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Come eseguire la valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST])

Di

Dorothy Habrat

, DO, University of New Mexico School of Medicine

Revisionato/Rivisto dic 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

La valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST]) è un protocollo ecografico al letto del paziente progettato per rilevare il liquido peritoneale, il liquido pericardico, lo pneumotorace e/o l'emotorace in un paziente con trauma.

La valutazione focalizzata con ecografia in caso di trauma (focused assessment with sonography in trauma [FAST]) ricerca la presenza di liquido, che si suppone essere sangue nel contesto clinico appropriato, visualizzando 10 strutture o spazi in 4 aree:

  • Pericardica

  • Periepatica

  • Perisplenica

  • Pelvica

L'E-FAST ha un'alta sensibilità e specificità (specialmente nei pazienti con ipotensione). Può essere effettuata rapidamente, in modo non invasivo, senza esposizione alle radiazioni, e può essere ripetuta. A causa di questi benefici, l'ecografia ha essenzialmente sostituito il lavaggio peritoneale diagnostico Come eseguire il lavaggio peritoneale diagnostico Il lavaggio peritoneale diagnostico è una procedura di emergenza invasiva utilizzata per rilevare l'emoperitoneo e aiutare a determinare la necessità di laparotomia dopo un trauma addominale... maggiori informazioni nella valutazione dei pazienti traumatizzati.

In un paziente emodinamicamente instabile, un esame E-FAST (extended focused assessment with sonography in trauma [valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma]) positivo può indicare un intervento immediato (p. es., toracostomia mediante tubo toracostomico, Come eseguire una toracostomia con tubo e catetere La toracostomia mediante tubo toracostomico prevede l'inserimento di un tubo di drenaggio nella cavità pleurica per drenare aria o liquido dal torace. Pneumotorace che è ricorrente, persistente... maggiori informazioni Come eseguire una toracostomia con tubo e catetere finestra pericardica, laparotomia diagnostica).

In un paziente emodinamicamente stabile, la valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST]) può indirizzare ulteriori test diagnostici.

Sebbene la E-FAST (extended focused assessment with sonography in trauma [valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma ]) sia stata progettata per accelerare l'assistenza nei pazienti feriti, i suoi componenti si sono dimostrati utili come ecografia point-of-care (al letto del paziente) (POCUS) per i pazienti ipotesi non feriti per identificare il liquido libero dovuto ad altre cause (p. es., rottura di gravidanza ectopica Gravidanza ectopica La gravidanza ectopica consiste nell'impianto di una gravidanza in una sede diversa dall'endometrio della cavità uterina, ossia, nella tuba di Falloppio, nei corni uterini, nella cervice, nell'ovaio... maggiori informazioni , rottura di un aneurisma dell'aorta addominale Aneurismi dell'aorta addominale Il diametro dell'aorta addominale ≥ 3 cm in genere costituisce un aneurisma dell'aorta addominale. La causa è multifattoriale, ma l'aterosclerosi è spesso coinvolta. La maggior parte degli aneurismi... maggiori informazioni Aneurismi dell'aorta addominale ).

Indicazioni della E-FAST (extended focused assessment with sonography in trauma [valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma])

  • Valutazione di lesioni, ipotensione, e/o shock di eziologia sconosciuta in un paziente traumatizzato per determinare la necessità di interventi

  • Valutazione di ipotensione inspiegabile o di shock nel paziente non traumatizzato

  • Per identificare la rottura di una gravidanza ectopica

Controindicazioni all'esame E-FAST (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST])

Controindicazioni assolute

  • Chiaro bisogno di cure definitive tempo-sensibili (che verrebbero ritardate con l'ecografia)

Controindicazioni relative

  • Nessuna

Complicanze dell'esame E-FAST (valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma [extended focused assessment with sonography in trauma])

  • L'ecografia è una procedura non invasiva, quindi le complicanze procedurali sono improbabili.

Attrezzature per eseguire la E-FAST (valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma [extended focused assessment with sonography in trauma])

  • Ecografo al letto

  • Sonda a bassa frequenza (p. es., da 2 a 5 megahertz) (trasduttore), curvilinea o a fasi*

  • Sonda lineare ad alta frequenza (p. es., da 5 a 10 megahertz), per l'esame della pleura

  • Gel per ecografia (non sterili) o lubrificanti chirurgici a base d'acqua

  • Guanto, per coprire la punta della sonda (fornendo protezione individuale)

* Una sonda a matrice di fasi è spesso preferita per la valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST]) perché la sua piccola impronta può essere più facilmente posizionata tra le costole.

