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Ritardo di crescita

Di

Christopher P. Raab

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti mag 2019
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Il ritardo di crescita è definito come un peso, per età e sesso, considerevolmente al di sotto del 3o-5o percentile, una progressiva diminuzione del peso al di sotto del 3o-5o percentile, oppure una diminuzione nella scala percentile di 2 parametri di crescita principali in un breve periodo. La causa può essere una condizione medica o può essere identificata o determinata da fattori ambientali. Entrambi i tipi sono correlati a una nutrizione inadeguata. La terapia mira a ripristinare un'adeguata nutrizione.

Eziologia

La base fisiologica del ritardo di crescita di qualsiasi eziologia è la nutrizione inadeguata e si articola in

  • Ritardo di crescita organico

  • Ritardo di crescita non organico

  • Ritardo di crescita misto

La maggior parte dei casi di ritardo della crescita è multifattoriale.

Ritardo di crescita organico

Il ritardo di crescita è dovuto a una patologia acuta o cronica che interferisce con l'apporto nutritivo, l'assorbimento, il metabolismo o l'escrezione o che aumenta il fabbisogno di energia ( Alcune cause organiche di ritardo della crescita). La patologia di qualsiasi organo o sistema può rappresentare una causa.

Tabella
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Alcune cause organiche di ritardo della crescita

Meccanismo

Patologia

Ridotta assunzione di nutrienti

Disturbi del sistema nervoso centrale (p. es., paralisi cerebrale)

Parassiti

Deficit di disaccaridasi (p. es., lattasi)

Intestino corto

Metabolismo alterato

Aumento dell'escrezione

Aumentato fabbisogno energetico

Fibrosi cistica

Infezione

Ritardo di crescita non organico

Fino all'80% dei bambini con ritardo di accrescimento, che non hanno un evidente disturbo (organico) che impedisca la crescita; il ritardo di crescita avviene per incuria ambientale (p. es., mancanza di cibo), deprivazione di stimoli o entrambi.

Mancanza di cibo può essere dovuta a

  • Scarso tenore di vita

  • Scarsa conoscenza delle tecniche di alimentazione

  • Formule preparate non correttamente (p. es., formule troppo diluite a causa di difficoltà finanziarie)

  • Inadeguato apporto di latte materno (p. es., perché la madre è sotto stress, esaurimento o malnutrita)

Il ritardo di crescita non organico è spesso dovuto a un disturbo di interazione tra un bambino e chi lo accudisce. In alcuni casi, la base psicologica del ritardo di crescita non-organico sembra simile a quella dell'ospedalismo, una sindrome osservata nei lattanti che soffrono di depressione secondaria a carenza di stimoli. Il bambino non stimolato diventa depresso, apatico e alla fine anoressico. La stimolazione può venire meno a causa del caregiver

  • È depresso o apatico

  • Ha scarse capacità genitoriali

  • Si preoccupa o non è soddisfatto del proprio ruolo di caregiver

  • Si sente ostile nei confronti del bambino

  • Risponde alle sollecitazioni esterne reali o percepite (p. es., richieste di altri bambini in famiglie numerose o caotiche, problemi coniugali, un lutto importante, difficoltà finanziarie)

Una scarsa assistenza non spiega completamente tutti i casi di ritardo di crescita non organico. Il carattere, le capacità e le reazioni del bambino aiutano a formare i modelli di assistenza genitoriale. Gli scenari frequenti sono quelli del "disadattamento" genitore-bambino, nei quali le richieste del bambino, sebbene non patologiche, non possono essere adeguatamente soddisfatte dai genitori, che possono, tuttavia, espletarle correttamente con un bambino con bisogni diversi o anche con lo stesso bambino in differenti circostanze.

Ritardo di crescita misto

Nel ritardo di crescita misto, le cause organiche e non si possono sovrapporre; i bambini con difetti organici presentano anche ambienti di vita disturbati o cattiva interazione con le figure genitoriali. Analogamente, i bambini con grave malnutrizione secondaria a ritardo di crescita non organica possono sviluppare una patologia medica organica.

Diagnosi

  • Monitoraggio frequente del peso

  • Approfondita anamnesi medica, familiare e sociale

  • Anamnesi alimentare

  • Esami di laboratorio

I bambini con ritardo di crescita organico possono presentare sintomi a qualunque età secondo la patologia sottostante. La maggior parte dei bambini con ritardo di crescita non-organico presenta un ritardo di crescita prima di 1 anno d'età, e in molti casi entro i 6 mesi di età. Le curve di crescita ponderale, staturale e della circonferenza cranica devono essere rilevate come raccomandato dall'OMS e dai Centers for Disease Control and Prevention. (Per i bambini 0-2 anni, vedi WHO Growth Charts, per i bambini di 2 anni e più grandi, vedi CDC Growth Charts.) Finché i neonati prematuri non raggiungono i 2 anni, l'età deve essere corretta per l'età gestazionale.

