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Valutazione e cura del neonato normale

Di

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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La pulizia delle mani è cruciale per tutto il personale per prevenire la trasmissione di infezioni.

La partecipazione attiva al parto sia per la madre che per il suo compagno aiuta ad adattarsi all'idea di diventare genitori.

Prime ore

Successivamente al parto, devono essere valutati nel neonato il riflesso centrale della respirazione, la frequenza cardiaca, il colorito, il tono muscolare e l'eccitabilità dei riflessi; sono tutti elementi chiave per il punteggio di Apgar, assegnato a 1 e 5 minuti dopo la nascita ( Punteggio di Apgar). Un punteggio di Apgar tra 8 e 10 indica che il neonato sta compiendo un passaggio normale alla vita extrauterina; punteggi 7 a 5 minuti (particolarmente se persistono oltre 10 min) sono correlati a una maggiore morbilità e mortalità neonatale. Molti neonati normali a 1 minuto dopo la nascita presentano cianosi che scompare entro 5 minuti. La cianosi se non scompare può indicare anomalie cardiopolmonari congenite o depressione del sistema nervoso centrale.

Oltre al punteggio di Apgar, i neonati devono essere valutati per deformità macroscopiche (p. es., piede torto, polidattilia) e altre importanti anomalie (p. es., i soffi cardiaci). La valutazione deve essere fatta idealmente sotto un riscaldatore radiante con la famiglia nelle vicinanze.

Tabella
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Punteggio di Apgar

Punteggio*

Criteri

Mnemonica

0

1

2

Colore

Aspetto

Tutto blu, pallido

Corpo roseo, arti blu

Tutto roseo

Frequenza cardiaca

Polso

Assente

< 100 battiti/min

> 100 battiti/min

Risposta riflessa al catetere nasale/stimolazione tattile

Grimace (espressione facciale [smorfia])

Assente

Grimace (espressione facciale)

Starnuto, tosse

Tono muscolare

Attività

Flaccido

Flessione delle estremità

Attiva

Respirazione

Respirazione

Assente

Irregolare, lenta

Buona, con pianto

*Un punteggio di 7-10 a 5 minuti è considerato normale, 4-6 intermedio; e tra 0 e 3, basso.

Gli interventi preventivi comprendono somministrazioni in entrambi gli occhi di un antibiotico (p. es., eritromicina 0,5% in striscia di 1 cm, tetraciclina all'1% in striscia di 1 cm, 2 gocce di soluzione all'1% di nitrato d'argento, in alcuni paesi, gocce di iodio povidone 2,5%) per prevenire l'oftalmite da gonococco e da clamidia e la somministrazione di vitamina K 1 mg IM per prevenire la malattia emorragica del neonato (vedi deficit di vitamina K).

Successivamente, il neonato viene lavato, avvolto, e portato alla famiglia. La testa deve essere coperta con un cappello per prevenire la perdita di calore. Devono essere incoraggiati sia il rooming-in e sia l'allattamento precoce al seno in modo che la famiglia possa conoscere il bambino e ricevere consigli dal personale sanitario durante la degenza ospedaliera. L'allattamento al seno è più facile quando alla famiglia viene dato un sostegno frequente e adeguato.

Primi giorni

Esame obiettivo dei neonati

Un approfondito esame obiettivo deve essere effettuato entro le prime 24 h. Effettuando l'esame con la madre e gli altri membri della famiglia presenti permette loro di porre domande e al medico di evidenziare segni fisici e fornire una guida anticipatoria.

I parametri essenziali comprendono la lunghezza, il peso e la circonferenza cranica. (vedi anche Parametri di accrescimento nei neonati). La lunghezza si misura dal vertice della calotta cranica al calcagno; i valori di riferimento si basano sull'età gestazionale e devono essere indicati su una curva di crescita standard. Quando l'età gestazionale è incerta o quando il neonato sembra grande per l'età gestazionale o piccolo per l'età gestazionale, l'età gestazionale può essere determinata con precisione utilizzando parametri fisici e neuromuscolari ( Nuovo punteggio di Ballard per la valutazione dell'età gestazionale). Questi metodi sono tipicamente accurati ± 2 settimane; tuttavia, nel neonato malato questi metodi sono meno affidabili.

