Ipertensione nei bambini

Per definizione, la causa dell'ipertensione primaria non è nota, motivo per cui è una diagnosi di esclusione. Tuttavia, si sa che è più frequente tra i bambini che

• Sono in sovrappeso o obesi (il fattore di rischio più importante per l'ipertensione primaria)

• Hanno un'anamnesi familiare di ipertensione

• Sono maschi

• Sono neri messicani-americani o non ispanici (negli Stati Uniti)

• Hanno uno stile di vita sedentario

• Hanno abitudini alimentari non salutari (p. es., elevato apporto di sale e calorie)

• Hanno avuto vari fattori intrauterini (p. es., con conseguente basso peso alla nascita, prematurità, o che erano piccoli per l'età gestazionale)

• Hanno fattori di rischio sociale (p. es., abusi sui minori, violenza familiare e/o interpersonale, insicurezza alimentare e/o abitativa; il numero, la durata e la gravità di questi fattori hanno un effetto cumulativo)

L'ipertensione secondaria ha una causa identificabile; l'ipertensione può essere reversibile se la causa viene risolta.

Le cause più frequenti di ipertensione secondaria nei bambini comprendono

• Nefropatia parenchimale (p. es., glomerulonefrite, pielonefrite, nefropatia da reflusso) o anomalie strutturali renali (p. es., uropatia ostruttiva, rene policistico, displasia renale)

• Malattie renovascolari (p. es., stenosi dell'arteria renale, trombosi della vena renale)

• Malattie cardiovascolari (p. es., coartazione dell'aorta, fistola arterovenosa)

• Malattie endocrine (p. es., ipertiroidismo, eccesso di mineralcorticoidi, eccesso di corticosteroidi, eccesso di catecolamine)

Altre cause di ipertensione secondaria comprendono

• Disturbi respiratori del sonno

• Cause neurologiche (p. es., un aumento della pressione endocranica)

• Farmaci (p. es., glucocorticoidi, steroidi anabolizzanti, stimolanti, contraccettivi orali, nicotina, caffeina, alcune droghe illegali)

• Stress o dolore psicologico

• Cause varie (p. es., neuroblastoma, sclerosi tuberosa di Bourneville, tumore di Wilms)

L'ipertensione ortopedico-correlata è correlata alla trazione o all'ingessatura di un arto inferiore, di solito dopo una frattura del femore. Questo tipo di ipertensione si pensa sia causato dalla pressione sul nervo femorale.

Le complicanze dell'ipertensione pediatrica possono essere

• Acute

• Croniche

Le complicanze acute dell'ipertensione nei bambini sono relativamente rare e di solito sono correlate a emergenze ipertensive, in cui è presente una disfunzione o un danno dell'organo terminale. Gli organi colpiti comprendono il sistema nervoso centrale (causando encefalopatia, compresi convulsioni, letargia, e/o coma), cuore (causando insufficienza cardiaca), occhi (causando papilledema, emorragie retiniche) e reni (causando insufficienza renale).

Le complicanze croniche dell'ipertensione nei bambini sono rare e, quando presenti, in genere non si verificano fino alla tarda adolescenza o alla prima età adulta. Le complicanze dell'ipertensione cronica negli adulti, tra cui la coronaropatia, l'insufficienza cardiaca, l'ictus ischemico e la malattia renale ipertensiva allo stadio terminale, si verificano raramente nei bambini, ammesso che si verifichino. Tuttavia, ci sono reperti nei bambini che sembrano predire un successivo sviluppo di queste complicanze. Il predittore meglio studiato e più accurato è lo sviluppo dell'ipertrofia ventricolare sinistra (diagnosticata con l'ecocardiografia). Quando normalizzata per altezza, età e sesso, una massa del ventricolo sinistro > 51 g/m² è considerato eccessiva. Questo risultato è una chiara ragione per iniziare la terapia antipertensiva durante l'infanzia.

Un altro reperto in alcuni bambini ipertesi che si ritiene sia un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari in età adulta è lo spessore dell'intima media, misurato utilizzando tecniche ecografiche sensibili. Nei bambini con malattia renale cronica, l'ipertensione è stata associata a un declino più marcato della funzione renale e a un'aumentata escrezione urinaria di albumina, un indicatore di danno renale. Infine, ci sono prove preliminari che suggeriscono che l'ipertensione provochi deficit nella funzione neurocognitiva, ma queste segnalazioni sono molto limitate.

