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Commento — In merito all’attenuazione delle precauzioni per la pandemia da COVID-19

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06/04/2020 Robert S. Porter, MD, Editor-in-Chief, The MSD Manuals, and Matthew E. Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

Durante la conferenza stampa di domenica 29 marzo, il Presidente Trump ha fatto marcia indietro riguardo al suo precedente obiettivo di attenuamento delle restrizioni e ritorno al lavoro entro Pasqua (12 aprile); ha affermato che le linee guida della Casa Bianca per mantenersi a distanza dagli altri: evitare i viaggi non essenziali, non recarsi al lavoro, non consumare alimenti presso bar e ristoranti, e non riunirsi in gruppi superiori a 10 persone, saranno estese fino al 30 aprile e forse fino a giugno.

Le linee guida relative alla permanenza in casa sono state istituite a livello di Stato statunitense a partire dalla California, il 19 marzo, ed entro pochi giorni vi hanno aderito oltre la metà degli Stati e la Riserva Navajo, nonché molte città e regioni in 13 altri Stati. Tuttavia, attualmente in 11 Stati non esistono linee guida per la permanenza in casa. Il risultato è una miscela disomogenea di direttive locali e statali per la “permanenza in casa” o la “sicurezza a casa”; tuttavia, stando al New York Times, almeno 229 milioni di persone (quasi il 70% della popolazione) residenti in 26 Stati, 66 regioni, 14 città e un territorio sono state esortate a restare in casa (https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-stay-at-home-order.html).

Mentre le attività aziendali e personali continuano ad essere limitate in modo significativo a livello mondiale, il grande pubblico e i rappresentanti eletti hanno naturalmente iniziato a mettere in discussione la durata di tali restrizioni. Sono state espresse molte opinioni, spesso fondate in misura superiore sui personali desideri di riprendere la vita normale che sulle evidenze e su un solido ragionamento epidemiologico. Tuttavia, un’attenuazione prematura delle restrizioni avrebbe conseguenze disastrose. Quindi, su quali informazioni DEVONO basarsi le decisioni sul controllo delle infezioni?

Il buon senso suggerisce che sarebbe ragionevole attenuare le restrizioni in una data area se tale attenuazione non produce un aumento del numero di casi. Ciò potrebbe verificarsi qualora siano presenti alcune combinazioni dei seguenti fattori:

  • Vi sono poche o nessuna persona in grado di trasmettere l’infezione all’interno dell’area
  • Poche o nessuna persona in grado di trasmettere l’infezione accedono all’area
  • Una quantità sufficiente di persone nell’area è immune (grazie a un’infezione pregressa o, infine, alla vaccinazione), cosicché il tasso di trasmissione dell’infezione (R0) è significativamente inferiore rispetto a quando la maggior della popolazione è vulnerabile (ovvero, è presente in certa misura un’immunità di gruppo)
  • I casi che si sviluppano vengono rapidamente identificati e isolati

La componente più ovvia è costituita da poche o nessuna persona in grado di trasmettere l’infezione. Sebbene l’obiettivo di NESSUN caso sia teoricamente ideale, a livello pratico non è realistico. Un possibile standard (29/3/20) è stato recentemente pubblicato da Dott. Scott Gottlieb e colleghi e dall’American Enterprise Institute (https://www.aei.org/research-products/report/national-coronavirus-response-a-road-map-to-reopening/) e suggerisce una serie di fattori, tra cui un periodo di 14 giorni di declino quotidiano nel numero di casi, la capacità degli ospedali locali di trattare in sicurezza tutti i pazienti che necessitano del ricovero senza ricorrere a standard assistenziali di emergenza e la capacità dello Stato di sottoporre ad analisi tutte le persone con sintomi di infezione da COVID-19 e monitorare attivamente tutti i casi confermati e i loro contatti. Tuttavia, qualunque sia il criterio finale, si deve riconoscere che un’incidenza di un’infezione trasmissibile che non sia pari a zero in una regione in cui vi è un numero significativo di persone suscettibili implica che tale area rimane a rischio dell’aumento geometrico dei casi che si verifica quando la replicazione virale non è contenuta dalle misure di salute pubblica.

Allo stesso modo, al fine di attenuare in sicurezza le misure di rispetto della distanza interpersonale è fondamentale la necessità di

  • Ridurre al minimo gli spostamenti in entrata nell’area in cui le misure sono state recentemente attenuate di persone provenienti da aree ad alto rischio
  • Ridurre al minimo gli spostamenti in uscita dall’area in cui le misure sono state recentemente attenuate verso aree ad alto rischio da cui le persone possono tornare con l’infezione

Il controllo degli spostamenti è particolarmente impegnativo negli Stati Uniti, dato che le attuali discussioni sulla pianificazione si basano sui confini amministrativi artificiali di città, cittadine, regioni e Stati piuttosto che sulle aree naturali in cui si vive e interagisce come determinato dalle nostre reti sociali/commerciali. La normale interconnessione stretta tra comunità o città vicine e i loro sobborghi significa che l’applicazione e il monitoraggio dell’attenuazione delle misure in una di esse e non in un’altra costituirebbero una sfida significativa. La pianificazione che definisce un’area tenendo conto dei normali modelli di traffico umano all’interno di una regione ha maggiori probabilità di essere sicura e avere buon esito.

