L'incannulamento percutaneo della vena succlavia utilizza dei punti di riferimento anatomici per guidare la venipuntura e la tecnica di Seldinger per impiantare un catetere venoso centrale attraverso la vena succlavia e nella vena cava superiore. Vengono utilizzati due approcci (infraclaveare e sopraclaveare); l'approccio infraclaveare è qui descritto.
L'incannulamento della vena succlavia è molto diffuso. A differenza della vena giugulare interna o della vena ascellare, vi è poca variabilità nella normale anatomia della succlavia; quindi, punture dell'ago errate (p. es., dell'arteria succlavia o della pleura) sono meno probabili. Tuttavia, le complicanze derivanti da una puntura vascolare sbagliata (sanguinamento dei tessuti molli, ematoma, emotorace e pneumotorace) possono essere più gravi rispetto ad altri siti di cateterismo venoso centrale perché il sito di venipuntura è schermato dalla clavicola sovrastante e quindi non può essere monitorato o compresso.
L'uso della guida ecografica ha dimostrato di ridurre le complicanze procedurali del cateterismo della vena succlavia, ma non è ancora molto raccomandato o praticato.
(Vedi anche Accesso vascolare, Cateterismo venoso centrale e Come eseguire l'incannulamento ecoguidato della vena succlavia.)
Indicazioni
Accesso venoso sicuro o a lungo termine che non è disponibile utilizzando altri siti
Incapacità di ottenere un accesso venoso periferico o un'infusione intraossea
Infusione EV di liquidi e farmaci per i pazienti in arresto cardiaco
Infusione EV di liquidi concentrati o irritanti
Infusione EV di flussi elevati o di grandi volumi di liquidi oltre il possibile utilizzando cateteri venosi periferici
Monitoraggio della pressione venosa centrale
Emodialisi o plasmaferesi*
Stimolazione cardiaca transvenosa (vedi video Come inserire un pacemaker transvenoso) o monitoraggio dell'arteria polmonare (catetere di Swan-Ganz)†
* La vena succlavia può essere meno preferita per i cateteri rigidi (a causa della difficoltà nel raggiungere la brusca curvatura all'interno della vena cava superiore) o per i cateteri per emodialisi di grosso calibro (che possono causare stenosi venosa che rende il braccio omolaterale inadatto al posizionamento dello shunt artero-venoso).
† Per la stimolazione cardiaca transvenosa e il monitoraggio dell'arteria polmonare, è di solito preferito l'incannulamento della giugulare interna di destra o l'incannulamento della vena succlavia di sinistra.
Un catetere venoso centrale in succlavia è preferito per l'accesso venoso a lungo termine per i pazienti non costretti a letto (p. es., pazienti ambulatoriali che necessitano di nutrizione parenterale, antibiotici o chemioterapia).
Controindicazioni
Controindicazioni assolute
Trombosi della vena succlavia
Frattura della clavicola o delle costole prossimali
Infezione locale nel sito di inserimento
Catetere impregnato di antibiotico in un paziente allergico
Controindicazioni relative
Malattia polmonare unilaterale: incannulare omolateralmente.
Distorsione anatomica unilaterale, traumatica o congenita, senza pneumotorace: incannulare controlateralmente.
Pacemaker/defibrillatore cardiaco: non incannulare la vena utilizzata per il pacemaker.
Obesità macroscopica: poiché la vena ascellare si trova in profondità e il plesso brachiale è vicino, incannulare la vena ascellare solo nei pazienti magri.
Bambini piccoli e lattanti: l'incannulamento della vena succlavia è il catetere venoso centrale meno preferito per i bambini piccoli e i lattanti a causa dell'anatomia sfavorevole, compresa la vicinanza della vena alla pleura e all'arteria succlavia.
Coagulopatia, inclusa la terapia anticoagulante*
Obesità importante
Sindrome della vena cava superiore maligna
Grave insufficienza cardiorespiratoria o aumento della pressione endocranica o intraoculare: questi pazienti saranno compromessi dalla posizione di Trendelenburg (a testa in giù).
