Incontinenza urinaria nei bambini

1. 1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.

2. 2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.

3. 3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.

I disturbi organici rappresentano circa il 30% dei casi e nel complesso sono più comuni rispetto ai casi di enuresi monosintomatica.

La restante maggioranza dei casi non sono di chiara eziologia, ma si pensa siano dovuti a una combinazione di fattori, tra cui

• Ritardo di maturazione

• Educazione al vasino incompleta o errata

• Ridotta capacità funzionale della vescica (la vescica in realtà non è piccola, ma si contrae prima di essere completamente piena)

• Aumento del volume notturno di urina

• Difficoltà a svegliarsi

• Anamnesi familiare (se un genitore ha avuto l'enuresi notturna, vi è una probabilità del 30% che la prole l'avrà, la probabilità aumenterà al 70% se entrambi i genitori ne sono stati affetti)

Circa il 15% all'anno si risolve senza alcun intervento.

I fattori che contribuiscono alle cause organiche dell'enuresi comprendono

• Condizioni che aumentano il volume urinario (p. es., diabete mellito, deficit di arginina-vasopressina [diabete insipido centrale], diabete insipido nefrogeno, insufficienza renale cronica, eccessiva assunzione di acqua, anemia falciforme, a volte tratto falciforme [ipostenuria])

• Condizioni che aumentano l'irritabilità della vescica (p. es., infezione delle vie urinarie, compressione della vescica da parte del retto e del sigma [in caso di stipsi])

• Anomalie strutturali (p. es., uretere ectopico, che può causare incontinenza sia notturna sia diurna)

• Anomala debolezza dello sfintere (p. es., spina bifida, che può causare incontinenza sia notturna sia diurna)

Le cause comuni dell'incontinenza diurna comprendono

• Irritabilità vescicale

• Relativa debolezza del muscolo detrusore (rendendo difficile l'inibizione dell'incontinenza)

• Stipsi

• Reflusso uretrovaginale o minzione vaginale: le bambine che assumono una posizione scorretta durante la minzione (p. es., con le gambe chiuse) o che presentano delle pliche cutanee ridondanti possono avere un reflusso di urina in vagina, che successivamente gocciolerà alzandosi in piedi

• Anomalie strutturali (p. es., uretere ectopico)

• Anomala debolezza dello sfintere (p. es., spina bifida, midollo ancorato)

L'anamnesi è lo strumento diagnostico più importante nella valutazione di un bambino con incontinenza urinaria. Anche se ci sono molti progressi tecnologici che possono supportare la valutazione, nessuno strumento diagnostico può sostituire l'orecchio comprensivo e discriminante del medico (1).

L'anamnesi della malattia attuale indaga l'insorgenza dei sintomi (ossia, primaria versus secondaria), la tempistica dei sintomi (p. es., di notte, durante il giorno, solo dopo svuotamento), e se i sintomi sono continui (ossia, gocciolamento costante) o intermittenti. Annotare l'età iniziale dell'addestramento al vasino e se è stata raggiunta la completa asciuttezza dal momento in cui è stato completato l'addestramento al vasino è importante. Registrare un diario minzionale, che comprenda ora, frequenza e volume della minzione, può essere utile. Importanti sintomi associati comprendono polidipsia, disuria, urgenza, pollachiuria, gocciolamento e sforzo. Va osservata la posizione durante la minzione e la forza del flusso di urina. Per evitare perdite, i bambini con incontinenza possono utilizzare manovre di ritenzione, come incrociare le gambe o accovacciarsi (talvolta con la mano o il tallone spinto contro il perineo). In alcuni bambini, le manovre di ritenzione possono aumentare il rischio di infezioni del tratto urinario. Un diario delle feci, simile al diario minzionale, può aiutare a identificare una stitichezza.