Nuovo punteggio di Ballard per la valutazione dell'età gestazionale

I punteggi dei domini neuromuscolari e fisici sono aggiunti per ottenere il punteggio totale. (Adattato da Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. The Journal of Pediatrics 119(3):417–423, 1991; uso autorizzato of the CV Mosby Company.)

Nuovo punteggio di Ballard per la valutazione dell'età gestazionale

Molti clinici iniziano con l'esame del cuore e dei polmoni, seguito da un esame sistematico che parte dalla testa fino ai piedi, in particolare alla ricerca di segni di trauma al parto e di anomalie congenite.

Sistema cardiorespiratorio

Il cuore e i polmoni vengono valutati quando il lattante è tranquillo.

Il medico deve valutare dove i suoni del cuore sono più forti al fine di escludere una destrocardia. Frequenza cardiaca (normale: da 100 a 160 battiti/min) e ritmo vengono controllati. Il ritmo deve essere regolare, sebbene in alcuni casi si può avere un ritmo irregolare dovuto a contrazioni atriali o ventricolari premature. Un soffio udibile nelle prime 24 h è frequentemente causato da un dotto arterioso pervio. Un monitoraggio quotidiano del cuore dimostra la scomparsa di questo soffio, di solito entro 3 giorni.

I polsi femorali vengono controllati e confrontati con i polsi brachiali. Un polso femorale debole o ritardato suggerisce una coartazione aortica o un'altra ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro. Una cianosi centrale può indicare una cardiopatia congenita, una pneumopatia, oppure una sepsi.

Il sistema respiratorio viene valutato contando gli atti respiratori in un minuto completo, poiché la respirazione nei neonati è irregolare; la frequenza normale è di 40-60 atti/min. La parete toracica deve essere esaminata per la simmetria, e i suoni polmonari devono essere uguali ovunque. La respirazione rumorosa, l'alitamento delle pinne nasali, e rientramenti sono segni di distress respiratorio.

Testa e collo

In un parto in presentazione di vertice, la testa è, in genere, rimodellata con sovrapposizione delle ossa craniche a livello delle suture e può presentare un certo grado di tumefazione ed ecchimosi del cuoio capelluto (caput succedaneum). In un parto podalico, il capo viene interessato meno dal rimodellamento, il gonfiore e l'ecchimosi interessano la parte presentata al parto (ossia, ai glutei, ai genitali o ai piedi). Il diametro delle fontanelle può variare da un dito a vari centimetri. Una fontanella anteriore ampia e una fontanella posteriore larga più della punta di un dito possono essere segni di ipotiroidismo.

Un cefaloematoma è una diagnosi frequente; il sangue accumulato fra il periostio e l'osso causa una tumefazione che non oltrepassa le linee di sutura. Può verificarsi a livello di una o di entrambe le ossa parietali e occasionalmente sopra l'osso occipitale. I cefaloematomi di solito non sono visibili fino a che non scompare l'edema dei tessuti molli; scompaiono gradualmente nell'arco di diversi mesi.

Le dimensioni della testa e la forma sono controllati per individuare l'idrocefalo congenito.

Numerose sindromi genetiche possono causare anomalie cranio-facciali. Nel viso vengono controllati sia la simmetria sia il normale sviluppo, in particolare della mandibola, del palato, dei padiglioni auricolari, e dei canali uditivi esterni.

Gli occhi possono essere facilmente esaminati il giorno dopo la nascita, poiché il parto causa edema attorno alle palpebre. Gli occhi devono essere controllati per il riflesso rosso; la sua assenza può indicare il glaucoma, la cataratta, e il retinoblastoma. Le emorragie sottocongiuntivali sono frequenti e sono causate dalla forza esercitata durante il parto.

