
Prognosi
L'esito dipende dalla durata della disfunzione cerebrale, dalla gravità e velocità di progressione del coma e dalla gravità dell'aumento della pressione intracranica e dal grado di iperammoniemia. La progressione dallo stadio I agli stadi successivi è probabile quando l'ammoniemia iniziale è > 100 mcg/dL (> 60 micromol/L) e il tempo di protrombina è ≥ 3 secondi più lungo rispetto ai controlli. Nei casi letali, fra il ricovero e il decesso intercorrono in media 4 giorni. La morte si verifica in media nel 21% dei casi con un range che va da < 2% nei soggetti in stadio I di malattia a > 80% tra i pazienti allo stadio IV o V.
La prognosi per i sopravvissuti è generalmente buona, e le recidive sono rare. Tuttavia, l'incidenza delle sequele neurologiche (p. es., ritardo intellettivo, convulsioni, paralisi dei nervi cranici, disturbi motori) può raggiungere il 30% tra i pazienti sopravvissuti che hanno sviluppato convulsioni o postura decerebrata durante la malattia.
Trattamento
Il trattamento della sindrome di Reye è di supporto, con particolare attenzione rivolta al controllo della pressione intracranica e della glicemia perché è frequente la deplezione di glicogeno.
Il trattamento dei livelli elevati della pressione intracranica comprende intubazione, iperventilazione, restrizione idrica a 1500 mL/m2/die, sollevare la testata del letto, diuretici osmotici, monitoraggio della pressione intracranica diretto e craniotomia decompressiva. Generalmente si infonde glucosio al 10-15% per mantenere l'euglicemia. La coagulopatia può richiedere plasma fresco congelato o vitamina K. Altri trattamenti (p. es., exsanguinotrasfusione, emodialisi, coma indotto da barbiturici) non hanno mostrato particolari benefici ma talvolta sono impiegati.
Punti chiave
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La sindrome di Reye, encefalopatia acuta associata a disfunzione epatica, che si verifica in genere dopo un'infezione virale (in particolare con l'utilizzo salicilato), è diventata rara in quanto l'uso routinario di aspirina nei bambini è stato ridotto.
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La diagnosi è di esclusione verso le malattie infettive, tossiche e metaboliche che si manifestano in maniera simile; la biopsia epatica può aiutare a confermare la diagnosi.
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Il trattamento è di supporto, in particolare con le misure per ridurre la pressione intracranica.