Anamnesi di pregresso cateterismo della vena centrale prevista
Pazienti non collaboranti: sedare se necessario.
Blocco di branca sinistra: un filo guida o un catetere nel ventricolo destro possono indurre un blocco cardiaco completo.
* La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento dell'incannulamento della vena succlavia, ma questa deve essere bilanciata contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es, ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente. Un accesso femorale può essere preferito.
Complicanze
(Vedi anche Complicanze del cateterismo venoso centrale.)
Le complicanze comprendono
Pneumotorace (aumento del rischio in quanto la pleura apicale [specialmente sul lato sinistro] è vicina al percorso di inserimento dell'ago)
Puntura arteriosa
Ematoma (aumento del rischio in quanto la clavicola impedisce l'applicazione di una pressione esterna per fermare il sanguinamento della vena o dell'arteria succlavia)
Danno alla vena
Emotorace
Embolia gassosa
Posizionamento errato del catetere* (p. es., nella vena giugulare interna o nel dotto toracico)
Aritmie o perforazione atriale, in genere causate dal filo guida o dal catetere
Danni ai nervi
Infezione
Trombosi (dovuta al catetere stesso)
*Le complicanze rare dovute al posizionamento errato del catetere comprendono il cateterismo arterioso, l'idrotorace, l'idromediastino e il danno alla valvola tricuspide.
L'embolia da filo guida o da catetere si verifica raramente.
Per ridurre il rischio di trombosi venosa e di sepsi del catetere, i cateteri venosi centrali devono essere rimossi appena non sono più necessari.
Attrezzatura
Procedura sterile, dispositivi di protezione individuale
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina-alcol, clorexidina, iodopovidone, alcol)
Teli sterili di grandi dimensioni
Cuffiette chirurgiche, mascherine, camici e guanti sterili
Visiere
Tecnica di Seldinger (catetere su filo guida)
Monitoraggio cardiaco
Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1% senza adrenalina, circa 5 mL)
Ago piccolo per anestetico (p. es., 25-27 gauge, lungo circa 3 cm)
Ago grande per anestetico/esplorativo* (22 gauge, lungo circa 4 cm)
Ago introduttore (p. es., a parete sottile, 18 o 16 gauge, con raccordo internamente cavo, lungo circa 6 cm)
Siringhe da 3 e 5 mL (utilizzare siringhe a punta aperta per gli aghi esplorativi e introduttori)
Filo guida, punta a J
Bisturi (lama #11)
Dilatatore
Catetere venoso centrale (adulto: 8 French o più grande, la lunghezza minima per il catetere per la succlavia è di 20 cm per il lato destro e 24 cm per il lato sinistro)
Garze sterili (p. es., quadrati di 10 × 10 cm)
Soluzione fisiologica sterile per il lavaggio del lume o dei lumi del catetere
Fili di sutura non assorbibili di nylon o seta (p. es., 3-0 o 4-0)
Cerotto con clorexidina, medicazione occlusiva trasparente
* Un ago esplorativo è un ago più sottile utilizzato per localizzare la vena prima di inserire l'ago introduttore. Si usa facoltativamente per l'incannulamento della vena succlavia non-ecoguidato.
Avere un assistente o due è utile.
Considerazioni aggiuntive
I tentativi di incannulamento a volte falliscono. Non superare i 2 o 3 tentativi (che aumentano il rischio di complicanze) e utilizzare nuove attrezzature ad ogni tentativo (ossia, non riutilizzare aghi, cateteri o altre attrezzature perché potrebbero essere ostruiti da tessuto o sangue).
Durante l'arresto cardiopolmonare, o anche in caso di bassa pressione arteriosa e ipossia, il sangue arterioso può essere scuro e non pulsante e può essere scambiato per sangue venoso.
Se l'arteria succlavia è erroneamente incannulata dal dilatatore tissutale o dal catetere venoso centrale, lasciare il dilatatore o il catetere in sede e richiedere un consulto chirurgico per un'eventuale rimozione chirurgica.