Considerazioni aggiuntive per l'E-FAST

  • La valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST]) deve essere completata in < 5 minuti.

  • Il sacco pericardico viene valutato per primo, soprattutto dopo un trauma penetrante, perché il liquido pericardico dopo un trauma può essere immediatamente pericoloso per la vita e sostituire il trattamento di altre lesioni.

  • La valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST]) massimizza la sensibilità mediante l'imaging delle posizioni dipendenti nella cavità peritoneale, dove il liquido si accumula preferenzialmente. Questo fluido appare come aree anecogene (nere) che riempiono i potenziali spazi. L'esame si concentra anche sulle interfacce tra organi solidi al fine di massimizzare la visibilità dei liquidi.

Posizionamento per la E-FAST (valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma [extended focused assessment with sonography in trauma])

  • Il paziente è supino.

  • L'operatore sta al fianco del paziente vicino all'addome. (Tradizionalmente, agli operatori è stato insegnato a stare sul lato destro del paziente in modo che la mano destra possa essere utilizzata, ma questa posizione non è necessaria, e la posizione dell'operatore può essere basata sulle preferenze dell'operatore.)

  • Se possibile, il paziente può essere posizionato a circa 5 gradi dalla posizione di Trendelenburg per aumentare la sensibilità per il rilevamento del liquido peritoneale nel quadrante superiore destro.

Aspetti di anatomia rilevanti per l'E-FAST

  • La grondaia paracolica destra è più profonda e meno ostruita rispetto alla sinistra. Il fluido fluisce preferenzialmente verso destra. Così, quest'area deve essere la prima nel peritoneo a essere valutata (normalmente dopo che il pericardio è stato visualizzato).

  • Uno spazio potenziale è formato dal riflesso del peritoneo dal retto alla vescica nei maschi o dal retto all'utero nelle femmine. Il liquido fluisce preferenzialmente in quest'area dalle grondaie paracoliche destre o sinistre. La pelvi è una delle porzioni più dipendenti e facilmente visibili della cavità peritoneale; così, le raccolte di liquidi sono visibili qui prima che in altre aree.

Descrizione passo dopo passo dell'esame E-FAST

  • Utilizzare una sonda curvilinea o una sonda a matrice di fasi.

  • Orientamento standard della sonda: assicurarsi che l'immagine sullo schermo sia correlata all'orientamento spaziale della sonda mentre la si tiene e la si muove. Il marker di orientamento della sonda sulla punta della sonda corrisponde al punto sul monitor ecografico. Regolare le impostazioni del monitor e la posizione della sonda, se necessario, per ottenere un orientamento da sinistra a destra accurato. Tradizionalmente, quando si ottengono le immagini per una valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST]), posizionare il marker di orientamento della sonda sul lato destro del paziente e controllare che il punto marker sul monitor ecografico sia nell'angolo in alto a sinistra del monitor.

  • Rivestire la punta della sonda con gel ecografico, tirare strettamente un guanto o la copertura della sonda sulla punta della sonda per eliminare tutte le bolle d'aria, e fissare il guanto/la protezione in posizione (p. es., con elastici).

  • Rivestire abbondantemente la sonda coperta di gel; l'uso inadeguato del gel limita la visualizzazione degli aspetti anatomici rilevanti.

Vista pericardica (cardiaca)

La parte cardiaca della valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST]) cerca emopericardio, che, in caso di trauma, è più facilmente visualizzato dalla posizione subxifoidea.*

* NOTA: l'orientamento cardiologico convenzionale è l'opposto di tutte le altre scansioni con il punto marker sul lato destro del monitor. Quando si ottengono visuali dell'asse corto, il segno di orientamento della sonda sarà sul lato sinistro del paziente e quando si ottengono visuali dell'asse lungo, il segno di orientamento della sonda sarà diretto verso la testa del paziente.

  • Quando si utilizza l'orientamento per la medicina d'emergenza o per la radiologia, tenere la sonda trasversalmente nella regione sottocostale quasi parallela alla pelle e puntata appena a sinistra dello sterno del paziente e verso la testa. Il marker di orientamento della sonda deve trovarsi sul lato destro del paziente.

