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Commenti—Nuove raccomandazioni per l’uso delle mascherine per il viso

Commenti
16/04/2020 Matthew E Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

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Fino a poco tempo fa, i CDC statunitensi hanno consigliato alla popolazione di non aver bisogno di indossare mascherine in pubblico (1, 2). Alle persone è stato detto di mantenere una distanza appropriata di 2 metri (6 piedi) l’una dall’altra.

Tuttavia, con la crescente evidenza che le persone asintomatiche e pre-sintomatiche possono diffondere SARS-CoV-2 e che la distanza raccomandata di 1 o 2 metri (3 o 6 piedi) potrebbe sottostimare la distanza e e il lasso di tempo su cui può viaggiare una nube di escrezioni respiratorie (da 7 a 8 metri/da 23 a 27 piedi) (3), i CDC ora consigliano alla popolazione di indossare una mascherina fatta in casa (perché c’è una carenza di mascherine chirurgiche e N95) se non è possibile mantenere una distanza di sicurezza, specialmente in aree di significativa trasmissione su base comunitaria (4). Sebbene il ruolo delle escrezioni respiratorie nella trasmissione non sia stato stabilito in modo definitivo, un evento verificatosi all’inizio dell’epidemia statunitense illustra l’importanza nella trasmissione di SARS-CoV-2 da persone infette ma non sintomatiche e la nube di particelle respiratorie generate da azioni respiratorie di routine come parlare, respirare o persino cantare.

Il 10 marzo 2020, 60 membri del coro hanno provato insieme per 2 ore e mezza in una chiesa di Skagit County, Stato di Washington. Sebbene la COVID-19 fosse già presente nell’area di Seattle, a circa un’ora di macchina, all’epoca non erano ancora stati annunciati divieti di assembramenti e non erano stati segnalati casi locali (5). Anche se nessuno tossiva o starnutiva o sembrava malato e tutti si erano presentati con il proprio spartito e avevano evitato il contatto fisico diretto, nelle 3 settimane successive, a 28 dei coristi fu diagnosticata la COVID-19 e altri 17 erano malati con sintomi caratteristici ma non sono stati testati; 3 sono stati ricoverati in ospedale e 2 sono deceduti.

Questo incidente assomiglia a diverse epidemie note di tubercolosi (TBC), in cui il canto da parte di una persona infetta apparentemente infettava molti altri coristi. Ad esempio, in un’epidemia di tubercolosi in un collegio, il tasso di TBC era più alto in coloro che facevano parte di un coro con il caso di indice rispetto a coloro che condividevano la stanza del dormitorio o i pasti con il caso di indice ma non facevano parte del coro (6). La TBC è un classico esempio di infezione trasmessa mediante particelle infettive disperse nell’aria delle dimensioni di appena 5 micron o meno, chiamate aerosol, generate tossendo, gridando o cantando da coloro che hanno una TBC polmonare o laringea (7).

 

Che cosa sono gli aerosol?

Gli aerosol fanno parte di una grande popolazione di particelle di escrezioni respiratorie che hanno dimensioni che vanno da meno di 1 a 20 micron di diametro che possono racchiudere organismi infettivi vitali. Vengono espulsi nell’aria quando qualcuno parla, canta, tossisce o starnutisce. È stato dimostrato che il canto produce la stessa quantità di particelle delle dimensioni di un aerosol della tosse (8). Le particelle più grandi si depositano per gravità rapidamente entro pochi metri sulle superfici ambientali circostanti, sulle quali, come dimostrato da Wells (9), iniziano a perdere acqua mediante evaporazione. Le particelle più grandi possono inoltre depositarsi sulle superfici mucose degli occhi, della bocca o del naso di una persona vicina. Le particelle più piccole si depositano più lentamente, evaporano e diventano “nuclei di goccioline”, che sono così piccoli (5 micron o meno) e leggeri che possono rimanere sospesi in aria per diverse ore. In assenza di correnti d’aria, i nuclei di goccioline si disperderanno lentamente. Se trasportate dalle correnti d’aria, queste particelle possono disperdersi ampiamente oltre il range di 2 metri (6 piedi) attualmente consigliato come raggio di prevenzione sicuro dai CDC. Se inalate, le particelle delle dimensioni di nuclei di goccioline si depositano nelle vie respiratorie inferiori (10).