Orecchie ad impianto basso possono indicare anomalie genetiche, in particolare la trisomia 21 (sindrome di Down). Le orecchie malformate, i canali uditivi esterni, o entrambi possono essere presenti in una varietà di sindromi genetiche. I medici devono cercare gli affossamenti o le incisure auricolari esterne, le quali a volte sono associate alla perdita dell'udito e con anomalie renali.

Il medico deve eseguire la palpazione del palato per individuare dei difetti del palato posteriore. Le schisi orofacciali sono tra i più frequenti difetti congeniti. Alcuni neonati nascono con un epulide, un amartoma benigno della gengiva, che, se abbastanza grande, può causare difficoltà nell'alimentazione e può ostruire le vie aeree. Queste lesioni possono essere rimosse; non si ripresentano. Alcuni neonati nascono con denti primari o neonatali. I denti neonatali non hanno radici e in alcuni casi può essere necessario rimuoverli per evitare che possano cadere ed essere ingoiati. Le cisti da inclusione, chiamate perle di Epstein, possono presentarsi sul tetto della bocca.

Quando esamina il collo, il medico deve sollevare il mento per cercare anomalie quali gli igromi cistici, il gozzo, o i resti dell'arco branchiale. Il torcicollo può essere causato da un ematoma dello sternocleidomastoideo dato dal trauma del parto.

Addome e pelvi

L'addome deve essere rotondo e simmetrico. Un addome scafoide può indicare un'ernia diaframmatica, permettendo all'intestino di migrare attraverso alla cavità toracica in utero; può provocare ipoplasia polmonare e insufficienza respiratoria post-natale. Un addome asimmetrico suggerisce una massa addominale.

La splenomegalia suggerisce un'infezione congenita o un'anemia emolitica.

I reni possono essere palpabili con la palpazione profonda; il sinistro è più facilmente palpabile rispetto al destro. I reni ingrossati possono indicare un'ostruzione, un tumore, o una malattia cistica.

Il fegato è normalmente palpabile 1-2 cm sotto il margine costale. È frequente, ma raramente significativa, un'ernia ombelicale, causata da debolezza della muscolatura circolare dell'ombelico. La presenza di un ano ben evidente e correttamente posizionato deve essere confermata.

Nei maschi, il pene deve essere valutato per ipospadia o per epispadia. Nei maschi nati a termine, i testicoli devono essere nello scroto (vedi Criptorchidismo). L'edema scrotale può indicare idrocele, un'ernia inguinale, oppure, più raramente, una torsione testicolare. Con l'idrocele, lo scroto è transilluminabile. La torsione, in un'urgenza chirurgica, causa ecchimosi e limitata mobilità.

Nelle femmine nate a termine, le grandi labbra sono prominenti. Secrezioni vaginali mucose e sanguinolente (pseudomestruazioni) sono normali; derivano dall'esposizione agli ormoni materni in utero e dalla loro mancanza alla nascita. Un piccolo frammento di tessuto dell'imene a livello del fornice posteriore, che si ritiene sia dovuto a stimolazione ormonale materna, alcune volte è presente ma scompare dopo alcune settimane.

Genitali ambigui (intersessualità) possono indicare molteplici disturbi comuni (p. es., iperplasia surrenalica congenita, deficit di 5-alfa-reduttasi, sindrome di Klinefelter, sindrome di Turner, o sindrome di Swyer). La consulenza di un endocrinologo è indicata per la valutazione come è una discussione con la famiglia circa i benefici e i rischi di un'immediata piuttosto che ritardata assegnazione del sesso.

Sistema muscolo-scheletrico

Le estremità sono analizzate alla ricerca di malformazioni, amputazioni (arti incompleti o mancanti), retrazioni e altre anomalie dello sviluppo. La paralisi del nervo brachiale causata dal trauma della nascita può manifestarsi come confinata oppure con la totale assenza di movimenti spontanei nel braccio del lato affetto, a volte con adduzione e rotazione interna della spalla e pronazione dell'avambraccio.

La colonna vertebrale è ispezionata per segni di spina bifida, in particolare per l'esposizione delle meningi, del midollo spinale, o per entrambi (mielomeningocele).