  • Spostare il trasduttore più alla destra del paziente; il margine del fegato deve essere visibile, rendendo il lobo sinistro del fegato utilizzabile come finestra acustica.

  • Tenere la sonda sulla pelle del paziente e spingerla delicatamente verso il basso, puntandola tra la testa del paziente e la spalla sinistra.

  • Spostare la sonda il più in alto possibile nello spazio subxifoideo.

  • Sul monitor ecografico, dall'alto verso il basso, osservare il fegato, il ventricolo destro e il ventricolo sinistro. Il ventricolo destro è adiacente al fegato perché è più anteriore del ventricolo sinistro. I due ventricoli sono in alto e a destra del monitor e gli atri sono in basso e a sinistra.

  • Per migliorare l'immagine, aumentare la regolazione della profondità della sonda sulla consolle o avvicinare il cuore alla sonda facendo eseguire al paziente un respiro profondo.

  • Il liquido pericardico appare come uno spazio nero (ipoecogeno) tra le linee bianche del pericardio.

  • Il liquido pleurico può essere confuso con un versamento pericardico e può essere distinto per il suo aspetto dietro l'aorta discendente sulla vista parasternale dell'asse lungo del cuore.

  • Un cuscinetto adiposo epicardico può anche essere confuso con il liquido pericardico. I cuscinetti adiposi epicardici appaiono ecolucenti, ma si muovono con il cuore rispetto al liquido pericardico, che è fermo.

Vista periepatica (quadrante superiore destro)

Spostare la sonda sul quadrante superiore destro, per identificare il liquido intraperitoneale libero.

  • Posizionare la sonda nel 10o o 11o spazio intercostale, appena anteriormente alla linea ascellare media. Puntare il marker di orientamento della sonda in posizione cefalica. Per eliminare l'ombra delle costole, ruotare la sonda e guardare tra le costole.

  • Visualizzare l'interfaccia (spazio potenziale) tra il rene destro e il fegato, chiamata sacchetto di Morison. Se è visibile solo il rene, far scorrere la sonda in posizione cefalica lungo la linea medio-ascellare uno spazio costale alla volta fino a quando il fegato è visibile. Se è visibile solo il fegato, far scorrere la sonda caudale in uno spazio costale alla volta fino a quando il rene è visibile. I principianti comunemente posizionano la sonda troppo anteriormente sull'addome; spostare la sonda posteriormente può quindi aiutare a visualizzare il rene.

  • Nella vista dell'ipocondrio destro, il sacchetto di Morison è la posizione più comune per visualizzare il liquido libero. Spazzare per tutta la lunghezza del rene per evitare di perdere una piccola raccolta di liquidi.

  • Spostare la sonda per cercare un emotorace. Il diaframma appare come una linea curva bianca luminosa, con il fegato a destra e il polmone normale a sinistra. Il polmone normale disperde le onde ecografiche e appare come "neve".

  • Un emotorace è iperecogeno. Inoltre, la linea spinosa, visibile nella parte inferiore del monitor, continuerà oltre il diaframma e nel torace. Il sangue nell'emitorace agisce come una finestra acustica che consente la visualizzazione della colonna vertebrale. Questo reperto è chiamato anomala continuazione della linea spinosa (il "segno della colonna vertebrale") e non si verifica in assenza di un emotorace, perché l'aria nei polmoni disperde le onde ultrasoniche, oscurando la visualizzazione della linea spinosa.

Vista perisplenica (quadrante superiore sinistro)

Spostare la sonda sul quadrante superiore sinistro per identificare il liquido intraperitoneale libero.

  • Il rene sinistro si trova in posizione leggermente più posteriore e cefalica rispetto al rene destro, quindi è necessario posizionare la sonda sulla linea ascellare posteriore tra il 9o e il 10o spazio intercostale con il marker di orientamento della sonda cefalico.

  • Il quadrante superiore sinistro è un'immagine speculare del destro, con la milza che appare nella parte superiore del monitor, il diaframma a sinistra e il rene a destra.

  • È più probabile che il liquido si accumuli intorno alla milza che tra la milza e il rene, e il liquido nel quadrante superiore sinistro di solito rappresenta una lesione splenica.

