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Sibili

Di

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Il sibilo (wheezing) è un rumore di fischio di tonalità relativamente elevata prodotto dal flusso di aria che passa attraverso vie aeree ristrette o compresse. Questo è un sintomo oltre che un reperto obiettivo.

Fisiopatologia

Il flusso aereo attraverso un segmento ristretto o compresso di una piccola via aerea diviene turbolento, causando vibrazioni delle pareti della via aerea; questa vibrazione produce il suono di sibilo.

Il sibilo è più frequente durante l'espirazione perché l'aumento della pressione intratoracica durante questa fase restringe le vie aeree e le vie respiratorie si restringono quando il volume polmonare diminuisce. Sibili durante la sola espirazione indicano un'ostruzione più lieve rispetto a quella con sibili in- ed espiratori, che suggeriscono un più marcato restringimento delle vie aeree.

Al contrario, il flusso turbolento di aria attraverso un segmento ristretto delle grandi vie aeree extratoraciche produce un rumore inspiratorio (stridore).

Eziologia

Il restringimento delle piccole vie aeree può essere causato da broncocostrizione, edema della mucosa, compressione esterna o ostruzione parziale da parte di un tumore, un corpo estraneo o secrezioni dense.

Complessivamente, le cause più frequenti sono

Ma i sibili possono comparire in altre patologie che colpiscono le piccole vie aeree, tra cui insufficienza cardiaca (asma cardiaco), reazioni allergiche, tra cui anafilassi, inalazione di tossici. Talvolta, pazienti sani manifestano sibili durante un episodio di bronchite acuta. Nei bambini sono anche tra le cause bronchiolite e inalazione di corpi estranei (vedi tabella Alcune cause di sibili).

Tabella
icon

Alcune cause di sibili

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico*

Sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie

Anamnesi negativa per patologia polmonare

Valutazione clinica

Reazione allergica

Insorgenza improvvisa, solitamente entro 30 minuti dall'esposizione ad allergeni noti o potenziali

Spesso congestione nasale, orticaria, prurito agli occhi, starnuti

Valutazione clinica

Spesso anamnesi nota di asma

I sibili insorgono spontaneamente o dopo esposizione a stimoli specifici (p. es., allergeni, infezioni delle alte vie respiratorie, freddo, sforzo)

Valutazione clinica

Talvolta prove di funzionalità respiratoria, misurazione del picco di flusso del paziente, test di provocazione con metacolina, o osservazione di risposta al trattamento empirico con broncodilatatori

Nei bambini < 18 mesi (solitamente da novembre ad aprile nell'emisfero Nord)

Abitualmente sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie e tachipnea

Valutazione clinica

Riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva

Paziente di mezza età o anziano

Spesso anamnesi nota di broncopneumopatia cronica ostruttiva

Anamnesi di protratta abitudine al fumo

Rumori respiratori patologici

Dispnea

Espirazione a labbra increspate

Utilizzo dei muscoli accessori

Valutazione clinica

Talvolta RX torace, ed emogasanalisi

Farmaci (p. es., ACE-inibitori, aspirina, beta-bloccanti, FANS)

Recente inizio di una nuova terapia farmacologica, il più delle volte in un paziente con un'anamnesi positiva per iperreattività delle vie aeree

Valutazione clinica

Tumori endobronchiali

Sibili inspiratori ed espiratori fissi e costanti, soprattutto in un paziente con fattori di rischio per, o segni di, cancro (p. es., anamnesi positiva per tabagismo, sudorazione notturna, perdita di peso, emottisi)

Possono essere focali piuttosto che diffusi

RX o TC del torace

Broncoscopia (di solito preceduta dalla spirometria dove i volumi di flusso alterati indicano l'ostruzione)

Corpo estraneo

Esordio improvviso in un bambino piccolo che non ha sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie o sistemici

RX o TC del torace

Broncoscopia

Malattia da reflusso gastroesofageo con inalazione cronica

Respiro sibilante cronico o ricorrente, spesso con bruciore di stomaco e tosse notturna

Assenza di sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie o allergia

Tentativo terapeutico con farmaci antiacidi

Talvolta pHmetria esofagea

Esordio improvviso dopo esposizione professionale o uso inappropriato di detergenti

Valutazione clinica

Scompenso cardiaco sinistro con edema polmonare (asma cardiaco)

Crepitii e segni di sovraccarico di volume centrale o periferico (p. es., vene del collo dilatate, edema periferico)

Dispnea in clinostatismo (ortopnea) o che compare 1-2 h dopo l'addormentamento (dispnea parossistica notturna)

RX torace

ECG

Dosaggio del peptide natriuretico di tipo B

Ecocardiografia

*La maggior parte dei pazienti deve essere sottoposta a pulsossimetria. A meno che i sintomi siano molto lievi o siano chiaramente causati da una riacutizzazione di una malattia preesistente cronica, deve essere eseguita una RX torace.

