Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Comportamento suicida nei bambini e negli adolescenti

Di

Josephine Elia

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Revisionato/Rivisto mag 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la presenza di pensieri e progetti riguardanti il suicidio. L'invio a uno specialista psichiatra è solitamente necessario.

Tra il 1999 e il 2019, i tassi di suicidio tra gli americani indiani/nativi d'Alaska, i bianchi, i neri, gli asiatici/originari delle isole del Pacifico e i giovani ispanici (maschi e femmine dai 15 ai 24 anni) sono stati segnalati a 23, 6,1, 4,3, 5,1 e 4,4 per 100 000 individui. Durante l'ultima parte di questo periodo, i tassi per i giovani neri e gli asiatici delle isole del Pacifico sono aumentati del 30% e del 16%, rispettivamente (1 Riferimenti generali Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ). In un rapporto che descrive in dettaglio le tendenze in aumento della mortalità per suicidio negli Stati Uniti (NCHS Brief No 398, February 2021 ), le femmine (dai 10 ai 14 anni) hanno mostrato un aumento dei decessi per suicidio dallo 0,5% nel 1999 al 3,1% nel 2019; nei maschi (di età compresa tra 10 e 14 anni) i tassi sono aumentati dall'1,9% al 3,1%.

Un certo numero di fattori può contribuire all'aumento dei tentativi, tra cui l'aumento della depressione adolescenziale, specialmente nelle ragazze (2 Riferimenti generali Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ); aumento delle prescrizioni di oppiacei dei genitori (3 Riferimenti generali Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ); aumento del tasso di suicidi tra gli adulti che porta a una maggiore consapevolezza del suicidio da parte dei giovani (4 Riferimenti generali Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ); relazioni sempre più contrastanti con i genitori; e fattori di stress accademici (5, 6 Riferimenti generali Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ). La pandemia COVID-19 è un fattore recente che contribuisce all'aumento delle tendenze al suicidio. Rispetto agli stessi periodi del 2019, le visite al pronto soccorso per sospetti tentativi di suicidio erano del 22% più elevate durante l'estate del 2020 e del 39% durante l'inverno del 2021 negli adolescenti di età compresa tra 12 e 17 anni per entrambi i sessi. Tassi più elevati sono stati riportati nelle ragazze (26% più alti durante l'estate e del 51% durante l'inverno) (7 Riferimenti generali Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ).

Molti esperti ritengono che il tasso variabile con cui vengono prescritti gli antidepressivi possa essere un fattore (vedi Disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti: rischio di suicidio e antidepressivi Rischio di suicidio e antidepressivi I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza o irritabilità abbastanza gravi da interferire con le normali attività quotidiane, o causare comunque notevole angoscia. La diagnosi avviene... maggiori informazioni ). Alcuni esperti ipotizzano che gli antidepressivi hanno effetti paradossi, rendendo i bambini e gli adolescenti più disposti a parlare dei sentimenti suicidari ma portando ad attuare il suicidio con minori probabilità. Ciononostante, benché raro in bambini di età prepuberale, il suicidio è la 2a causa di decesso in soggetti tra 10 e 24 anni e la 9a causa di morte dei bambini tra i 5 e gli 11 anni (8 Riferimenti generali Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ). Questo rimane un problema considerevole per la salute pubblica, specialmente nei gruppi di minoranza, poiché il tasso di suicidi è quasi raddoppiato nei bambini di colore delle scuole elementari tra il 1993 e il 2012 (9 Riferimenti generali Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ).

Riferimenti generali

  • 1. Rachmand R, Gordon JA, Pearson JL: Trends in suicide rates by race and ethnicity in the United States. JAMA Netw Open 2021:4(5):e2111563. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.11563

  • 2. Mojtabai R, Olfson M, Han B: National trends in the prevalence and treatment of depression in adolescents and young adults. Pediatrics 138(6):e20161878, 2016. doi: 10.1542/peds.2016-1878

  • 3. Brent DA, Hur K, Gibbons RD: Association between parental medical claims for opioid prescriptions and risk of suicide attempt by their children. JAMA Psychiatry 76(9):941-947, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.0940