1. 1. O'Neill JA, Berkowitz H, Fellows KJ, Harmon CM: Midaortic syndrome and hypertension in childhood. J Pediatr Surg 30(2):164–171; discussion 171-2, 1995. doi: 10.1016/0022-3468(95)90555-3

Oggi, la maggior parte degli screening della pressione arteriosa viene eseguita utilizzando dispositivi oscillometrici perché sono facili da usare, riducono i pregiudizi dell'osservatore e sono meglio tollerati dai bambini più piccoli e dai lattanti. Le misurazioni effettuate con un dispositivo oscillometrico sono in genere superiori alle misurazioni ottenute dall'auscultazione, quindi ogni misurazione ≥ 90° percentile deve essere confermata dall'auscultazione.

Secondo le 2017 guidelines for high blood pressure in children and adolescents dell'American Academy of Pediatrics (AAP) il monitoraggio di routine della pressione arteriosa deve essere effettuato annualmente a partire dall'età di 3 anni. Se la pressione arteriosa è inferiore al 90o percentile o al di sotto del valore della pressione arteriosa che richiede un'ulteriore valutazione secondo le linee guida dell'American Academy of Pediatrics, la misurazione viene continuata annualmente. I bambini con fattori di rischio per l'ipertensione, come malattie renali, malattie cardiache, o una significativa anamnesi neonatale, devono essere valutati prima e più frequentemente, ad ogni visita.

Per semplificare lo screening, le linee guida dell'American Academy of Pediatrics forniscono valori di pressione arteriosa per ogni età che, sebbene non siano diagnostici di ipertensione, indicano la necessità di un'ulteriore valutazione (vedi tabella Screening dei valori della pressione arteriosa nei bambini che necessitano di ulteriori valutazioni). Questi valori rappresentano la pressione arteriosa del 90o percentile per la più piccola coorte di altezza ad ogni età da 1 a 12 anni, quindi i professionisti dello screening non hanno bisogno di determinare percentili di pressione arteriosa precisi in ogni bambino. Un'ulteriore valutazione in genere inizia con ripetute misurazioni e con il calcolo del percentile reale della pressione arteriosa (vedi tabella Classificazione della pressione arteriosa nei bambini), e poi follow-up con un medico (ossia, se lo screening è eseguito da altro personale).

I bambini con pressione arteriosa tra il 90o e il 95o percentile devono essere ricontrollati mediante auscultazione entro 6 mesi, perché il 50-70% ritorna ai valori normali. Se la pressione arteriosa rimane elevata dopo 6 mesi, devono essere raccomandati cambiamenti dello stile di vita (p. es., dieta, attività, perdita di peso se necessario) e devono essere eseguite misurazioni della pressione arteriosa degli arti superiori e inferiori. Se la pressione arteriosa rimane elevata nei successivi 6 mesi, il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa nelle 24 h può essere effettuato, se possibile, o il paziente può essere indirizzato a uno specialista. Tuttavia, se durante questo periodo la pressione arteriosa ritorna al di sotto del 90o percentile, il programma di monitoraggio annuale può essere ripreso.

Se i valori sono costantemente ≥ 95° percentile ma < 95o percentile + 12 mmHg, i bambini devono essere considerati affetti da ipertensione di stadio 1 (vedi anche la tabella Classificazione della pressione arteriosa nei bambini). Le misurazioni che sono ≥ 95o percentile + 12 mmHg o ≥ 140/90, qualunque sia il più basso, rappresentano un'ipertensione di stadio 2.

I bambini con ipertensione di stadio 1 devono essere ricontrollati entro 1-2 settimane. Se la pressione arteriosa rimane allo stadio 1, devono essere eseguite le misurazioni della pressione arteriosa degli arti superiori e inferiori, si deve effettuare un esame delle urine e raccomandare cambiamenti dello stile di vita. La pressione arteriosa deve essere ricontrollata in 2-3 mesi, e se è ancora allo stadio 1, i bambini devono essere indirizzati a uno specialista per la valutazione, compresa la determinazione della causa. I bambini con ipertensione di stadio 2 o ipertensione di stadio 1 con sintomi devono essere immediatamente inviati a un pronto soccorso o a uno specialista pediatrico per un possibile ricovero.