L'esame ortopedico comprende la palpazione delle ossa lunghe per il trauma della nascita (in particolare la frattura della clavicola), ma si concentra prettamente sulla presenza di una displasia dell'anca. Fattori di rischio per displasia sono il sesso femminile, la posizione podalica nell'utero, la gravidanza gemellare, e un'anamnesi familiare positiva. Le manovre di Barlow e Ortolani sono utilizzate per verificare la presenza di displasia. Queste manovre devono essere effettuate quando i neonati sono tranquilli. La posizione di partenza è la stessa per entrambe: i neonati sono posti sulla schiena con le anche e le ginocchia flesse a 90° (i piedi saranno giù dal letto), piedi di fronte al medico, il quale pone l'indice sul grande trocantere e il pollice sul piccolo trocantere.

Per la manovra di Barlow, il medico adduce l'anca (ossia, il ginocchio viene portato ad incrociare l'asse del corpo) spingendo la coscia posteriormente. Un eventuale scatto indica che la testa del femore è spostata fuori dall'acetabolo; la manovra di Ortolani poi ricolloca la testa del femore nella posizione originale e conferma la diagnosi.

Nella manovra di Ortolani, l'anca viene riportata alla posizione iniziale; poi l'anca in esame viene abdotta (ossia, il ginocchio viene allontanato dalla linea mediana verso il lettino in una posizione a zampa di rana) e delicatamente tirata anteriormente. Uno scatto palpabile della testa femorale con l'abduzione indica il movimento della testa del femore già dislocata verso l'interno dell'acetabolo, e rappresenta un responso positivo per displasia dell'anca.

Le manovre possono dare un falso-negativo nei lattanti > 3 mesi a causa dei muscoli e dei legamenti dell'anca più tesi. Se l'esame è dubbio o il neonato è ad alto rischio (p. es., femmine che erano in posizione podalica), l'ecografia dell'anca deve essere effettuata a 4-6 settimane; alcuni esperti raccomandano uno screening ecografico a 4-6 settimane per tutti i neonati con fattori di rischio.

Sistema nervoso

Nei neonati vengono valutati il tono, il livello di attenzione, il movimento delle estremità, e i riflessi. Di solito vengono stimolati i riflessi neonatali, compreso quello di Moro, della suzione, e i riflessi dei punti cardinali:

  • Riflesso di Moro: la risposta del neonato allo spavento viene provocata estendendone leggermente le braccia verso l'esterno del letto e rilasciandole improvvisamente. In risposta, il neonato estende le braccia con le dita estese, flette le anche, e piange.

  • Riflesso di rooting o dei punti cardinali: strofinando la guancia o il labbro del neonato lateralmente, si induce il neonato a ruotare il capo verso il tocco e ad aprire la bocca.

  • Riflesso di suzione: per provocare questo riflesso viene usato un dito di un guanto o ciuccio.

Questi riflessi sono presenti per diversi mesi dopo la nascita e sono indicatori di un normale sistema nervoso periferico.

Cute

La cute di un neonato solitamente è rosea; la cianosi delle dita delle mani e dei piedi è comune nelle prime ore. La vernice caseosa copre la maggior parte dei neonati > 24 settimane di gestazione. La secchezza e la desquamazione spesso si manifestano entro pochi giorni, specialmente a livello delle pieghe dei polsi e delle caviglie.

Possono essere presenti petecchie in zone traumatizzate durante il parto, come il volto, qualora la faccia sia la parte di presentazione; tuttavia, neonati con petecchie diffuse devono essere controllati per trombocitopenia.

Molti neonati presentano eritema tossico, un rash benigno con base eritematosa e papule bianche o gialle. Questo rash, che compare abitualmente 24 h dopo la nascita, è diffuso su tutto il corpo e può durare fino a 2 settimane.

Test di screening per i neonati

Gli screening raccomandati variano a seconda del contesto clinico e delle norme sanitarie.

La determinazione del gruppo sanguigno è indicata, quando la madre ha sangue tipo 0 o Rh-negativo oppure se sono presenti antigeni sanguigni minori per il rischio di malattia emolitica del neonato ( Eritroblastosi fetale).