Il peso è l'indicatore più sensibile dello stato nutrizionale. Quando il ritardo di crescita è dovuto all'insufficiente apporto calorico, il percentile del peso si riduce prima del percentile della lunghezza. Una riduzione della crescita lineare di solito indica una malnutrizione grave e prolungata. La caduta simultanea di altezza e peso suggerisce un disturbo primario della crescita o uno stato infiammatorio prolungato. Il cervello è salvaguardato nella denutrizione proteico-calorica, cosicché la riduzione nella crescita della circonferenza cranica è più tardiva e indica una denutrizione molto grave e di lunga durata. I bambini che sono sottopeso possono essere più piccoli e più bassi dei loro coetanei e possono si presenta con agitazione o pianto, letargia o sonnolenza e stitichezza. Il ritardo di crescita è associato a ritardi fisici (p. es., stare seduti, camminare), ritardi sociali (p. es., l'interazione, l'apprendimento), e quando si verifica nei bambini più grandi può essere associato a una pubertà ritardata.

Generalmente, quando viene notato un ritardo di crescita, si esegue un'anamnesi accurata (includendo la storia alimentare, Elementi essenziali dell'anamnesi dell'arresto di crescita) si forniscono consigli dietetici e si controlla frequentemente il peso del bambino. Un bambino che non prende peso in maniera soddisfacente, malgrado le correzioni e gli interventi ambulatoriali, viene in genere ricoverato in ospedale in modo che tutte le osservazioni necessarie e i test diagnostici siano eseguiti rapidamente.

In mancanza di evidenze anamnestiche o obiettive di una specifica eziologia di base per il ritardo di crescita, non esiste un singolo criterio clinico o test che possa distinguere in maniera affidabile il ritardo di crescita organico da quello non organico. Dato che i bambini possono avere un ritardo di crescita sia organico sia non organico, il medico deve contemporaneamente ricercare un problema fisico sottostante e indagare sulle caratteristiche personali o familiari, che confermino un'eziologia psicosociale del ritardo di crescita. La valutazione migliore è multidisciplinare, che coinvolge medico, infermiere, nutrizionista, auxologo e spesso uno psichiatria o psicologo. Si devono osservare le abitudini alimentari del bambino con i sanitari e con i genitori, sia che il contesto sia ospedaliero che domiciliare.

È fondamentale coinvolgere i genitori nell'indagine. Questo incoraggia la loro autostima ed evita i sensi di colpa nei genitori che già si sentono frustrati o colpevoli per il senso di incapacità ad allevare il proprio bambino. La famiglia deve essere incoraggiata a recarsi in visita quanto più di frequente e a lungo possibile. Lo staff deve mettere i genitori a loro agio, sostenere i tentativi di nutrire il bambino, e fornire giocattoli e suggerimenti che stimolino il gioco e altre interazioni tra genitori e figlio.

Devono essere valutate l'adeguatezza dei genitori e il loro senso di responsabilità. I sospetti di abbandono o abuso devono essere riferiti ai servizi sociali ma, in molte circostanze, è più appropriato indirizzare la famiglia ai servizi di prevenzione che hanno l'obiettivo di sostegno e istruzione (p. es., buoni pasto addizionali, cure più accessibili per il bambino e corsi per i genitori).

Durante l'ospedalizzazione, l'interazione del bambino con le persone nell'ambiente circostante è attentamente osservata, e viene annotata l'evidenza di comportamenti autostimolanti (p. es., il dondolarsi o il ciondolare ripetutamente il capo). Alcuni bambini con ritardo di crescita non organico sono stati descritti come ipervigili e restii a stabilire contatti stretti con le persone, e se mai interagiscono questi preferiscono farlo con oggetti inanimati. Sebbene il ritardo di crescita non organico sia più frequente con genitori negligenti piuttosto che violenti, il bambino deve essere esaminato attentamente per individuare ogni segno di abuso. Si deve effettuare un test di screening che valuti lo stadio di sviluppo, e, se necessario, proseguire con accertamenti più sofisticati. Bambini ospedalizzati che iniziano a guadagnare peso in maniera adeguata con tecniche di alimentazione corretta, formule preparate adeguatamente la quantità adeguata di calorie hanno più probabilmente un ritardo di crescita non organico.