ACE = enzima di conversione dell'angiotensina; BNP = peptide natriuretico cerebrale (tipo B).

Valutazione

Quando i pazienti sono in significativo distress respiratorio, valutazione e trattamento vanno eseguiti contemporaneamente.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve stabilire se il respiro sibilante è di nuova insorgenza o ricorrente. Se il disturbo è ricorrente, va chiesto al paziente se c'è una diagnosi precedente e se i sintomi attuali sono diversi per natura o gravità. In particolare, quando la diagnosi non è chiara, occorre precisare la rapidità di esordio (p. es., brusca o graduale), i pattern temporali (p. es., persistente versus intermittente, variazioni stagionali) e i fattori scatenanti o aggravanti (p. es., infezioni delle alte vie respiratorie in atto, esposizione ad allergeni, aria fredda, esercizio, alimentazione nei neonati). Importanti sintomi associati comprendono respiro corto, febbre, tosse e produzione di escreato.

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi e segni di disturbi causali, compresa la febbre, mal di gola, e rinorrea (infezioni respiratorie); ortopnea, dispnea parossistica notturna, e edema periferico (insufficienza cardiaca); sudorazione notturna, perdita di peso, e fatica (cancro); congestione nasale, prurito degli occhi, starnuti e rash (reazione allergica); vomito, bruciore di stomaco e difficoltà di deglutizione (malattia da reflusso gastroesofageo con aspirazione).

L'anamnesi patologica remota deve indagare su condizioni che causano sibili, in particolare asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva e insufficienza cardiaca. A volte la lista dei farmaci del paziente può essere l'unico indizio di tali diagnosi (p. es., broncodilatatori e corticosteroidi inalatori nella broncopneumopatia cronica ostruttiva; diuretici e ACE-inibitori in caso di insufficienza cardiaca). I pazienti con patologie note devono essere interrogati su indicatori di gravità, come precedente ricovero, intubazione o ricovero in unità di terapia intensiva. Inoltre, vanno identificate le condizioni che predispongono all'insufficienza cardiaca, tra cui aterosclerosi o cardiopatia congenita e ipertensione. Si deve valutare un'anamnesi per tabagismo o esposizione a fumo passivo.

Esame obiettivo

I parametri vitali vanno esaminati alla ricerca di febbre, tachicardia, tachipnea e bassa saturazione di ossigeno.

Devono essere immediatamente ricercati eventuali segni di distress respiratorio (p. es., uso dei muscoli respiratori accessori, retrazioni intercostali, espirazione a labbra increspate, agitazione, cianosi, diminuzione del livello di coscienza).

L'esame si concentra sui polmoni, in particolare l'adeguatezza della ventilazione, la simmetria dei rumori respiratori e la localizzazione dei sibili (diffuso versus localizzato; in inspirazione, espirazione o in entrambe). Occorre rilevare eventuali segni di consolidazione (p. es., egofonia, ottusità alla percussione) o crepitii.

L'esame cardiaco deve concentrarsi sui reperti che potrebbero indicare insufficienza cardiaca, come soffi, un 3o tono cardiaco (galoppo S3), e dilatazione venosa giugulare.

Nell'esame del naso e della gola si deve porre attenzione all'aspetto della mucosa nasale (p. es., colore, congestione), edema del viso o della lingua e segni di rinite, sinusite o polipi nasali.

A carico degli arti si ricercano ippocratismo digitale e edema e i segni cutanei di reazioni allergiche (p. es., orticaria, rash) o atopia (p. es., eczema). Si osserva l'aspetto generale del paziente rilevando segni sistemici, come la cachessia e il torace a botte nella broncopneumopatia cronica ostruttiva di grado severo.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Uso dei muscoli respiratori accessori, segni clinici di affaticamento o ridotto livello di coscienza

  • Sibili inspiratori ed espiratori fissi

  • Tumefazione del volto e della lingua (angioedema)

Interpretazione dei reperti

Sibili ricorrenti in un paziente con una nota anamnesi di patologie come asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva o insufficienza cardiaca sono in genere considerati indicativi di un'esacerbazione. Nei pazienti con patologie sia cardiache sia polmonari, le manifestazioni possono essere simili (p. es., dilatazione delle vene del collo e edema periferico nel cuore polmonare da broncopneumopatia cronica ostruttiva e nello scompenso cardiaco), e l'eziologia esatta è spesso difficile da determinare. Quando la causa è un'asma o una broncopneumopatia cronica ostruttiva nota, un'anamnesi di tosse, di gocciolamento retronasale, o di esposizione ad allergeni o a gas tossici o irritanti (p. es., aria fredda, polveri, fumo di tabacco, profumi) può indicare un fattore scatenante.