Tutti i neonati sono valutati per l'ittero durante la degenza ospedaliera e prima della dimissione. Il rischio di iperbilirubinemia è misurato usando criteri di rischio, una misurazione della bilirubina, o entrambi. Il valore di bilirubina può essere misurato nel siero o in modalità transcutanea. Molti ospedali effettuano lo screening in tutti i neonati e usano un normogramma predittivo per stabilire il rischio di grave iperbilirubinemia. Il follow up si basa sull'età alla dimissione, sui livelli di bilirubina prima della dimissione, e/o sul tasso di aumento della bilirubina da un esame all'altro, e sul rischio di sviluppare ittero.

La maggior parte degli stati negli Stati Uniti effettua una serie di test per specifiche malattie ereditarie, tra cui la fenilchetonuria, la tirosinemia, il deficit di biotinidasi, l'omocistinuria, la malattia delle urine a sciroppo d'acero, la galattosemia, l'iperplasia surrenalica congenita, la drepanocitosi, e l'ipotiroidismo. Alcuni stati aggiungono anche indagini per la fibrosi cistica, i difetti dell'ossidazione degli acidi grassi, altre acidemie organiche e immunodeficienza combinata grave.

Lo screening per l'HIV è necessario in alcuni stati ed è comunque indicato in bambini di madri affette da HIV oppure con comportamenti ad alto rischio per HIV.

Lo screening tossicologico è indicato quando è presente una delle seguenti indicazioni: anamnesi materna positiva per consumo di droga, un inspiegato distacco di placenta, un inspiegato parto prematuro, una scarsa assistenza prenatale, o un'evidenza di sindrome da astinenza da droga nel neonato.

Lo screening per le malattie cardiache congenite critiche che utilizza la pulsossimetria è ora parte della valutazione neonatale di routine. In precedenza, i neonati erano sottoposti a screening per le malattie cardiache congenite critiche mediante ecografia prenatale ed esame obiettivo, ma questo approccio non è riuscito a identificare molti casi di malattie cardiache congenite critiche, il che ha portato a un aumento della morbilità e della mortalità. Il controllo avviene quando i bambini sono nati da ≥ 24 h ed è considerato positivo se

  • Qualsiasi misurazione della saturazione di ossigeno è < 90%.

  • Le misure della saturazione di ossigeno nella mano e nel piede destri sono < 95% su 3 misurazioni separate ottenute ad 1 h di distanza.

  • Vi è > 3% di differenza assoluta tra la saturazione di ossigeno della mano destra (preduttale) e del piede (postduttale) su 3 misurazioni separate prese a 1 h di distanza.

Qualsiasi bambino con un controllo positivo deve subire ulteriori test, tra cui RX torace, ECG, e ecocardiografia. Il pediatra del bambino deve essere informato e il bambino può avere bisogno di essere valutato da un cardiologo.

Lo screening dell'udito varia da stato a stato. La perdita dell'udito è uno dei difetti congeniti più frequenti. Circa 3/1000 neonati nascono con una perdita dell'udito moderata, profonda o grave. La perdita dell'udito è ancora più frequente tra i bambini ricoverati in unità di terapia intensiva al momento della nascita. Attualmente, alcuni esami sono eseguiti solamente in neonati ad alto rischio ( Fattori di rischio elevati per deficit uditivi nei neonati); altri esami vengono eseguiti su tutti i neonati. Lo screening iniziale spesso implica l'uso di manometri manuali per valutare gli echi prodotti dall'orecchio sano in risposta a click deboli (emissioni otoacustiche); se questo esame non è normale, viene effettuato il test di risposta uditiva del tronco encefalico. Alcuni istituti utilizzano il test audiometrico di risposta cerebrale come test iniziale di screening. Possono essere necessarie ulteriori indagini audiologiche.