Aspetti di anatomia rilevanti
Superiormente che sovrastano la prima costa, in sequenza da anteriore a posteriore, si trovano la clavicola, la vena succlavia, il muscolo scaleno anteriore e l'arteria succlavia.
Appena medialmente alla giunzione del terzo mediale e del medio della clavicola, la vena succlavia è attaccata tramite tessuto fibroso sia alla prima costola che alla clavicola, stabilizzandone la posizione e il diametro. In questo sito, la dimensione della vena succlavia è solo lievemente influenzata dalla respirazione, dalla posizione di Trendelenburg o dalla manovra di Valsalva. Questa regione della vena è il bersaglio previsto dalla venipuntura succlavia usando l'approccio infraclaveare.
L'approccio infraclaveare è il più comune, e viene utilizzato uno dei due siti di inserimento cutaneo: da 1 a 2 cm inferiormente alla clavicola alla giunzione dei suoi terzi mediale e medio, o appena inferiore alla clavicola nel suo punto medio. Gli aghi si avanzano medialmente lungo un piano coronale (frontale), passando rasenti sotto il bordo della clavicola, verso la fossa soprasternale. Nella prima sede, la prima costola sottostante offre protezione contro lo pneumotorace. Nella seconda sede (punto medio della clavicola), è necessario uno sforzo minore per mantenere un angolo di inserimento poco profondo che mantiene l'ago sul piano coronale.
L'incannulamento della succlavia destra, rispetto alla sinistra, è talvolta preferito perché evita il dotto toracico e perché l'apice pleurico destro è più basso di quello sinistro. L'incannulamento a sinistra è talvolta preferito (specialmente per il cateterismo arterioso polmonare) perché offre un percorso diretto, meno angolato alla vena cava superiore, con meno possibilità di un cateterismo erroneamente diretto nella vena giugulare interna.
Posizionamento
Sollevare il letto ad un'altezza confortevole per l'operatore (ossia, in modo da poter stare dritto mentre si esegue la procedura).
Posizionare il paziente supino o in posizione di Trendelenburg (letto inclinato con la testa abbassata da 10 a 20°) per prevenire l'embolia gassosa.
Mantenere il braccio del paziente addotto e la testa in posizione neutra.
Stare in piedi sul lato del letto.
Descrizione passo dopo passo della procedura
Eseguire un'ispezione preliminare (non sterile) per identificare la fossa soprasternale, la curva posteriore della clavicola, la giunzione dei terzi mediale e medio della clavicola e il punto medio della clavicola.
Attaccare il monitor cardiaco al paziente e accenderlo.
Preparare l'apparecchiatura
Posizionare l'apparecchiatura sterile su banconi porta apparecchiatura coperti sterilmente.
Indossare abiti sterili e utilizzare dispositivi di protezione individuale.
Aspirare l'anestetico locale in una siringa.
Facoltativo: attaccare un ago esplorativo a una siringa da 5 mL contenente 1-2 mL di soluzione fisiologica sterile.
Attaccare l'ago introduttore a una siringa da 5 mL contenente 1-2 mL di soluzione fisiologica sterile. Allineare la smussatura dell'ago con le tacche del volume sulla siringa.
Pre-lavare tutte le linee del catetere venoso centrale con 3-5 mL di soluzione fisiologica sterile e quindi chiudere i raccordi con tappi o siringhe.
Quando si lava una linea centrale, utilizzare una siringa da 10 mL (o una siringa di diametro uguale o maggiore) e non spingere troppo forte per evitare di rompere la linea.
Preparare il campo sterile
Tamponare una vasta area della pelle con una soluzione antisettica, comprendente l'intera area della clavicola, così come il lato del collo e della parete toracica anteriore fino a sotto il capezzolo omolaterale. La creazione di questa ampia area sterile consente di passare immediatamente all'incannulamento della giugulare interna, qualora l'attuale incannulamento della vena succlavia fallisca.
Lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.