  • 4. Wang J, Sumner SA, Simon TR, et al: Trends in the incidence and lethality of suicidal acts in the United States, 2006 to 2015. JAMA Psychiatry 77(7):684-693, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.0596

  • 5. Shain B, Committee on Adolescence: Suicide and suicide attempts in adolescents. Pediatrics 138(1):e20161420, 2016. doi: https://doi.org/10.1542/peds.2016-1420

  • 6. Bilsen J: Suicide and youth: Risk factors. Front Psychiatry 9:540, 2018. doi: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00540

  • 7. Yard E, Radhakrishnan L, Ballesteros MF, et al: Emergency department visits for suspected suicide attempts among persons aged 12–15 years before and during the COVID-19 pandemic—United States, January 2019–May 2021. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 70; 888-894, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm7024e1

  • 8. Centers for Disease Control and Prevention: WISQARSTM: Web-based Injury Statistics Query and Reporting Systems. 2020. Consultato il 12/03/2021.

  • 9. Bridge JA, Asti L, Horowitz LM, et al: Suicide trends among elementary school-aged children in the United States from 1993 to 2012. JAMA Pediatr169(7):673-677, 2015. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.0465

Eziologia

Nei bambini e negli adolescenti, il rischio di comportamento suicida è influenzato dalla presenza di altri disturbi psichiatrici e altri disturbi che colpiscono il cervello, la storia familiare, fattori psicosociali e fattori ambientali (vedi tabella Fattori di rischio per comportamento suicida nei bambini e negli adolescenti Fattori di rischio per comportamento suicidario nei bambini e negli adolescenti  Fattori di rischio per comportamento suicidario nei bambini e negli adolescenti ).

Tabella

Altri farmaci sono stati segnalati per aumentare il rischio, portando ad allarmi black box da parte della Food and Drug Administration. Tuttavia, in alcuni casi, come in caso di uso di farmaci antiepilettici, la causa esatta di un aumento del rischio in un dato caso è difficile da determinare perché la malattia da trattare (ossia, l'epilessia) è di per sé associata a un aumento del rischio di suicidio di 5 volte in assenza di farmaci antiepilettici. Allo stesso modo, l'azitromicina è stata associata a un aumento del rischio di suicidio (1 Riferimenti relativi all'eziologia Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ), sulla base dei dati degli assicuratori privati raccolti da MarketScan su oltre 150 milioni di persone tra il 2003 e il 2014. Tuttavia, questo aumento del rischio suicidario può essere dovuto all'aumento del rischio conferito dalle infezioni (2 Riferimenti relativi all'eziologia Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ). Anche la liraglutide e la vareniclina (usate rispettivamente per trattare l'obesità e per la cessazione del fumo) sono associate a un aumentato rischio di suicidio; in entrambi i casi, l'aumento del rischio può essere stato conferito dalle condizioni sottostanti per le quali i farmaci sono stati prescritti. Studi randomizzati, controllati con placebo saranno necessari per accertare il rischio reale da questi farmaci.

Altri fattori di rischio comprendono

  • Una mancanza di struttura e legami, che porta a una sensazione travolgente di mancanza di direzione

  • Intensa pressione da parte dei genitori di avere successo che porta alla continua sensazione che non vengano soddisfatte le aspettative

Una frequente motivazione per un tentativo di suicidio è quella di manipolare o punire gli altri con la fantasia "vi dispiacerà che sarò morto".

I fattori protettivi associati alla diminuzione degli eventi suicidari comprendono

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDeas). Harvard Data Sci Rev 1.2 2019 (revised 2020). doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de

  • 2. Lund-Sorensen H, Benros ME, Madsen T, et al: A nationwide cohort study of the association between hospitalization with infection and risk of death by suicide. JAMA Psychiatry 73:912-919, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.1594

  • 3. Gibbons RD, Hur K, Lavigne HE, et al: Association between folic acid prescription fills and suicide attempts and intentional self-harm among privately insured US adults. JAMA Psychiatry79(11):1118-1123, 2022. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2022.2990

Trattamento

  • Interventi di crisi, forse anche ricovero in ospedale

  • Psicoterapia

  • Possibilmente somministrazione di farmaci per il trattamento delle patologie di base, in genere associata a psicoterapia