Test specifici devono essere eseguiti per ogni patologia sospettata sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo (p. es., test di funzionalità tiroidea se si sospetta un ipertiroidismo).

Inoltre, la maggior parte dei medici esegue una valutazione di laboratorio iniziale che comprende la misurazione dell'azotemia, della creatinina e degli elettroliti; un profilo lipidico a digiuno; un esame delle urine; e, specialmente in quelli con ipertensione in giovane età o in quelli con un'anamnesi di anomalie all'esame delle urine o nella funzione renale, ecografia renale. Tuttavia, un approccio più mirato può essere adottato in base all'età, ai sintomi e ai fattori di rischio (vedi anche le 2017 AAP guidelines).

I bambini ≥ 6 anni di età e gli adolescenti che hanno un'ipertensione di stadio 1 asintomatica e un'anamnesi familiare positiva per l'ipertensione, che sono in sovrappeso o obesi e che non hanno un'anamnesi o risultati dell'esame obiettivo indicativi non richiedono una valutazione approfondita per l'ipertensione secondaria. I test iniziali per questi bambini possono essere semplificati per comprendere la misurazione dell'azotemia, della creatinina, degli elettroliti e del calcio e un test urinario in studio con dipstick. Se questi risultati sono normali e non vi è alcuna differenza tra le misurazioni della pressione arteriosa degli arti superiori e inferiori, si devono iniziare una dieta e dei cambiamenti nello stile di vita (p. es., attività, perdita di peso se necessario) e i bambini devono essere rivalutati in 6 mesi. Se la pressione arteriosa rimane elevata e il peso è invariato o è aumentato dopo 6 mesi, un'ulteriore valutazione deve essere effettuata per cercare altri fattori causali per l'ipertensione. I bambini che hanno ipertensione asintomatica di stadio 1 per 3 letture, ma senza un'anamnesi familiare e che non sono in sovrappeso, devono essere valutati entro un mese o due. I bambini e gli adolescenti che hanno un'ipertensione di stadio 2 o un'ipertensione di stadio 1 con sintomi devono essere valutati immediatamente.

Un'ulteriore valutazione comprende i seguenti test:

• Pannello metabolico a digiuno completo (compresi glucosio, enzimi epatici e pannello lipidico), ed emoglobina glicosilata (HbA1c, per il prediabete)

• Ecocardiografia (per l'ipertrofia ventricolare sinistra)

• Rapporto albuminuria:creatinina e analisi delle urine

• Ecografia renale

Se i risultati dei test sono normali, i cambiamenti nella dieta e nello stile di vita sono continuati per altri 6 mesi, e può essere suggerita la consultazione di un nutrizionista. Tuttavia, se vi è evidenza di una comorbilità, la pressione arteriosa rimane elevata e il peso non è diminuito, la terapia farmacologica deve essere considerata.

Bambini < 6 anni di età che non sono in sovrappeso e che non hanno una significativa anamnesi familiare di ipertensione, tutti i bambini ≤ 3 anni di età, e quelli con ipertensione di stadio 1 con sintomi o ipertensione di stadio 2 devono ricevere una valutazione iniziale più completa, tenendo presente che maggiore è la pressione arteriosa e tanto più piccolo è il bambino, tanto più probabile è che la causa dell'ipertensione secondaria sia trovata. Infine, ai bambini di età compresa tra 3 e 6 anni che sono in sovrappeso con un'anamnesi familiare di ipertensione deve essere fatta questa valutazione prima di consentire loro di intraprendere solo cambiamenti nello stile di vita. Questi bambini devono avere i seguenti test:

• Pannello metabolico completo

• Emocromo con formula

• Esame delle urine

• Rapporto albumina/creatinina urinarie

• Attività della renina plasmatica e livelli di aldosterone

• Prove di funzionalità tiroidea

• Valutazione dell'attività delle catecolamine (p. es., misurando le metanefrine libere plasmatiche)

• Ecografia renale con flusso Doppler

• Ecocardiografia

L'altra opzione per questi bambini è un precoce rinvio a un nefrologo pediatrico, perché la maggior parte delle cause comuni di ipertensione secondaria nei bambini sono correlate ai reni. Un nefrologo pediatrico può eseguire questa stessa valutazione insieme ad altre tecniche di imaging renale, come una scintigrafia renale con acido dimercaptosuccinico (DMSA) marcato con tecnezio-99m (per cercare cicatrici renali) e/o angiografia a sottrazione digitale (per valutare la malattia vascolare renale).