Posizionare asciugamani sterili intorno al sito.
Posizionare dei grandi teli sterili (p. es., un telo completo) per creare un ampio campo sterile.
Stabilire la sede di inserimento dell'ago (vena succlavia, approccio infraclaveare)
Posizionare la punta del dito indice della mano più vicina alla testiera del letto sulla fossa soprasternale o e il pollice in corrispondenza del punto medio della clavicola.
Il percorso di inserimento dell'ago: inserire gli aghi procedurali (ago per l'anestetico locale, ago esplorativo e ago introduttore) immediatamente al di sotto del punto medio della clavicola (o 1-2 cm al di sotto della giunzione del terzo mediale e medio della clavicola), con un angolo poco profondo nella cute, e passando rasente lungo il bordo inferiore della clavicola. puntare verso il piatto sternale.
Probabilmente sarà necessario spingere la cute verso il basso lateralmente al punto di inserimento dell'ago per mantenere il necessario, quasi orizzontale, orientamento della siringa e dell'ago.
Anestetizzare il sito di incannulamento
Posizionare un po' di anestetico nel sito di ingresso dell'ago e poi iniettare l'anestetico nella cute e nei tessuti molli lungo il percorso previsto per l'inserimento dell'ago. Posizionare dell'anestetico extra nel periostio altamente sensibile al dolore sul lato inferiore della clavicola. Mantenere una leggera pressione negativa sullo stantuffo della siringa mentre si procede per identificare il posizionamento intravascolare ed evitare un'iniezione intravascolare.
Se il sangue ritorna nella siringa, interrompere l'avanzamento, tenere la siringa in posizione e da questo momento considerare questo ago come un ago esplorativo. Proseguire sotto con Valutare il ritorno ematico.
Inserire l'ago introduttore (o facoltativamente l'ago esplorativo)
Inserire l'ago introduttore (o, facoltativamente, un ago esplorativo), con la smussatura rivolta verso il percorso di inserimento dell'ago.
Mantenere una leggera pressione negativa sullo stantuffo della siringa mentre si avvicina l'ago.
Interrompere l'avanzamento quando compare un reflusso di sangue nel cilindro della siringa (si può sentire l'ago schioccare attraverso la parete del vaso mentre entra nel lume). Tenere la siringa immobile in questo punto. Anche un leggero movimento può spostare la punta dell'ago dalla vena.
Se l'incannulamento è difficoltoso, si può provare con un piccolo asciugamano arrotolato sotto la spalla omolaterale del paziente o con una trazione caudale (5 cm) sul braccio.
Se non compare un reflusso di sangue nel cilindro dopo 3-4 cm dall'inserzione, estrarre l'ago lentamente. Se all'inizio l'ago è completamente entrato nella vena, adesso potrebbe comparire un reflusso di sangue mentre si retrae la punta dell'ago nel lume. Se ancora non compare un reflusso, estrarre l'ago quasi fino alla superficie cutanea, cambiare direzione e provare nuovamente a far avanzare l'ago nella vena. Non cambiare la direzione dell'ago mentre è completamente inserito.
Valutare il ritorno ematico
Continuare a tenere la siringa immobile.
Afferrare saldamente il raccordo dell'ago tenendolo anche immobile.
Rimuovere la siringa dal raccordo dell'ago e lasciare fuoriuscire brevemente il sangue per confermare che il sangue sia venoso (ossia, rosso scuro e che scorra ma non sia pulsante). Quindi coprire immediatamente il raccordo con il pollice per fermare il flusso sanguigno e prevenire l'embolia gassosa.
Tuttavia, se il sangue è rosso vivo e pulsante (arterioso), interrompere la procedura. Rimuovere l'ago e utilizzare delle garze quadrate 10 × 10 cm per 10 minuti per mantenere la pressione esterna sulla zona per ridurre il sanguinamento dal sito della puntura. I pazienti devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di emotorace ed emorragia (p. es., parametri vitali seriati, esame obiettivo e possibilmente una RX torace).