  • Anche in questo caso, valutare per emotorace cercando una raccolta di liquidi sopra il diaframma e un'anomala continuazione della linea spinosa.

Vista pelvica (sovrapubica)

Spostare la sonda sulla pelvi. Questa posizione è più sensibile per rilevare il liquido intraperitoneale.

  • Posizionare il trasduttore appena sopra la sinfisi pubica in un orientamento trasversale con il marker di orientamento della sonda, alla destra del paziente. Inclinare la sonda nel bacino e tenerla sulla linea mediana. Ora spazzare l'intera vescica da sopra a sotto per identificare il liquido libero.

  • Quindi, ruotare la sonda di 90 gradi in senso orario in modo che il marker di orientamento della sonda sia cefalico. In questa vista sagittale (longitudinale), continuare a spazzare la sonda da destra a sinistra per valutare l'intera vescica.

  • La vescica è visibile anteriormente ed è ipoecogena perché è piena di liquido. In un paziente di sesso maschile, è più probabile che si accumuli del liquido nella tasca rettovescicale, tra la vescica e il retto. In una paziente di sesso femminile, il liquido si accumula molto probabilmente nella sacca uterovescicolare, tra la vescica e l'utero. Oscillare la sonda lentamente da un lato all'altro aumenterà la sensibilità dell'esame.

Vista toracica

  • Utilizzare una sonda lineare (alta frequenza, alta risoluzione, penetrazione superficiale).

  • Tenere la sonda perpendicolare alle costole con il marker di orientamento della sonda puntato in direzione cefalica; iniziare intorno al 3o o 4o spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Devono essere ottenute ulteriori immagini.

  • Per aumentare la sensibilità dell'esame, visualizzare la superficie pleurica in diversi punti lungo la parete toracica anteriore e laterale.

  • Nel trauma, quando i pazienti spesso si presentano in posizione supina con movimento spinale limitato, il punto più probabile per trovare uno pneumotorace è anteriormente. Tuttavia, i pazienti possono avere uno pneumotorace laterale isolato. Pertanto, è importante visualizzare più sedi dei polmoni.

  • Tenere la sonda perpendicolare alle costole. Una costola proietta un'ombra dietro di essa. La linea pleurica (bianca) è visibile. Tre reperti normali sono lo scivolamento costale, le code di cometa e le linee A.

    —Lo scivolamento costale apparirà sotto forma di ecogenicità mista, granulosa e brillante sotto la linea pleurica. A volte è indicato come "formiche su un tronco". In modalità M, l'aspetto granulare al di sotto della linea pleurica appare come sabbia sulla spiaggia ed è chiamato "seashore sign (segno della spiaggia)".

    —Le code di cometa appaiono come proiezioni in basso dalla linea pleurica, che si muovono verticalmente.

    —Le linee A sono un riflesso artefatto della linea pleurica che si verifica circa a metà strada tra la linea pleurica e il fondo del monitor.

  • Se uno pneumotorace fosse presente in un paziente traumatizzato, non ci sarebbe alcun movimento di scivolamento sulla linea pleurica, nessuna coda di cometa, e nessuna linea A.

  • Se non si è sicuri dello scivolamento polmonare, utilizzare la modalità M sulla zona pleurica. In modalità M, il normale "seashore sign (segno della spiaggia)" non sarebbe presente. Invece, sarebbe visibile un cosiddetto "segno di codice a barre", che appare come più linee orizzontali dalla parte superiore verso quella inferiore del monitor.

Valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST])
Valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST])
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Avvertimenti ed errori comuni durante l'esame E-FAST (valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma [extended focused assessment with sonography in trauma])

  • La conoscenza della superficie e dell'anatomia sottostante è fondamentale per determinare il corretto posizionamento iniziale del trasduttore.

  • Una normale valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST]) non esclude una lesione traumatica intra-addominale.

  • Essere consapevoli delle varianti anatomiche.

Suggerimenti e trucchi per l'E-FAST (valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma [extended focused assessment with sonography in trauma])

  • Abbassare le luci, se possibile, per aumentare il contrasto e favorire la regolazione del guadagno.

  • Ridurre la profondità quando si passa dalla vista cardiaca a quella addominale e poi a quella toracica.

  • Ricordare che non tutti i liquidi appaiono anecogeni (p. es., il sangue coagulato può avere ecogenicità mista).

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