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi che possano suggerire una causa della patologia, essa deve anche tener conto di quanto segue: frequenza, massa e consistenza delle feci (costipazione); febbre, dolori addominali, disuria ed ematuria (infezione urinaria); prurito perianale e vaginite (infezione da ossiuri); poliuria e polidipsia (diabete insipido o diabete mellito); russamento o pause respiratorie durante il sonno (apnea notturna). I bambini devono essere controllati per la possibilità di abusi sessuali, causa che, benché infrequente, è troppo importante da tralasciare.

L'anamnesi patologica remota deve individuare possibili cause note, tra cui lesioni perinatali o difetti alla nascita (p. es., spina bifida), disturbi neurologici, disturbi renali e storia di infezioni delle vie urinarie. Occorre rilevare eventuali trattamenti o precedenti per incontinenza e il modo in cui essi sono stati realmente effettuati, nonché un elenco dei farmaci effettivamente assunti.

L'anamnesi dello sviluppo deve tenere presente il ritardo dello sviluppo o altri disturbi dello sviluppo legati alla disfunzione minzionale (p. es., disturbo da deficit di attenzione/iperattività, che aumenta la probabilità di incontinenza).

L'anamnesi familiare deve indagare la presenza di enuresi ed eventuali patologie urologiche.

L'anamnesi sociale deve indagare eventuali fattori di stress che si verificano in concomitanza della comparsa dei sintomi, tra cui difficoltà a scuola, con gli amici o in casa; benché l'incontinenza non sia una malattia psicologica, in caso di stress può esservi un breve periodo in cui il paziente bagna il letto.

I medici devono anche indagare l'impatto dell'incontinenza sul bambino, poiché questo influisce anche sulle decisioni terapeutiche.

L'esame inizia con l'analisi dei parametri vitali che suggeriscono febbre (infezione delle vie urinarie), segni di perdita di peso (diabete), e ipertensione (patologia renale). L'esame della testa e del collo deve valutare la presenza di tonsille ingrossate, respiro a bocca aperta o scarso accrescimento (apnea notturna). L'esame addominale deve valutare eventuali masse compatibili con feci o con una vescica piena.

Nelle bambine, l'esame genitale deve rilevare eventuali aderenze, cicatrici o segni che suggeriscono un abuso sessuale. Un orifizio da uretere ectopico, anche se spesso difficile da osservare, deve comunque essere ricercato. Nei ragazzi, l'esame genitale deve valutare la presenza di irritazione del meato o eventuali lesioni sul glande o attorno al retto e all'ano. In entrambi i sessi, escoriazioni perianali possono suggerire ossiuri.

La colonna vertebrale deve essere esaminata per eventuali difetti della linea mediana (p. es., fossetta pilonidale o presenza di un ciuffo di peli in zona lombo-sacrale). Una completa valutazione neurologica è essenziale e deve specificamente focalizzarsi su: forza delle estremità inferiori; sensibilità e riflessi tendinei profondi, riflessi sacrali (p. es., riflesso anale) e, nei ragazzi, riflesso cremasterico per identificare possibili disrafismi spinali. Un'esplorazione rettale può essere utile per evidenziare stipsi o diminuito tono rettale.

I reperti particolarmente preoccupanti sono

• Segni o sospetti di abuso sessuale

• Sete eccessiva, poliuria e perdita di peso

• Prolungata incontinenza diurna primaria (oltre il 6o anno di età)

• Qualunque segno neurologico, specie agli arti inferiori

• Segni fisici di alterazioni neurologiche

• Incontinenza di nuova insorgenza dopo secchezza per > 1 anno

Solitamente, l'enuresi primaria si verifica nei bambini con anamnesi ed esame obiettivo per altri versi normali e, probabilmente, rappresenta un ritardo di maturazione. Una piccola percentuale di bambini ha una patologia trattabile da una terapia medica; a volte, i reperti suggeriscono possibili cause (vedi tabella Alcuni fattori che contribuiscono all'incontinenza notturna).

Per i bambini che sono in corso di valutazione per l'enuresi, è importante determinare se sono presenti durante il giorno sintomi di urgenza, frequenza, postura del corpo o manovre per ritardare la minzione o incontinenza. I bambini con questi sintomi hanno un'enuresi complicata, quindi la gestione del paziente deve essere indirizzata principalmente verso il controllo dei sintomi diurni.