  • Invio allo specialista psichiatra di riferimento

Ogni tentativo di suicidio è un grave problema che richiede un intervento ponderato e appropriato. Una volta che l'immediato pericolo per l'incolumità del soggetto è rimosso, deve essere presa una decisione per un'eventuale ospedalizzazione. La decisione presa è ponderata sulla base di una valutazione del grado di rischio suicidario insieme alla capacità della famiglia di fornire aiuto. L'ospedalizzazione (anche in un reparto medico o pediatrico sotto sorveglianza da parte di infermieri specializzati), rappresenta la forma più sicura di protezione a breve termine e talvolta risulta essere indicata se si sospetta una forma di depressione e/o psicosi.

Quanto può essere letale un intento suicida lo si può valutare sulla base dei seguenti indicatori:

  • Grado di premeditazione osservato (p. es., scrivendo un biglietto d'addio)

  • Misure adottate per impedirne la scoperta

  • Metodo utilizzato (p. es., le armi da fuoco sono più letali delle medicine)

  • Gravità delle lesioni

  • Circostanze o fattori immediatamente precipitanti che sottostanno al tentativo

  • Stato mentale al momento dell'episodio (l'agitazione acuta è particolarmente preoccupante)

  • Dimissione recente da ospedale

  • Recente sospensione di farmaci psicoattivi

Le terapie farmacologiche possono essere indicate per ogni condizione sottostante (p. es., depressione Disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza o irritabilità abbastanza gravi da interferire con le normali attività quotidiane, o causare comunque notevole angoscia. La diagnosi avviene... maggiori informazioni , disturbo bipolare Disturbo bipolare nei bambini e negli adolescenti Il disturbo bipolare è caratterizzato da periodi alternanti di stati d'umore maniacali, depressivi, e normali, ciascuno della durata di settimane o mesi ogni volta. La diagnosi si basa su criteri... maggiori informazioni , disturbo della condotta Disturbo della condotta Il disturbo della condotta è uno schema ricorrente o persistente di comportamento che viola i diritti degli altri o viola le principali norme o le regole sociali maggiori per i bambini di pari... maggiori informazioni , psicosi Schizofrenia nei bambini e negli adolescenti La schizofrenia è definita come la presenza di allucinazioni e deliri che causano una significativa compromissione nel funzionamento psicosociale e di durata ≥ 6 mesi. (Vedi anche Schizofrenia... maggiori informazioni ) ma non sono in grado di prevenire il suicidio. L'uso di antidepressivi può aumentare il rischio di suicidio in alcuni adolescenti (vedi Disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti: rischio di suicidio e antidepressivi Rischio di suicidio e antidepressivi I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza o irritabilità abbastanza gravi da interferire con le normali attività quotidiane, o causare comunque notevole angoscia. La diagnosi avviene... maggiori informazioni ). L'uso dei farmaci deve essere attentamente monitorato, e solo dosaggi sub-letali devono essere forniti.

L'invio allo specialista psichiatra è in genere necessario per fornire un trattamento appropriato sia farmacologico che psicoterapico. La terapia cognitivo-comportamentale per la prevenzione del suicidio e la terapia comportamentale dialettica possono essere preferite. Il trattamento risulta più efficace se il medico di medicina generale continua a essere coinvolto.

È essenziale ricostruire una morale e riportare un equilibrio dell'emotività all'interno della famiglia. Un approccio negativo o il mancato aiuto da parte della famiglia rappresenta un grave problema, e può suggerire il bisogno di un intervento più efficace come l'allontanamento da casa. È più probabile ottenere un risultato positivo se la famiglia dimostra amore e coinvolgimento.

Riferimento relativo al trattamento

Risposta al suicidio

I familiari di bambini e adolescenti che si sono suicidati hanno complicate reazioni al suicidio, tra cui il dolore, il senso di colpa e la depressione. La consulenza può aiutarli a comprendere il contesto psichiatrico del suicidio e riflettere e riconoscere le difficoltà del bambino prima del suicidio.