Dato che in qualsiasi area soggetta ad attenuamento delle restrizioni l’incidenza di casi non sarà pari a zero e poiché l’interdizione completa (volontaria o altrimenti) di tutto il traffico tra aree a maggiore e minore rischio è improbabile, il tasso di casi identificati e di trasmissione all’interno di un’area considerata “a basso rischio” costituisce unicamente una panoramica del momento che deve essere costantemente rivalutata tramite una sorveglianza continua.

Pertanto, da quanto sopra appare chiaro che l’attenuazione della distanza interpersonale e la riapertura delle normali attività aziendali non si possono eseguire in sicurezza o in assenza di un previo

  • screening GENERALIZZATO all’interno della regione in cui si sta considerando l’attenuazione degli standard, al fine di identificare in modo affidabile l’incidenza della malattia e il tasso di trasmissione.

Se nell’area non viene eseguito uno screening generalizzato e le decisioni vengono prese in base ai risultati delle attuali analisi altamente selettive condotte su determinati pazienti sintomatici, i potenziali portatori asintomatici e moderatamente sintomatici continueranno a non essere identificati e probabilmente, quando un’area verrà quindi erroneamente designata come a basso rischio, si ripresenterà la trasmissione rapida della malattia.

Per affrontare i casi che inevitabilmente CONTINUANO a presentarsi in un’area a basso rischio, la conduzione delle analisi deve proseguire liberamente su base continuativa, per poter identificare le persone infette e quindi isolarle adeguatamente, nonché individuare e sottoporre ad approfondite analisi i loro contatti ed isolarli se positivi o porli in quarantena se negativi.

Pertanto, al fine di attenuare in modo sicuro le precauzioni di distanza interpersonale generalizzate in un’area, è necessario

  • Produrre e distribuire il maggior numero possibile di test rapidi e servizi di analisi
  • Espandere le analisi per includere pazienti con un’ampia gamma di segni e sintomi, compresi quelli asintomatici o con sintomi lievi
  • Condurre in modo continuativo la sorveglianza e le analisi dei possibili nuovi casi
  • Identificare e sottoporre ad analisi i contatti dei casi positivi rapidamente
  • Impiegare un gran numero di persone per eseguire le analisi e monitorare i casi e l’aderenza all’isolamento e alla quarantena
  • Comunicare frequentemente con il pubblico e utilizzare molte modalità riguardo a chi può viaggiare e a dove e quando può farlo
  • Politiche a livello nazionale

Un servizio di analisi rapido presso il punto di cura è importante, sia perché quando esiste solo l’ipotesi di una possibile malattia, piuttosto che una diagnosi basata su esami, è meno probabile che si rispetti l’aderenza all’isolamento autoimposto sia perché l’identificazione e il monitoraggio dei contatti possono iniziare immediatamente senza dover localizzare un paziente nei giorni successivi. In alcuni Paesi si sono rivelate efficaci le applicazioni per monitorare e comunicare con i casi positivi.

Inoltre, i test anticorpali delle persone che hanno già contratto l’infezione combinati con dati affidabili su quali titoli sono protettivi, garantiranno una rassicurazione in merito a quali pazienti sono a basso rischio e possono tornare a svolgere attività pubbliche, in particolare l’assistenza sanitaria.

Se tutto ciò non si può effettuare, è probabile che l’attenuazione delle precauzioni di contatto interpersonale dia nuovamente inizio a un’epidemia o la peggiori. Qualora continuino a manifestarsi casi o non sia possibile ridurre significativamente il contatto con le aree in cui la trasmissione è attiva, occorre ripristinare le precauzioni.

Questo approccio sembra essere simile al metodo usato dalla Cina e dalla Corea del Sud per controllare l’epidemia. Tuttavia, un’estrapolazione può risultare difficoltosa a causa delle differenze nella struttura del governo, nonché delle differenze politiche e sociali. Inoltre, il polimorfismo genetico del recettore ACE2, che costituisce il punto di ingresso per il nuovo coronavirus, causa probabilmente differenze nella suscettibilità, nella sintomatologia e negli esiti dell’infezione da COVID-19.

Per gli adulti di età superiore ai 60 anni, coloro che presentano patologie preesistenti e altre persone a maggior rischio di infezione da COVID-19, può essere necessario mantenere le misure di distanza interpersonale e le restrizioni di raggruppamento fino a quando non saranno disponibili farmaci o vaccini.