Facoltativo: utilizzare l'ago esplorativo per guidare l'inserimento dell'ago introduttore
Se fino a questo punto è stato inserito un ago esplorativo (o un ago per anestetico che ha trovato la vena), adesso si userà questo ago per guidare l'inserimento dell'ago introduttore.
Tenere la siringa dell'introduttore con l'angolo smussato dell'ago rivolto verso il basso.
Utilizzare uno dei due metodi di inserimento: o rimuovere l'ago esplorativo e inserire immediatamente l'ago introduttore lungo lo stesso percorso, o mantenere l'ago esplorativo in posizione e inserire l'ago introduttore inferiormente accanto a esso, ma diretto leggermente più in alto per puntare verso lo stesso sito di venipuntura dell'ago esplorativo
Interrompere l'avanzamento dell'ago introduttore e tenerlo immobile quando compare un reflusso di sangue nel cilindro della siringa.
Se l'ago esplorativo non è stato rimosso, rimuoverlo adesso.
Valutare il flusso ematico dall'ago introduttore come descritto in Valutare il ritorno ematico.
Venipuntura succlavia
Questa figura mostra la posizione delle mani durante la venipuntura succlavia (approccio infraclaveare). |
Inserire il filo guida
Ruotare con cautela l'ago introduttore in modo che la smussatura dell'ago sia ora rivolta verso il basso (ossia, lontano dalla vena giugulare interna e verso il cuore).
Inserire l'estremità curva a J del filo guida nell'ago introduttore, con la curva a J rivolta verso il basso (ossia, nella stessa direzione dello smusso dell'ago).
Far avanzare il filo guida attraverso l'ago e quindi dentro la vena. Non forzare il filo; deve scivolare dolcemente. Far avanzare il filo di 20 cm o fino a quando non si verificano battiti cardiaci ectopici (arretrare da questo punto fino a quando l'ectopia non si arresta).
Se si avverte qualsiasi resistenza durante l'avanzamento del filo guida, interrompere l'avanzamento. Provare delicatamente a ritirare il filo leggermente, ruotarlo leggermente, e quindi avanzare nuovamente, o provare a estrarre delicatamente il filo per intero, ristabilire la punta dell'ago all'interno dell'arteria (confermato dal ritorno di sangue venoso) e quindi reinserire il filo.
Tuttavia, se si avverte resistenza mentre si estrae il filo, terminare la procedura e ritirare l'ago e il filo guida insieme come un'unica unità (per evitare che la punta dell'ago penetri attraverso il filo guida all'interno del paziente). Quindi utilizzare delle garze quadrate 10 × 10 cm per 10 minuti per mantenere la pressione esterna sulla zona e per aiutare a prevenire il sanguinamento e l'ematoma.
Una volta che il filo guida è stato inserito, continuare a tenerlo saldamente in posizione con una mano controllandolo per tutto il resto della procedura.
Rimuovere l'ago introduttore (dopo aver inserito con successo il filo guida)
Per prima cosa, tenere saldamente il filo guida distalmente all'ago e tirare l'ago dalla pelle.
Quindi, tenere saldamente il filo guida sulla superficie cutanea e far scorrere l'ago lungo la restante lunghezza del filo guida per rimuovere l'ago.
Allargare il sito di inserimento
Ampliare il sito di inserimento cutaneo: utilizzando il bisturi, praticare una piccola incisione (circa 4 mm) nel sito di inserimento cutaneo, evitando il contatto con il filo guida, per allargare il sito e consentirgli di accogliere i diametri più grandi del dilatatore tissutale e il catetere.
Far avanzare il dilatatore del tessuto sopra il filo guida: per prima cosa, afferrare il filo guida sulla cute e far scorrere il dilatatore lungo la lunghezza del filo fino alla cute. Quindi afferrare il filo appena distalmente al dilatatore, tenere il dilatatore vicino alla superficie cutanea e utilizzare un movimento a cavatappi secondo necessità per inserire gradualmente l'intera lunghezza del dilatatore. Mantenere sempre la presa sul filo durante l'inserimento.