Dopo un suicidio, il rischio di suicidio può aumentare in altre persone della comunità, specialmente amici e compagni di classe della persona che si è suicidata. Sono disponibili risorse (p. es., guides for coping with a suicide loss) per aiutare le scuole e le comunità dopo un suicidio. I funzionari scolastici e comunitari possono provvedere a rendere disponibili i medici dei centri di salute mentale a fornire informazioni e consultazioni.

Prevenzione

I suicidi spesso sono preceduti da cambiamenti nel comportamento (p. es., umore depresso, bassa autostima, disturbi dell'appetito e del sonno, incapacità di mantenere la concentrazione, svogliatezza a scuola, disturbi somatici e pensieri suicidari) che spesso portano al consulto di un medico. Dichiarazioni come "Vorrei non essere mai nato" o "Mi piacerebbe andare a dormire e non svegliarmi mai più" devono essere considerate seriamente come possibili annunci di suicidio. Una minaccia o un tentativo di suicidio rappresentano un importante segnale sull'intensità della disperazione esperita.

Riconoscere precocemente i fattori di rischio prima citati può far prevenire un tentativo di suicidio. In presenza di questi indizi premonitori volti al tentativo di suicidio o all'assunzione di comportamenti ad alto rischio, bisogna istituire un forte intervento terapeutico. Gli adolescenti devono essere interrogati direttamente circa la propria infelicità e i propri pensieri autodistruttivi; tali domande mirate riducono il rischio di suicidio. Un medico non deve fornire un'infondata rassicurazione, che può minare la credibilità stessa del medico e ridurre ulteriormente l'autostima da parte dell'adolescente.

I medici devono fare uno screening per il suicidio in ambito medico. Le ricerche pubblicate nel 2017 hanno indicato che il 53% dei pazienti pediatrici che si presentano al pronto soccorso per motivi medici non correlati al suicidio è risultato positivo per la tendenza al suicidio (1 Riferimenti relativi alla prevenzione Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ). Vi sono anche prove che la maggior parte degli adulti e dei bambini che alla fine muoiono per suicidio aveva ricevuto cure mediche nell'anno prima della morte (2, 3 Riferimenti relativi alla prevenzione Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ). A partire da luglio 2019, la Joint Commission ha richiesto agli ospedali di valutare il rischio di suicidio come parte delle cure mediche standard (4, 5 Riferimenti relativi alla prevenzione Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ). Tuttavia, negli adulti, è stato riportato che quasi il 40% dei tentativi di suicidio e oltre il 30% dei decessi da suicidi si verificano entro 30 giorni da uno screening negativo per il paziente (6 Riferimenti relativi alla prevenzione Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ). Lo sviluppo di migliori strumenti di screening è in corso. L'"open source suicidality scale" (7 Riferimenti relativi alla prevenzione Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ) che comprende anche domande sul dibattito suicidario e se la vita merita di essere vissuta è riportata avere un'alta capacità predittiva tra i gruppi demografici a partire dai 13 anni (7 Riferimenti relativi alla prevenzione Il comportamento suicida comprende il suicidio portato a compimento, il tentativo di suicidio (con almeno l'intenzione di morire) e gli atti suicidari; per ideazione suicidaria si intende la... maggiori informazioni ).

In aggiunta allo screening per il suicidio, i medici devono aiutare i pazienti a fare quanto segue, per aiutare a ridurre il rischio di suicidio:

  • Un ambiente educativo di supporto

  • Accesso e fornitura pronti ed equi di servizi di salute mentale per tutti i giovani

  • Un ambiente sociale caratterizzato dal rispetto delle differenze individuali, razziali e culturali

Nel 2022 fu attivato negli Stati Uniti un nuovo codice a 3 cifre (988), denominato 988 Suicide and Crisis Lifeline. Una chiamata, un SMS o una chat dal 988 indirizzerà i chiamanti al National Suicide Prevention Lifeline (il cui precedente numero di telefono Lifeline, 1-800-273-8255, continuerà a rimanere disponibile). Consulenti qualificati, in inglese e in spagnolo, disponibili 24 h su 24, 7 giorni su 7, forniranno supporto e collegheranno i chiamanti risorse, se necessario. Il servizio è confidenziale e gratuito. Il SPRC Suicide Prevention Resource Center elenca alcuni dei programmi. Ulteriori informazioni sulla linea di v Suicide and Crisis lifeline sono disponibili online (988Lifeline.org).