Il trattamento farmacologico immediato è in genere iniziato (assieme a cambiamenti dello stile di vita) per i bambini con

• Ipertensione sintomatica a qualsiasi stadio o livello

• Ipertensione di stadio 1 con qualsiasi evidenza di disfunzione o danno dell'organo terminale

• Ipertensione di stadio 2 anche con un ovvio fattore di rischio modificabile (p. es., obesità), che deve essere affrontato mentre la pressione arteriosa è sotto controllo

• Qualsiasi stadio dell'ipertensione se hanno malattia renale cronica, diabete o malattia cardiaca

Nei bambini con ipertensione normale elevata o borderline o ipertensione di stadio 1 senza sintomi o disfunzione d'organo terminale, vengono iniziati i cambiamenti dello stile di vita, e se questi non abbassano sufficientemente la pressione arteriosa entro circa 6 mesi, sarà necessario un trattamento farmacologico.

Generalmente, il trattamento farmacologico deve iniziare con un singolo farmaco al limite inferiore del suo range di dosaggio e aumentato ogni 1-4 settimane fino a quando la pressione arteriosa è controllata, il limite superiore del range di dosaggio si avvicina o si sviluppano effetti avversi che influenzano l'uso del farmaco. A quel punto, se l'obiettivo della pressione arteriosa non è stato raggiunto, un secondo farmaco può essere aggiunto e titolato come con il farmaco iniziale. Le classi di farmaci orali utilizzati per trattare l'ipertensione comprendono

• Modificatori adrenergici (beta- e alfa-antagonista, alfa-2-agonista, beta-bloccante)

• Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)

• Inibitori dei recettori dell'angiotensina II

• Calcio-antagonisti

• Diuretici tiazidici

• Vasodilatatori

Per una discussione più dettagliata di ogni classe e dei suoi farmaci specifici, vedi Farmaci per l'ipertensione nei bambini.

La terapia orale per l'ipertensione persistente nei bambini deve generalmente iniziare con un ACE-inibitore o con un calcio-antagonista. (Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono ugualmente efficaci e non causano tosse, ma ci sono più dati nei bambini sull'uso di ACE-inibitori.) Entrambe le classi di farmaci possono essere somministrate come singola dose giornaliera e sembrano essere ugualmente efficaci. Gli ACE-inibitori devono essere usati nei pazienti con malattia renale cronica o diabete, perché questi farmaci possono anche proteggere i reni. I calcio-antagonisti devono essere utilizzati nelle ragazze mestruate se c'è il rischio di una gravidanza, perché gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II hanno effetti significativi su un feto. I calcio-antagonisti non hanno alcun effetto significativo sugli esami ematochimici. I diuretici tiazidici sono stati utilizzati come trattamento iniziale, ma l'assunzione di sale negli adolescenti è di solito così elevata che sono raramente efficaci.

Se la terapia iniziale con un singolo farmaco non raggiunge la pressione arteriosa desiderata, deve essere aggiunto un secondo farmaco. Se il primo farmaco è un ACE-inibitore o un inibitore del recettore dell'angiotensina II, i diuretici tiazidici hanno dimostrato di funzionare bene come secondo farmaco, ma può essere aggiunto invece un calcio-antagonista. Se il primo farmaco è un calcio-antagonista, un ACE-inibitore o inibitore del recettore dell'angiotensina II di solito sarà preso in considerazione come un secondo farmaco, ma se c'è un rischio di gravidanza devono essere evitati, e invece si può provare un diuretico tiazidico o un altro farmaco. Se viene utilizzato un diuretico tiazidico, il clortalidone è quello ideale da utilizzare perché può essere somministrato 1 volta/die. Tranne che in condizioni particolari, i vasodilatatori e gli alfa- e beta-bloccanti sono farmaci di 3a linea, che se necessario devono essere utilizzati dopo aver consultato uno specialista.

1. 1. Yang Q, Zhang Z, Kukline EV, et al: Sodium intake and blood pressure among US children and adolescents. Pediatrics 130(4): 611–619, 2012. doi: 10.1542/peds.2011-3870