Nell'incontinenza diurna, una disfunzione della minzione è suggerita da un'incontinenza intermittente preceduta da un senso di urgenza, da un'anamnesi di distrazione dovuta al gioco o da un'associazione di entrambi. L'incontinenza dopo la minzione (per mancanza di svuotamento vescicale totale) può anche essere parte dell'anamnesi.

L'incontinenza causata da un'infezione delle vie urinarie è probabilmente un episodio isolato, piuttosto che un problema cronico, intermittente e può essere accompagnata da sintomi tipici (p. es., urgenza, pollachiuria, dolore alla minzione); tuttavia, altre cause di incontinenza possono portare a infezione delle vie urinarie secondaria.

La stipsi deve essere presa in considerazione in assenza di altri reperti in bambini che hanno feci dure o anormalmente voluminose e difficoltà all'evacuazione (e talvolta feci palpabili all'esame obiettivo dell'addome).

L'apnea del sonno deve essere ipotizzata quando sussiste un'anamnesi di eccessiva sonnolenza diurna e di sonno interrotto; i genitori possono fornire un'anamnesi di russamento o di pause respiratorie.

Prurito anale o rettale (specialmente di notte), vaginiti, uretriti o una loro associazione possono essere un indice di ossiuri.

Una sete eccessiva, un'incontinenza diurna e un'enuresi e una perdita di peso suggeriscono una possibile causa organica (p. es., diabete mellito).

Stress o abuso sessuale possono essere difficili da accertare, ma vanno presi in considerazione. L'abuso sessuale è una causa rara, ma è troppo importante per non essere trascurata.

La diagnosi di incontinenza è spesso evidente dopo l'anamnesi e l'esame obiettivo.

L'analisi delle urine e l'urinocoltura sono abitualmente effettuate rutinariamente per entrambi i sessi (vedi Come cateterizzare la vescica in una bambina e vedi Come cateterizzare la vescica in un bambino).

Indagini ulteriori sono utili soprattutto quando anamnesi, esame obiettivo o entrambi suggeriscono una causa organica (vedi tabella Alcuni fattori che contribuiscono all'incontinenza notturna e tabella Alcune cause organiche di incontinenza diurna). L'ecografia dei reni e della vescica viene spesso eseguita per verificare se l'anatomia renale e del tratto urinario è normale (2). L'ecografia può anche essere utilizzata per valutare il diametro rettale, e, se si sospetta una stipsi, può essere eseguita una RX addominale per confermare un carico di feci di grandi dimensioni. L'uroflussometria può mostrare un modello intermittente di svuotamento della vescica nei pazienti con svuotamento disfunzionale.

1. 1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.

2. 2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.

Le modificazioni comportamentali devono essere raccomandazioni di prima linea per i pazienti con enuresi. Le modifiche sono le seguenti:

• Spostare l'assunzione di liquidi verso i primi momenti della giornata; l'80% dell'assunzione giornaliera di liquidi deve essere ingerita prima delle 5 del pomeriggio

• Limitare i liquidi 2 ore prima del sonno

• Doppio svuotamento (svuotamento 2 volte consecutive) prima del sonno

• Gestire la stipsi in modo appropriato

La strategia più efficace a lungo termine, quando non sono presenti cause organiche, è un allarme per quando il letto viene bagnato. Nonostante l'alta intensità di lavoro, il tasso di successo può essere fino al 70% quando i bambini sono motivati a correggere l'enuresi e la famiglia è in grado di aderire. L'uso dell'allarme notturno può richiedere fino a 4 mesi per la risoluzione completa dei sintomi. L'allarme si attiva quando si verifica l'enuresi. Anche se i bambini inizialmente continuano ad avere episodi di enuresi, nel corso del tempo, imparano ad associare la sensazione di vescica piena con l'allarme e poi si svegliano per svuotarla prima di un evento enuretico. Questi allarmi sono facilmente disponibili online senza prescrizione. L'allarme non deve essere utilizzato da bambini con enuresi complessa o bambini con ridotta capacità della vescica (come evidenziato dal diario minzionale). Questi bambini devono essere trattati come bambini con incontinenza diurna. È indispensabile evitare approcci punitivi perché questi minano il trattamento e portano solo a una scarsa autostima.

