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Ipoglicemia neonatale

Di

Kevin C. Dysart

, MD, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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L'ipoglicemia è difficile da definire nei neonati, ma è generalmente definita quando la concentrazione di glucosio nel siero è < 40 mg/dL (< 2,2 mmol/L) nei neonati a termine sintomatici, < 45="" mg/dl="">< 2,5="" mmol/l)="" nei="" neonati="" a="" termine="" asintomatici="" tra="" 24="" h="" e="" 48="" h="" di="" vita,="" o="">< 30 mg/dL (< 1,7 mmol/L) nei neonati pretermine nelle prime 48 h. I fattori di rischio comprendono la prematurità, l'esser piccoli per l'età gestazionale, il diabete materno e l'asfissia perinatale. Le cause più frequenti sono il deficit dei depositi di glicogeno, il ritardo nell'inizio dell'alimentazione e l'iperinsulinemia. I segni comprendono tachicardia, cianosi, convulsioni e apnea. La diagnosi viene sospettata empiricamente ed è confermata dalla valutazione della glicemia. La prognosi dipende dalla condizione sottostante. Il trattamento consiste nella somministrazione orale o EV di glucosio.

(Vedi anche la discussione anche generale riguardo l'ipoglicemia.)

Eziologia

L'ipoglicemia neonatale può essere transitoria o persistente.

Ipoglicemia neonatale transitoria

Le cause di ipoglicemia transitoria sono

  • Substrato inadeguato (p. es., glicogeno)

  • Immaturità funzionale enzimatica che porta a deficit delle riserve di glicogeno

  • Iperinsulinismo transitorio

Un deficit dei depositi di glicogeno alla nascita è di comune riscontro nei neonati pretermine di peso molto basso, nei neonati piccoli per età gestazionale a causa dell'insufficienza placentare e nei neonati che hanno sofferto di asfissia perinatale. In questi neonati la glicolisi anaerobica depaupera i depositi di glicogeno e in qualsiasi momento nelle prime ore o giorni di vita può comparire ipoglicemia, specialmente se gli intervalli fra i pasti sono lunghi o se l'apporto nutrizionale è scarso. Un costante supplemento di glucosio esogeno è quindi importante per prevenire l'ipoglicemia.

L'iperinsulinismo nella maggior parte dei casi si manifesta nei figli di madre diabetica ed è inversamente correlato al grado di controllo del diabete materno. Quando una madre ha il diabete, il suo feto è esposto a un aumento dei livelli di glucosio a causa dei livelli elevati di glucosio nel sangue materno. Il feto risponde producendo un aumento dei livelli di insulina. Quando il cordone ombelicale viene tagliato, l'infusione di glucosio al neonato cessa, e può richiedere ore o anche giorni affinché il neonato diminuisca la sua produzione di insulina. L'iperinsulinismo inoltre è di frequente osservazione nei neonati piccoli per l'età gestazionale con stress fisiologico. In entrambi i casi, l'iperinsulinismo è transitorio.

L'ipoglicemia si può anche verificare per brusca sospensione di un'infusione EV di glucosio. Infine, l'ipoglicemia può essere dovuta a malposizionamento del catetere ombelicale o a sepsi.

Ipoglicemia neonatale persistente

Le cause di ipoglicemia persistente comprendono:

  • Iperinsulinismo

  • Alterato rilascio dell'ormone controregolatore (ormone della crescita, corticosteroidi, glucagone, catecolamine)

  • Disturbi ereditari del metabolismo (p. es., malattie da accumulo di glicogeno, disturbi della gluconeogenesi, disturbi dell'ossidazione degli acidi grassi)

Sebbene l'iperinsulinismo sia transitorio nella maggior parte dei casi, cause meno frequenti e di lunga durata comprendono l'iperinsulinismo congenito (condizione genetica trasmessa sia con modalità autosomica dominante che recessiva), l'eritroblastosi fetale grave e la sindrome di Beckwith-Wiedemann (in cui l'iperplasia delle cellule insulari è associata a macroglossia ed ernia ombelicale). L'iperinsulinismo determina caratteristicamente una rapida caduta del glucosio sierico nelle prime 1-2 h dopo la nascita, quando si interrompe l'apporto continuo di glucosio dalla placenta.

I livelli di glucosio nel sangue dipendono da molteplici fattori interagenti. Anche se l'insulina è il fattore primario, i livelli di glucosio dipendono anche dall'ormone della crescita, dal cortisolo e dai livelli di ormone tiroideo. Qualsiasi condizione che interferisce con la secrezione appropriata di questi ormoni può portare a ipoglicemia.