Tabella
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Elementi essenziali dell'anamnesi dell'arresto di crescita

Obiettivo

Commenti

Curva di crescita

Le misurazioni, comprese quando disponibili, quelle rilevate alla nascita, devono essere valutate per determinare la velocità di crescita del bambino. A causa dell'ampia variabilità fisiologica, la diagnosi di arresto di crescita non deve essere basata su una singola misurazione, tranne quando la denutrizione è evidente.

Anamnesi dietetica (3 giorni)

L'anamnesi dietetica deve essere dettagliata, includendo gli orari dei pasti, le tecniche di preparazione e la somministrazione dell'alimento o l'adeguatezza delle poppate di latte materno. Prima possibile, i genitori devono essere osservati mentre alimentano il neonato per valutare la loro tecnica e il vigore della suzione del bambino. Un neonato che si stanca facilmente durante l'alimentazione può presentare malattie cardiache o polmonari sottostanti. Eruttazioni esagerate o il cullare energicamente il neonato durante il pasto possono provocare rigurgiti eccessivi o anche vomito. Un genitore poco attento può essere depresso o apatico, suggerendo un ambiente psicosociale in cui mancano la stimolazione e l'interazione con il lattante.

Valutazione del pattern di escrezione del bambino

Anomalie nelle urine, feci, o episodi di vomito frequente devono indirizzare verso la ricerca di una possibile patologia renale, una sindrome da malassorbimento, stenosi pilorica, o reflusso gastroesofageo.

Anamnesi medica e anamnesi neonatale

Deve destare preoccupazione qualche prova di ritardo di crescita intrauterina o la prematurità con ritardo di crescita che non è stato compensato; ritardo di sviluppo; infezioni inusuali, prolungate o croniche (p. es., la tubercolosi, parassiti, HIV); malattie neurologiche, cardiache, polmonari o renali; malattia o ricovero; e possibili intolleranze alimentari.

Anamnesi familiare

Sono comprese informazioni sui modelli di crescita familiari, soprattutto nei genitori e fratelli; la comparsa di malattie che notoriamente influiscono sulla crescita (p. es., fibrosi cistica); e recenti malattie organiche o psichiatriche di un genitore che determinano l'impossibilità di fornire stimolazioni efficaci a far crescere il bambino.

Anamnesi sociale

L'attenzione è focalizzata sulla composizione della famiglia, sulla condizione socioeconomica, sul desiderio di avere una gravidanza, sull'accettazione del bambino, e sullo stress (p. es., cambiamenti lavorativi, spostamenti della famiglia, separazione, divorzio, morti o altre mancanze).

Esami

L'eseguire troppi esami di laboratorio di solito può non essere produttivo. Se un'anamnesi completa e un esame obiettivo non indicano una causa particolare, gli esperti raccomandano di limitare i test di screening a

  • Emocromo con formula

  • VES

  • Azotemia e creatinina sierica e dosaggio degli elettroliti

  • Analisi delle urine (compresa la capacità di concentrazione e di acidificazione) e coltura

  • pH, sostanze riducenti, odore, colore, consistenza e contenuto di grassi nelle feci

In base alla prevalenza di specifiche patologie legate al territorio, si devono eseguire il dosaggio del piombo nel sangue, il test per l'HIV e per la tubercolosi.

Altri test che possono essere appropriati comprendono il valutare i livelli di tiroxina (T4) se la crescita in altezza è più gravemente compromessa della crescita in peso o quando il percentile dell'altezza e del peso sono ridotti contemporaneamente (in tal caso deve essere sospettata anche una carenza di ormone della crescita) e un test del sudore. Anche se i test di screening neonatale ora valutano i neonati per la fibrosi cistica, si deve eseguire un test del sudore se il bambino ha un'anamnesi di malattie ricorrenti del tratto respiratorio superiore o inferiore, un appetito famelico, delle feci voluminose e maleodoranti, un'epatomegalia o un'anamnesi familiare di fibrosi cistica. I risultati dei test di screening neonatali vanno rivisti per indicazioni riguardo alle altre malattie genetiche.

La ricerca di malattie infettive deve essere riservata ai bambini con sintomi di infezione (p. es., febbre, vomito, tosse o diarrea); tuttavia, un'urinocoltura può essere utile perché alcuni bambini con ritardo di crescita dovuto ad infezione delle vie urinarie non mostrano altri sintomi.

L'esame radiologico deve essere riservato ai bambini con evidenza di patologie anatomiche o funzionali (p. es., stenosi del piloro, reflusso gastroesofageo). Tuttavia, se si sospetta una causa endocrina, è utile talvolta determinare l'età ossea.