Riferimenti relativi alla prevenzione

  • 1. Ballard ED, Cwik M, Van Eck K, et al: Identification of at-risk youth by suicide screening in a pediatric emergency department. Prev Sci 18(2);174-182, 2017. doi: 10.1007/s11121-016-0717-5

  • 2. Ahmedani BI, Simon GE, Stewart C, et al: Health care contacts in the year before suicide death. J Gen Intern Med 29(6):870-877, 2014.

  • 3. Oein-Odegaard C, Reneflot A, Haugue LI: Use of primary healthcare services prior to suicide in Norway: A descriptive comparison of immigrants and the majority population. BMC Health Serv Res19(1):508, 2019.

  • 4. The Joint Commission: Detecting and treating suicide ideation in all settings. Sentinel Alert Event, 56:1-7, 2016.

  • 5. Brahmbhatt K, Kurtz BP, Afzal KI, et al: Suicide risk screening in pediatric hospitals: Clinical pathways to address a global health crisis. Psychosomatics 60(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.psym.2018.09.003

  • 6. Simon GE, Coleman KJ, Rossom RC, et al: Risk of suicide attempt and suicide death following completion of the PHQ depression module in community practice. J Clin Psychiatry77; 221-227, 2016. doi: 10.4088/JCP.15m09776

  • 7. Harris KM, Wang L, Mu GM, et al: Measuring the suicidal mind: The "open source"Suicidality Scale, for adolescents and adults. PLoS ONE 18(2): e0282009. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0282009

  • 8. Cunningham RM, Walten MA, Carter PM: The major causes of death in children and adolescents in the United States. N Engl J Med Dec 379(25):2468-2475, 2018. doi: 10.1056/NEJMsr1804754

  • 9. Barkin SL, Finch SA, Ip EH, et al: Is office-based counseling about media use, timeouts, and firearm storage effective? Results from a cluster-randomized, controlled trial. Pediatrics 122(1)e15-25, 2008. doi: 10.1542/peds.2007-2611

  • 10. Bridge JA, Greenhouse JB, Ruch D, et al: Association between the release of Netflix's 13 Reasons Why and suicide rates in the US: An interrupted time series analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(2):236-243. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.04.020

  • 11. Brent DA: Master clinician review: Saving Holden Caulfield: Suicide prevention in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry58(1):25-35, 2019. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2018.05.030

Punti chiave

  • Il suicidio è raro nei bambini in età prepuberale, ma è la seconda o la terza causa di morte tra i 15 e i 19 anni.

  • Considerare il trattamento farmacologico per qualsiasi disturbo sottostante (p. es., disturbi dell'umore, psicosi); tuttavia, gli antidepressivi possono aumentare il rischio di suicidio in alcuni adolescenti, quindi bisogna monitorare attentamente l'uso dei farmaci e fornire solo quantità subletali.

  • Cercare cambiamenti precoci del comportamento (p. es., non andare a scuola, dormire o mangiare troppo o troppo poco, fare affermazioni che suggeriscono propositi suicidari, intraprendere comportamenti molto rischiosi).

Per ulteriori informazioni

I seguenti strumenti di screening per il suicidio in inglese in ambito medico possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

  • Ask Suicide-Screening Questions (ASQ) Toolkit: questo strumento di screening di cinque domande è progettato per essere utilizzato dai medici per lo screening di bambini e adolescenti per il rischio di suicidio per un trattamento immediato e appropriato.

  • Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): informazioni complete su uno strumento unico per la valutazione del rischio di suicidio approvato dalla World Health Organization, dalla Food and Drug Administration, e dai Centers for Disease Control and Prevention, tra le altre agenzie specializzate.

  • Patient Health Questionnaire (PHQ-9) Tool: insieme a questo strumento, ci sono informazioni approfondite su quando e perché usarlo così come i vantaggi e le insidie associati al suo utilizzo.

Visualizzazione l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI CONSULTA LA VERSIONE PER I PAZIENTI
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
iOS ANDROID
iOS ANDROID
iOS ANDROID
PARTE SUPERIORE