L’entità della contaminazione ambientale da parte di SARS-CoV-2 può essere significativa. L’RNA del virus è stato rilevato attorno a un letto e al WC di un paziente con infezione da COVID-19, presumibilmente depositato da grosse goccioline respiratorie e da spargimento fecale (11). L’RNA di SARS-CoV-2 è stato trovato anche nella bocca d’estrazione dell’aria del sistema di ventilazione nella stanza d’ospedale di questo paziente, probabilmente avendo viaggiato come nuclei di goccioline in correnti d’aria a lunga distanza dal capezzale del paziente (11), anche se non sono state eseguite colture virali per dimostrare che il virus era vivo in queste sedi e in grado di causare l’infezione.

La capacità degli organismi all’interno di goccioline grandi o piccole di causare infezione dipende dalle caratteristiche di sopravvivenza dei singoli patogeni sulle superfici ambientali o negli aerosol e dalla suscettibilità all’infezione (legata ai recettori della superficie cellulare ospite) dei diversi tessuti esposti a questi organismi. Un recente studio ha dimostrato che SARS-CoV-2 può sopravvivere fino a 24 ore sul cartone, 48 ore sull’acciaio inossidabile, 72 ore sulla plastica e anche almeno 3 ore come aerosol in condizioni di esperimento di laboratorio (12).

 

Trasmissione

Il recettore cellulare specifico che lega la proteina di superficie “spike” di SARS-CoV-2 e media l’ingresso virale nella cellula ospite target è l’enzima 2 di conversione dell’angiotensina (angiotensin-converting enzyme-2, ACE2). Questo recettore è espresso sulla superficie dell’epitelio nasale, sulle cellule epiteliali alveolari polmonari e sugli enterociti dell’intestino tenue (13, 14), coerentemente con il rilevamento di una carica virale SARS-CoV-2 maggiore in un campione nasale rispetto ai campioni faringei (15).

SARS-CoV, il coronavirus umano che ha causato un’epidemia globale nel 2002–2003 con 8.096 casi confermati in più di 25 Paesi, è geneticamente correlato a SARS-CoV-2, ma le dinamiche virologiche differiscono. I titoli virali di SARS-CoV aumentavano con il tempo dopo l’insorgenza dei sintomi, con un picco circa 10 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi, suggerendo una trasmissibilità aumentata con il tempo dopo l’insorgenza dei sintomi (16). Al contrario, i titoli virali SARS-CoV-2 vengono rilevati subito dopo l’insorgenza dei sintomi. In alcuni pazienti, SARS-CoV-2 può essere rilevato prima dell’insorgenza dei sintomi e i titoli virali in pazienti asintomatici sono simili a quelli dei pazienti sintomatici, il che suggerisce che i pazienti asintomatici e pre-sintomatici possono trasmettere SARS-CoV-2 (17).

Questi risultati virologici sono in accordo con le segnalazioni di trasmissione di SARS-CoV-2 da pazienti asintomatici e pre-sintomatici e all’inizio del corso dell’infezione sintomatica. Esistono molteplici studi epidemiologici dalla Cina che riferiscono la trasmissione di SARS-CoV-2 da portatori asintomatici o la trasmissione durante il periodo di incubazione pre-sintomatico (18–23). In Germania, un cluster di 16 casi si è verificato presso un fornitore di ricambi per automobili alla fine di gennaio 2020, quando una dipendente cinese pre-sintomatica o lievemente sintomatica di Shanghai ha partecipato a diverse riunioni d’affari nei pressi di Monaco, Germania, senza rendersi conto di essere malata (24). Ha avvertito dolori insoliti al petto e alla schiena ed era stanca per l’intera durata del suo soggiorno, cosa che ha attribuito al jet lag. I genitori della donna di Wuhan le avevano fatto di recente visita a Shanghai e successivamente sono risultati positivi a COVID-19. Ha capito per la prima volta di essere malata una volta tornata in Cina.