I farmaci come la desmopressina e l'imipramina (vedi tabella Farmaci orali impiegati per l'incontinenza nei bambini) possono ridurre gli episodi di enuresi notturna. Tuttavia, i risultati non sono mantenuti nella maggior parte dei pazienti quando il trattamento viene interrotto; i genitori e i bambini devono essere informati di questo, per limitare la delusione. La desmopressina è preferibile all'imipramina a causa della rara possibilità di morte improvvisa da imipramina.

È importante trattare un'eventuale stipsi sottostante. Le informazioni dal diario minzionale possono aiutare a identificare i bambini con ridotta capacità funzionale della vescica, frequenza e urgenza della minzione e scarsa frequenza urinaria, i quali possono presentarsi con incontinenza urinaria.

Misure generali possono comprendere

• Esercizi di contenimento d'urgenza: i bambini sono istruiti a recarsi al bagno non appena avvertono lo stimolo a urinare. Viene quindi detto loro di trattenere l'urina il più a lungo possibile e, quando non riescono più a trattenerla, di iniziare a urinare e quindi arrestare e riprendere il flusso di urina. Questo esercizio rafforza lo sfintere e rassicura i bambini che possono farcela ad andare in bagno prima di avere perdita di urine.

• Graduale allungamento degli intervalli di svuotamento (se si sospetta instabilità del detrusore o disfunzione minzionale)

• Cambiamenti nei comportamenti (p. es., minzione ritardata) attraverso il rafforzamento positivo e la minzione programmata: ai bambini viene ricordato di urinare tramite un orologio che vibra o da un allarme sonoro (è preferibile avere un genitore nel ruolo di promemoria).

• Uso di metodi di svuotamento corretti per impedire la ritenzione di urina nella vagina: nelle ragazze che manifestano sgocciolamento di urine dalla vagina, il trattamento è quello di incoraggiare la posizione seduta al contrario sul water o con le ginocchia divaricate, che permetterà il rilascio dell'urina intrappolata e ne favorirà il flusso diretto nella toilette.

• Biofeedback: questa terapia conservativa non chirurgica viene utilizzata per il trattamento della disfunzione della vescica, dell'incontinenza urinaria, dell'incontinenza fecale, dell'urgenza e del dolore pelvico e per rieducare i muscoli del pavimento pelvico per ripristinare e mantenere la salute. Con questa terapia, i bambini possono essere valutati e istruiti nel corretto isolamento, esercizio fisico e uso dei muscoli del pavimento pelvico e dei muscoli addominali per promuovere l'annullamento sinergico coordinato (1).

Per le adesioni labiali, può anche essere utilizzata una crema agli estrogeni coniugati o triamcinolone allo 0,5%.

I farmaci (vedi tabella Farmaci orali impiegati per l'incontinenza nei bambini) sono a volte utili, ma non sono in genere una terapia di prima linea. I farmaci anticolinergici (oxibutinina e tolterodina) possono aiutare i pazienti con incontinenza diurna, dovuta a disfunzione minzionale, quando la terapia comportamentale o la fisioterapia non hanno successo. I farmaci per l'enuresi possono essere utili nel ridurre gli episodi e a volte sono utili ad incoraggiare la continenza durante situazioni che durano una notte come i pernottamenti fuori casa.

Gli anticolinergici che sono stati prescritti per il trattamento della vescica iperattiva negli adulti (p. es., solifenacina, darifenacina) hanno mostrato efficacia nei bambini. Allo stesso modo, il mirabegron agonista del recettore beta-3 è stato usato nei bambini per trattare i sintomi dell'incontinenza urinaria a causa dell'iperattività del muscolo detrusore refrattaria agli anticolinergici (2).

1. 1. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.

2. 2. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.