Prognosi

La prognosi del ritardo di crescita organico dipende dalla causa.

Nel ritardo di crescita non organico, la maggior parte dei bambini > 1 anno raggiunge un peso stabile al 3o percentile. I bambini che sviluppano il ritardo di crescita prima del 1 anno sono ad alto rischio di ritardo cognitivo, in particolare per le abilità verbali e matematiche. I bambini diagnosticati all'età di < 6 mesi, quando il tasso di crescita del cervello postnatale è massimo, sono a più alto rischio. I problemi generali del comportamento, individuati dagli insegnanti o dal personale specializzato in salute mentale, ricorrono in circa il 50% dei bambini. I problemi specificamente correlati alle abitudini alimentari (p. es., essere di gusti difficili o lenti) o all'escrezione tendono a presentarsi in un numero sovrapponibile di bambini, si tratta in genere di bambini che soffrono di altri disturbi del comportamento o della personalità.

Trattamento

  • Nutrizione sufficiente

  • Trattamento della malattia di base

  • Supporto sociale a lungo termine

Il trattamento della mancata crescita è finalizzato a fornire uno stato di salute sufficiente e delle risorse ambientali tali da assicurare una crescita soddisfacente. Sono generalmente necessari una dieta nutriente e contenente calorie adeguate per recuperare la crescita (circa il 150% del normale fabbisogno calorico) e un supporto medico e sociale individualizzato. La capacità di guadagnare peso in ospedale non sempre distingue i lattanti con ritardo di crescita non organico da quelli con ritardo di crescita organico; tutti i bambini crescono quando viene loro fornita una nutrizione adeguata. Tuttavia, alcuni bambini con ritardo di crescita non organico perdono peso in ospedale, sottolineando la complessità di questa condizione.

Nei bambini con un ritardo di crescita organico o misto, il disturbo di base deve essere trattato rapidamente. Nei bambini con evidente ritardo di crescita non organico o misto, il trattamento consiste nel fornire supporto educativo ed emozionale per correggere i problemi che interferiscono con la relazione genitore-figlio. Poiché sono spesso necessari un sostegno sociale o un trattamento psichiatrico a lungo termine, l'équipe di valutazione deve essere in grado solo di definire le necessità della famiglia, fornire gli insegnamenti e il sostegno iniziale e avviare le pratiche necessarie agli enti sociali. I genitori devono capire perché vengono effettuate le pratiche e, se esiste la possibilità, prendere parte alle decisioni che riguardano quali enti saranno coinvolti. Se il bambino è ospedalizzato in un centro di cura di III livello, il medico curante deve essere consultato riguardo agli enti locali e al livello di competenza disponibile in ambiente extraospedaliero.

L'ideale è una riunione di pianificazione prima della dimissione, che coinvolga il personale ospedaliero, i rappresentanti degli enti territoriali che provvederanno ai servizi di follow up, e il medico di base del bambino. Devono essere chiaramente definite le aree di responsabilità, preferibilmente in una relazione scritta e distribuita a ciascun interessato. I genitori devono essere invitati alla sessione riassuntiva, dopo la riunione, in modo che possano incontrare gli assistenti di comunità, porre eventuali domande e concordare gli appuntamenti successivi.

In alcuni casi, il bambino deve essere messo in centri di tutela. Se si ritiene che alla fine il bambino sarà restituito ai genitori naturali, si deve fornire loro un training e un supporto psicologico. I progressi del loro bambino devono essere controllati scrupolosamente. La restituzione ai genitori naturali deve essere basata sulle dimostrate capacità e risorse dei genitori di potersi prendere adeguatamente cura del figlio, non solo in base al tempo trascorso.

Punti chiave

  • Il ritardo di crescita deve essere sospettato nei bambini con una riduzione significativa dei percentili di crescita o in base alla presenza di un percentile costantemente basso (p. es., sotto 3-5o percentile).

  • Il ritardo di crescita organico è dovuto a un disturbo medico (p. es., malassorbimento, errore congenito del metabolismo).

  • Il ritardo di crescita non organico è dovuto a problemi psicosociali (p. es., abbandono, povertà).

  • Oltre ad effettuare un'accurata anamnesi medica, sociale e dietetica, il personale medico deve osservare i genitori/tutori mentre nutrono il bambino.

  • L'ospedalizzazione può essere necessaria per valutare il bambino, per osservare la risposta del bambino a un'alimentazione adeguata, e se necessario per coinvolgere un gruppo di esperti in alimentazione.

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