Sintomatologia

Molti neonati restano asintomatici. Un'ipoglicemia prolungata o grave causa segni sia adrenergici che neuroglicopenici. I segni adrenergici comprendono sudorazione, tachicardia, letargia o debolezza e irrequietezza. I segni neuroglicopenici comprendono convulsioni, coma, episodi di cianosi, apnea, bradicardia o distress respiratorio e ipotermia. Possono verificarsi apatia, scarso appetito, ipotonia e tachipnea.

Diagnosi

  • Controllo della glicemia al letto del paziente

Tutti questi segni non sono specifici e possono anche manifestarsi in neonati asfittici, settici o con ipocalcemia o in crisi d'astinenza da oppiacei. Perciò i neonati a rischio, con o senza i suddetti segni, richiedono un immediato controllo della glicemia con un prelievo capillare. I livelli troppo bassi saranno poi confermati da un prelievo venoso.

Trattamento

  • Glucosio EV (per la prevenzione e il trattamento)

  • Alimentazione enterale

  • A volte glucagone IM

La maggior parte dei neonati ad alto rischio viene trattata preventivamente. Per esempio, nel nato da madre diabetica che ha fatto uso di terapia insulinica, al momento della nascita si inizia un'infusione EV di soluzione glucosata al 10% o si somministra glucosio per via orale; si segue la stessa procedura nei neonati malati, estremamente immaturi o con distress respiratorio. Negli altri neonati a rischio, ma non malati, si deve iniziare rapidamente un'alimentazione con latte artificiale per fornire carboidrati.

Ogni neonato il cui glucosio scende 50 mg/dL ( 2,75 mmol/L), deve iniziare un rapido trattamento con nutrizione enterale o con infusione EV di soluzione glucosata fino al 12,5%, 2 mL/kg in oltre 10 min; si possono infondere, se necessario, concentrazioni più elevate di glucosio tramite un catetere centrale. L'infusione deve essere poi continuata a una velocità che fornisca 4-8 mg/kg/min di glucosio (ossia, soluzione glucosata al 10%, circa 2,5-5 mL/kg/h). Si deve monitorare la glicemia per guidare le modifiche alla velocità dell'infusione. Quando le condizioni cliniche del neonato sono migliorate, l'alimentazione enterale può gradualmente sostituire la terapia infusionale EV, continuando a tenere sotto osservazione la glicemia. Le infusioni di glucosio EV devono essere scalate gradualmente, perché una brusca sospensione può causare un'ipoglicemia.

Quando è difficile instaurare rapidamente un'infusione di glucosio EV in un neonato con ipoglicemia, in genere il glucagone, alla dose di 100-300 mcg/kg IM (max 1 mg), innalza rapidamente la glicemia e il suo effetto permane per 2-3 h, eccetto che nei neonati con scarse riserve di glicogeno. L'ipoglicemia refrattaria all'infusione di grandi quantitativi di glucosio può essere trattata con idrocortisone 12,5 mg/m2 ogni 6 h. Se l'ipoglicemia è refrattaria al trattamento, bisogna prendere in considerazione altre cause (p. es., sepsi) e possibilmente avviare uno studio endocrinologico per valutare l'eventuale presenza di iperinsulinismo persistente e difetti della gluconeogenesi o glicogenolisi.

Punti chiave

  • I bambini piccoli e/o prematuri hanno spesso depositi di glicogeno bassi e diventano ipoglicemici a meno che non siano alimentati presto e spesso.

  • I neonati di madri diabetiche hanno iperinsulinemia causata da alti livelli di glucosio materni; possono sviluppare ipoglicemia transitoria dopo la nascita, quando il glucosio materno è ritirato.

  • I sintomi comprendono diaforesi, tachicardia, letargia, difficoltà nell'alimentazione, ipotermia, convulsioni e coma.

  • Somministrare trattamento preventivo (con glucosio per via orale o EV) per i neonati di madri diabetiche, i neonati estremamente prematuri e i neonati con distress respiratorio.

  • Se il glucosio scende 50 mg/dL ( 2,75 mmol/L), somministrare d'urgenza la nutrizione enterale o con infusione EV di soluzione glucosata 10-12,5%, 2 mL/kg in oltre 10 min; far seguire a questo bolo supplementazioni EV o glucosio enterale e monitorare strettamente i livelli di glucosio.

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