I reperti clinici aiutano a suggerire una causa dei sibili in pazienti senza un'anamnesi nota ( Alcune cause di sibili).

Un esordio acuto (improvviso) di sibili in assenza di sintomi di infezione delle alte vie respiratorie suggerisce una reazione allergica o un'imminente anafilassi specie se è presente orticaria o angioedema. Febbre e sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie suggeriscono un'infezione: bronchite acuta nei bambini più grandi e negli adulti e bronchiolite nei bambini < 2 anni. Crepitii, distensione delle vene del collo ed edemi periferici suggeriscono insufficienza cardiaca. L'associazione di sibili con i pasti o il vomito in lattanti può essere conseguenza di un reflusso gastroesofageo.

I pazienti con asma di solito hanno delle puntate parossistiche intermittenti di sibili acuti.

I sibili localizzati persistenti indicano un'ostruzione bronchiale focale secondaria a neoplasie o corpi estranei. Il respiro sibilante che si manifesta in età molto precoce suggerisce un'anomalia congenita o strutturale. Respiro sibilante persistente con esordio improvviso è compatibile con l'inalazione di un corpo estraneo, mentre l'insorgenza lentamente progressiva di respiro sibilante può essere un segno di compressione bronchiale extraluminale da parte di un tumore o linfonodi in accrescimento.

Esami

Gli esami tentano di valutare la gravità, determinare la diagnosi e identificare le complicanze.

  • Pulsossimetria

  • RX torace (se la diagnosi non è chiara)

  • Talvolta emogasanalisi

  • Talvolta prove di funzionalità respiratoria

La gravità è determinata sulla base della pulsossimetria e, nei pazienti con distress respiratorio o segni clinici di affaticamento, dell'emogasanalisi. I pazienti noti per avere l'asma solitamente possono essere sottoposti a misurazione del picco di flusso al letto del paziente (o, se disponibile, del volume espiratorio forzato in 1 secondo [FEV1]).

I pazienti con sibili persistenti di nuova insorgenza o non diagnosticati devono essere sottoposti a RX torace. La RX può essere differita in pazienti con asma che hanno in corso una tipica esacerbazione e in pazienti che presentano un'evidente reazione allergica. Cardiomegalia, versamento pleurico e liquido nella scissura principale suggeriscono insufficienza cardiaca. Iperinsufflazione e ipertrasparenza suggeriscono broncopneumopatia cronica ostruttiva. Un'atelettasia o degli infiltrati segmentari o subsegmentari suggeriscono una lesione endobronchiale ostruente. Opacità radiologica nelle vie aeree o aree focali di iperinsufflazione suggeriscono un corpo estraneo.

Se la diagnosi non è chiara in pazienti con sibili ricorrenti, le prove di funzionalità respiratoria possono confermare la limitazione del flusso aereo e quantificare la sua reversibilità e gravità. Il test provocativo alla metacolina e la prova da sforzo possono confermare l'iperreattività delle vie aeree in pazienti per i quali la diagnosi di asma rappresenta una possibilità.

Trattamento

Il trattamento definitivo dei sibili è il trattamento della patologia sottostante.

Il respiro sibilante di per sé può essere alleviato con broncodilatatori per via inalatoria (p. es., soluzione nebulizzata di albuterolo 2,5 mg o 108 mg con inalatore predosato). La terapia a lungo termine del respiro sibilante persistente su base asmatica può richiedere corticosteroidi per via inalatoria, beta-agonisti a lunga durata d'azione, inibitori dei leucotrieni o altre terapie.

In caso di anafilassi si somministrano anti-H2 (difenidramina), corticosteroidi (metilprednisolone) per via endovenosa e ad adrenalina racemica per via sottocutanea ed inalatoria.

Punti chiave

  • L'asma rappresenta la causa più diffusa, ma non tutti i sibili sono dovuti ad asma.

  • Insorgenza acuta di respiro sibilante in un paziente senza malattia respiratoria può essere dovuta a inalazione, reazione allergica o insufficienza cardiaca.

  • Una patologia reattiva delle vie aeree può essere confermata da una spirometria.

  • I broncodilatatori per via inalatoria sono il caposaldo del trattamento in acuto.

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