Negli Stati Uniti, un incidente simile si è verificato quando 3 dipendenti di una società di biotecnologia Massachusetts, che non erano ancora sintomatici durante una riunione aziendale a Boston, sono successivamente risultati positivi al virus. Successivamente, 15 dipendenti che avevano partecipato all’incontro hanno ricevuto una diagnosi di COVID-19, molti dei quali hanno poi portato l’infezione nel Paese d’origine. Il Massachusetts sostiene che, all’epoca, più della metà dei suoi 179 casi confermati di COVID-19 era stata collegata alla riunione di Boston della società di biotecnologia (25).

In uno studio di Singapore di cluster in cui è probabile che si sia verificata una trasmissione pre-sintomatica, l’esposizione si è verificata 1-3 giorni prima dell’insorgenza dei sintomi nei quattro cluster per cui poteva essere determinata la data di esposizione (26). Allo stesso modo, la trasmissione presintomatica si è verificata in media 2,55 e 2,89 giorni prima dell’insorgenza dei sintomi in uno studio delle epidemie a Singapore e Tianjin, Cina; in questo studio, gli intervalli seriali stimati (ovvero il tempo tra i casi successivi in una catena di trasmissione) erano inferiori rispetto ai periodi di incubazione sia a Singapore che a Tianjin, suggerendo che si stava verificando una trasmissione pre-sintomatica (27).

La positività della SARS-CoV-2 asintomatica è relativamente comune. Durante l’epidemia di COVID-19 a bordo della nave da crociera Diamond Princess in quarantena a Yokohama, su un totale di 3.063 passeggeri e membri dell’equipaggio testati, si stima che il 18% delle 634 persone che risultavano positive a SARS-CoV-2 fossero asintomatiche e che il 33% dei cittadini giapponesi risultati positivi evacuati da Wuhan risultasse asintomatico (28). La Commissione nazionale per la sanità cinese sta ora segnalando che su 885 recenti infezioni, 601 (68%) erano asintomatiche (29). Inoltre, i CDC statunitensi stanno segnalando che il 25% delle persone infettate da SARS-CoV-2 non mostra sintomi (30).

 

In sintesi

COVID-19 si diffonde precocemente nel corso dell’infezione sintomatica con goccioline respiratorie ad altri che sono a stretto contatto o a contatto con oggetti e superfici contaminati. A volte si diffonde da portatori asintomatici e per diversi giorni prima dell’insorgenza dei sintomi. Poiché i soggetti asintomatici possono trasmettere il virus, chiedere solo alle persone malate di restare a casa o di indossare mascherine è insufficiente. Tutti devono essere sollecitati a rimanere a casa e indossare mascherine in pubblico per impedire a coloro che non sanno di essere contagiati dal virus di diffonderlo; e forse, considerando la distanza che una nube di escrezioni respiratorie può percorrere (da 7 a 8 metri/da 23 a 27 piedi) (3), le mascherine devono essere indossate in pubblico sempre, non solo quando non è possibile mantenere una distanza di 2 metri (6 piedi). La trasmissione per aerosol di SARS-CoV-2 è ben nota dall’OMS e dai CDC quando i pazienti COVID-19 sono sottoposti a procedure di generazione di aerosol come l’intubazione, ma la trasmissione per aerosol è probabile anche in altre circostanze, soprattutto in caso di epidemie con un numero elevato di casi secondari, come illustrato dall’epidemia del coro di Skagit, Stato di Washington. La significativa contaminazione ambientale mediante grosse goccioline respiratorie dei pazienti con SARS-CoV-2 richiede una rigorosa aderenza all’igiene ambientale e delle mani.

 

Bibliografia

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5. Read, R: A choir decided to go ahead with rehearsal. Now dozens of members have COVID-19 and two are dead. Los Angeles Times 29 marzo 2020. Consultato il 16 aprile 2020. Disponibile all’indirizzo: https://www.latimes.com/world-nation/story/2020-03-29/coronavirus-choir-outbreak

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