Rimuovere il dilatatore: per prima cosa, tenere saldamente il filo guida lontano dal dilatatore e tirare il dilatatore dalla cute. Quando il filo guida è visibile sulla superficie cutanea, rimuovere completamente il dilatatore facendolo scorrere giù lungo la restante lunghezza del filo guida.
Mantenere la presa sul filo guida sulla superficie cutanea.
Posizionare il catetere
Far avanzare il catetere sopra il filo guida fino alla superficie cutanea: tenere il filo guida fisso sulla superficie cutanea, infilare la punta del catetere sopra l'estremità distale del filo guida e far scorrere il catetere fino alla superficie cutanea. L'estremità distale del filo guida dovrebbe ora sporgere dall'hub del lume.
Se l'estremità distale del filo guida non sporge dall'hub del lume, avanzare lentamente il filo guida verso l'esterno della superficie cutanea, tenendo la punta del catetere vicino alla superficie fino a quando il filo guida non sporge.
Continuare a far avanzare il catetere nella vena: afferrare e controllare il filo guida laddove sporga dal raccordo. Tenere il catetere vicino alla sua punta e inserire la punta attraverso la pelle. Quindi, avanzando di diversi centimetri e utilizzando un movimento a cavatappi secondo necessità, far avanzare gradualmente il catetere della succlavia per tutta la sua lunghezza. Se si verificano battiti cardiaci ectopici, estrarre lentamente il catetere fino a quando l'ectopia non si arresta.
Mantenere la presa sia sul filo guida che sul catetere.
Rimuovere il filo guida: estrarre il filo guida tenendo il catetere saldamente in posizione sulla superficie cutanea.
Lavare ogni lume del catetere con soluzione fisiologica: per prima cosa, aspirare l'aria dalla linea e confermare il flusso di sangue venoso nel raccordo. Quindi, utilizzando una siringa da 10 mL (o una di diametro uguale o maggiore) e una forza non eccessiva, spingere 20 mL di soluzione fisiologica nella linea per pulirla.
Medicare il sito
Se il paziente è sveglio o minimamente sedato, utilizzare lidocaina all'1% per anestetizzare la cute nei punti di sutura previsti.
Posizionare un disco impregnato di clorexidina sulla cute nel punto di inserimento del catetere.
Suturare la cute alla clip di montaggio sul catetere.
Per evitare di tirare sul sito di inserimento, suturare il catetere in un secondo sito in modo che un segmento curvo o ad anello del catetere si trovi tra i due siti.
Applicare una medicazione sterile occlusiva. Di solito si utilizzano delle medicazioni con membrana trasparente.
Dopo il trattamento
Eseguire una RX torace per confermare che la punta del catetere venoso centrale della succlavia (o della giugulare) si trovi nella vena cava superiore vicino alla sua giunzione con l'atrio destro (il catetere può essere avanzato o retratto se non nella posizione appropriata) e per confermare che non si sia verificato uno pneumotorace.
Avvertimenti ed errori comuni
Una volta si consigliava di sistemare un cuscino sotto la schiena del paziente per facilitare il posizionamento del catetere in succlavia, ma questo potrebbe ostacolare il corretto posizionamento restringendo lo spazio tra la clavicola e la prima costola.
La punta di un catetere venoso centrale non deve mai trovarsi nell'atrio destro poiché l'atrio è a parete sottile e facilmente perforabile.
L'ectopia cardiaca può essere indotta da un filo guida o da un catetere nell'atrio o nel ventricolo destro.
Non perdere mai la presa del filo guida.
Durante l'arresto cardiopolmonare, o anche in caso di bassa pressione arteriosa e ipossia, il sangue arterioso può essere scuro e non pulsante e può essere scambiato per sangue venoso.
Per aiutare a prevenire l'embolia gassosa, i cateteri venosi centrali devono essere inseriti (e rimossi) con il sito di incannulamento vascolare posizionato in base al cuore.