Tabella
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Fattori di rischio elevati per deficit uditivi nei neonati

Fattore

Specifiche

Peso alla nascita

< 1500 g

Punteggio di Apgar

7 a 5 minuti

Bilirubina sierica

> 22 mg/dL (> 376 micromol/L) nel neonato il cui peso alla nascita è > 2000 g

> 17 mg/dL (> 290 micromol/L) nel neonato il cui peso alla nascita è < 2000 g

Malattie

Anossia o ipossia perinatale

Convulsioni o crisi di apnea

Infezioni congenite

Esposizione materna

Aminoglicosidi

Anamnesi familiare

Deficit uditivo precoce in un genitore o parente stretto

Assistenza e osservazione di routine nel bambino

I neonati possono essere lavati (se i genitori lo desiderano) una volta che la loro temperatura si è stabilizzata a 37° C per 2 h.

La pinza sul cordone ombelicale può essere rimossa non appena il cordone appare secco, in genere dopo 24 h. La cura del cordone ombelicale è finalizzata a ridurre il rischio di infezione ombelicale (onfalite). Il moncone ombelicale deve essere mantenuto pulito e asciutto; altre cure variano a seconda dell'ambiente del parto. In un parto ospedaliero (o in un parto domestico opportunamente gestito), in cui il cordone viene clampato e tagliato in modo asettico, la cura del cordone a secco o la pulizia con acqua e sapone è adeguata; gli agenti topici non diminuiscono il rischio di infezione. Tuttavia, quando il serraggio e/o il taglio del cordone non sono asettici (p. es., in alcuni paesi in via di sviluppo, parti extraospedalieri imprevisti), applicare un antisettico topico (p. es., clorexidina) sul cordone riduce il rischio di onfalite e di mortalità neonatale. Il cordone deve essere osservato quotidianamente per evidenziare arrossamento o secrezioni.

La circoncisione, se desiderata dalla famiglia, può essere eseguita in modo sicuro, utilizzando un'anestesia locale, entro i primi giorni di vita. La circoncisione deve essere rimandata se la madre ha preso anticoagulanti o aspirine, se vi è un'anamnesi familiare positiva per sanguinamento o il neonato ha malposizione del meato uretrale, ipospadia, o ogni altra anomalia del glande o del pene (poiché il prepuzio può essere utilizzato per un successivo intervento correttivo di chirurgia plastica). La circoncisione non deve essere effettuata se il neonato ha l'emofilia o un altro disturbo della coagulazione.

La maggior parte dei neonati perde il 5-7% del peso alla nascita nei primi giorni di vita, principalmente perché i liquidi si perdono nelle urinarie e insensibilmente e secondariamente per evacuazione di meconio, perdita della vernice caseosa, ed essiccamento del cordone ombelicale.

Nei primi 2 giorni, l'urina può colorare il pannolino di arancio o rosa a causa dei cristalli di urato, che sono normali e derivano dalla concentrazione delle urine. La maggior parte dei neonati urina entro 24 h dalla nascita; il tempo medio per la prima minzione è 7-9 h dalla nascita, e la maggior parte urina almeno 2 volte nelle seconde 24 h di vita. Un ritardo nella minzione è più frequente nei neonati maschi e può derivare da un prepuzio serrato; l'incapacità del neonato maschio di urinare può indicare la presenza di valvole uretrali posteriori. La circoncisione è solitamente ritardata almeno fino alla prima minzione; la mancata minzione entro 12 h dalla procedura può indicare una complicanza.

Se il meconio non è stato evacuato entro 24 h, il medico deve controllare il neonato per cercare alterazioni anatomiche, quali l'ano imperforato, la malattia di Hirschsprung, e la fibrosi cistica, che possono causare l'ileo da meconio.

Dimissione dall'ospedale

I neonati dimessi entro 48 h devono essere rivisti entro 2-3 giorni per valutare l'efficacia dell'alimentazione (al seno o artificiale), l'idratazione, e l'ittero (per i soggetti a rischio). Il follow up dei neonati dimessi dopo 48 h deve basarsi sui fattori di rischio, compresi quelli per l'ittero e per le difficoltà di allattamento al seno, e per altri problemi identificati.

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