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Come eseguire una cricotirotomia percutanea

Di

Bradley Chappell

, DO. MHA, Harbor-UCLA Medical Center

Revisionato/Rivisto feb 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

La cricotirotomia, sia la cricotirotomia chirurgica tradizionale che la cricotirotomia percutanea utilizzando un filo guida, si pratica con un'incisione attraverso la cute e la membrana cricotiroidea attraverso la quale viene inserita una via aerea artificiale nella trachea. La cricotirotomia viene di solito eseguita in urgenza, quando l'intubazione endotracheale è controindicata o impraticabile con altri metodi di inserimento del tubo e i metodi non definitivi di gestione delle vie aeree e di ventilazione (p. es., dispositivi extraglottici come una maschera laringea) non riescono a ventilare e ossigenare adeguatamente il paziente.

La cricotirotomia con filo guida è simile alla tecnica di Seldinger Come eseguire l'incannulamento della vena femorale L'incannulamento percutaneo della vena femorale utilizza punti di riferimento anatomici per guidare la venipuntura e la tecnica di Seldinger per infilare il catetere venoso centrale attraverso... maggiori informazioni (catetere su filo guida) di inserimento del catetere venoso centrale e può essere più adatta per gli operatori con limitata esperienza chirurgica.

La cricotirotomia con ago, un metodo temporaneo che utilizza un angiocatetere calibro 12 a 14 collegato a un dispositivo di maschera a borsa (o un ventilatore a getto, se disponibile), è il metodo di cricotirotomia preferito per i bambini < 10 anni. Questo apparato può essere facilmente assemblato attaccando l'angiocatetere ad una siringa da 3 mL con lo stantuffo rimosso. L'adattatore viene quindi collegato da un tubo endotracheale (6,5 mm) alla siringa, e il paziente viene ventilato utilizzando un pallone espandibile collegato all'adattatore del tubo endotracheale.

Indicazioni per la cricotirotomia percutanea

Apnea, grave insufficienza respiratoria o arresto respiratorio imminente che richiedono intubazione endotracheale e/o

  • Tentativi falliti di intubazione orotracheale o nasotracheale con incapacità di ossigenare o ventilare tramite metodi alternativi (p. es., pallone espandibile, via aerea sovraglottica)

  • Controindicazioni all'intubazione orotracheale o nasotracheale quali un'emorragia orale massiva, un grave trauma facciale o un effetto massa dovuto ad un tumore

Controindicazioni alla cricotirotomia percutanea

Controindicazioni assolute

  • Età < 8 anni

Controindicazioni relative

  • Impossibilità di identificare i punti di riferimento a causa di lesioni significative alla laringe, alla cartilagine tiroidea o alla cartilagine cricoidea

  • Resezione parziale o completa della trachea distale

  • Età da 8 a 12 anni (vari limiti d'età che non hanno ottenuto l'approvazione degli esperti)

Complicanze della cricotirotomia percutanea

Le complicanze precoci, riconosciute immediatamente o entro poche ore dalla cricotirotomia, sono le seguenti:

  • Sanguinamento, a volte incontrollabile

  • L'inserimento del tubo nei tessuti del collo, piuttosto che nella trachea, in genere viene immediatamente riconosciuto dall'assenza di rumori respiratori all'auscultazione polmonare e viene risolto dal reinserimento del tubo nella trachea

  • Lesione o perforazione della parete posteriore della trachea

  • Lesione della laringe, delle corde vocali o della tiroide

Le complicanze tardive, riconosciute settimane o mesi dopo la cricotirotomia, sono le seguenti:

  • Ostruzione progressiva delle vie aeree dovuta a stenosi sottoglottica e tessuto di granulazione della mucosa orale

  • Cambiamenti della voce, che sono cronici ma possono risolversi con il tempo

  • Infezione della ferita

Attrezzature per la cricotirotomia percutanea

  • Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone) e garze sterili

  • Teli sterili

  • Guanti e camici sterili insieme a protezione per gli occhi e il volto (precauzioni universali)

  • Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1 o 2% con adrenalina, ago da 25 gauge, siringa da 3 mL)

  • Ago cannula in grado di ospitare un filo guida, collegato ad una siringa da 3-6 mL riempita per metà con soluzione fisiologica

  • Filo guida flessibile con custodia in plastica

  • Catetere di ventilazione (tubo tracheale) che ha una cuffia gonfiabile di plastica e un dilatatore intraluminale smussato curvo rimovibile (che facilita l'inserimento)

  • lama del bisturi #15

  • Sorgente di aspirazione e catetere di aspirazione

  • Maschera dotata di pallone con valvola e sorgente di ossigeno

  • Apparecchiature di monitoraggio del paziente, tra cui monitor cardiaco, pulsossimetro, monitor della pressione arteriosa (non invasiva)

  • Capnometro (monitoraggio del diossido di carbonio di fine espirazione), se disponibile

Alcuni kit disponibili in commercio contengono tutti o alcuni di questi: catetere per le vie aeree, filo guida, siringa e ago cannula.

Considerazioni aggiuntive per la cricotirotomia percutanea

  • La membrana cricotiroidea deve essere facilmente identificabile in quanto spesso con la tecnica del filo guida non si esegue un'incisione cutanea iniziale. Le distorsioni anatomiche rendono la membrana cricotiroidea meno identificabile.

  • La tecnica sterile è necessaria per prevenire la contaminazione microbica locale durante la procedura.

Aspetti di anatomia rilevanti per la cricotirotomia percutanea

  • La membrana cricotiroidea si trova tra la cartilagine tiroidea e la cartilagine cricoidea. La membrana è lunga circa 1 cm longitudinalmente e 2-3 cm trasversalmente. Le cartilagini tracheali si estendono caudalmente dalla cartilagine cricoidea alla fossa soprasternale.

  • L'area intorno alla membrana cricotiroidea è ricca di vasi sanguigni (arterie tiroidee superiori e la variante relativamente rara delle arterie tiroidee ima).

Cricotirotomia d'emergenza

Il paziente giace supino con il collo in estensione. Dopo una preparazione sterile, la laringe viene afferrata con una mano mentre un bisturi viene utilizzato per praticare un'incisione verticale della pelle, del tessuto sottocutaneo e della membrana cricotiroidea precisamente sulla linea mediana per accedere alla trachea. Si impiega un tubo cavo per mantenere pervia la via aerea.

Cricotirotomia d'emergenza

Posizionamento per la cricotirotomia percutanea

  • Posizionare il paziente in posizione supina e, se il danno a carico della colonna cervicale non è un grave, iperestendere il collo. La posizione di sniffing non è necessaria per la cricotirotomia.

Descrizione passo dopo passo della cricotirotomia percutanea

Come eseguire una cricotirotomia utilizzando un filo guida
VIDEO
  • Controllare la cuffia del palloncino tracheale per eventuali perdite utilizzando una siringa per insufflare aria. Quindi sgonfiare il palloncino.

  • Applicare una piccola quantità di lubrificante idrosolubile sul complesso dilatatore/dispositivo di ventilazione, anche sulla cuffia del palloncino utilizzando un guanto da dito.

  • Attaccare la siringa, riempita per metà con soluzione fisiologica, all'ago di inserimento.

  • Identificare la membrana cricotiroidea. Spostare il dito caudalmente dalla prominenza laringea (la parte più prominente della cartilagine tiroidea anteriore) fino a sentire la membrana cricotiroidea, palpabile come un gradino tra l'estremità caudale della cartilagine tiroidea e la cartilagine cricoidea.

  • Preparare la parte anteriore del collo con un detergente per la pelle come la clorexidina o l'iodiopovidone e posizionare un telino sterile sopra il collo.

  • Iniettare un anestetico locale lungo la sede prevista dell'incisione cutanea (vedi il punto successivo) se il paziente è in grado di provare dolore.

  • Stabilizzare la laringe con la mano non dominante afferrando i lati della cartilagine tiroidea con il pollice e il medio. Mantenere la stabilizzazione fino a quando il catetere per la ventilazione non sia stato posizionato.

  • Alcuni operatori eseguono un'incisione sulla linea mediana longitudinale di 2-3 cm sulla cute e sui tessuti sottocutanei usando un bisturi al di sopra della membrana cricotiroidea.

  • Inserire l'ago (di solito all'interno di un catetere), con la siringa contenente il liquido attaccata, attraverso la membrana cricotiroidea, puntando caudalmente con un angolo di circa 45 gradi. Mantenere una contropressione sullo stantuffo della siringa mentre si avanza.

  • Il posizionamento dell'ago nella via aerea è confermato dal sentire uno schiocco mentre l'ago entra nella trachea e dal vedere l'aria che entra nella siringa, visibile come delle bolle d'aria nella soluzione fisiologica. Interrompere l'avanzamento dell'ago non appena l'aria scompare.

  • Rimuovere la siringa dall'ago. Se un catetere si trova sopra l'ago, avanzare il catetere e estrarre l'ago.

  • Infilare la punta flessibile del filo guida attraverso l'ago o il catetere e dentro la trachea.

  • Mantenendo il controllo costante del filo guida, rimuovere delicatamente l'ago o il catetere, lasciando il filo guida in posizione.

  • Praticare un'incisione cutanea direttamente sotto il sito di inserimento del filo guida (se non già eseguita) per facilitare il passaggio del dilatatore smusso e della via di ventilazione artificiale, che vengono avanzate nella trachea come un'unica unità. Guidare con cautela il dilatatore sul filo guida. Assicurarsi che il filo guida passi attraverso il dilatatore e che si controlli l'estremità prossimale del filo prima di procedere (così la guida non rischia di essere persa nella via aerea).

  • Se necessario aumentare ulteriormente la sezione del sito per facilitare il passaggio del dispositivo attraverso i tessuti e la trachea. Se la resistenza al passaggio è significativa, provare a usare una forza delicata ma costante, ruotando l'unità mentre avanza, e praticando ulteriori dissezioni se necessario. Una volta completamente inseriti, il raccordo e la flangia del catetere di ventilazione devono essere allineati con la cute.

  • Estrarre il filo guida e il dilatatore.

  • Gonfiare la cuffia del palloncino al minimo volume necessario per una ventilazione efficace.

  • Riprendere la ventilazione utilizzando il catetere di ventilazione nuovamente inserito.

  • Stabilizzare il dispositivo in posizione fissandolo con del nastro adesivo alle flange del catetere.

  • Quando la via aerea artificiale è stabile, confermare il corretto posizionamento del dispositivo di ventilazione utilizzando l'auscultazione e il rilevamento del diossido di carbonio di fine espirazione.

Cure post-cricotirotomia percutanea

  • Un RX torace può essere eseguita per confermare il posizionamento.

  • La cricotirotomia è generalmente vista come una procedura transitoria verso una tracheostomia più permanente, che viene tradizionalmente eseguita entro 72 h dalla cricotirotomia iniziale d'urgenza. Si ritiene che la conversione in tracheostomia riduca il rischio di stenosi sottoglottica; tuttavia, non vi sono evidenze scientifiche significative a sostegno della conversione obbligatoria.

Suggerimenti e trucchi per la cricotirotomia percutanea

  • Un dispositivo di elettrocauterizzazione a batteria spesso può essere utilizzato per aiutare a controllare qualsiasi grave sanguinamento dovuto all'incisione cutanea verticale.

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