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Diagnostica per immagini del torace

Di

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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L'imaging del torace comprende l'uso della RX standard (diretta), della tomografia computerizzata, della RM, della scintigrafia e dell'ecografia.

Non ci sono controindicazioni assolute per l'esecuzione di procedure diagnostiche per immagini non invasive eccetto che per la RM. La presenza di oggetti metallici all'interno degli occhi o del cervello del paziente preclude la RM.

La presenza di un pacemaker permanente o di un defibrillatore interno è una controindicazione relativa (vedi MRI Safety). Inoltre, il gadolinio, quando usato come agente di contrasto per la RM, aumenta il rischio di fibrosi nefrogenica sistemica nei pazienti con malattia renale cronica di 4o o 5o stadio in quelli sottoposi a dialisi. Il gadolinio può essere dannoso per il feto ed è generalmente evitato in gravidanza.

Tecniche RX

Le tecniche RX usate nell'imaging del torace comprendono

  • RX standard (diretta)

  • Fluoroscopia

  • TC ad alta risoluzione ed elicoidale (spirale)

  • Angio-TC

RX torace

L'esame RX torace e la fluoroscopia sono utilizzati per ottenere immagini dei polmoni e delle strutture anatomiche vicine.

La RX torace fornisce immagini relative a strutture interne ed esterne al torace ed è assai utile per identificare eventuali anomalie cardiache, del parenchima polmonare, della pleura, della parete toracica, del diaframma, del mediastino e degli ili polmonari. Di solito, è l'indagine che per prima viene effettuata per studiare i polmoni.

La RX torace standard prevede due proiezioni, la postero-anteriore (acquisita dalla parete posteriore a quella anteriore del torace) per ridurre al minimo la dispersione dei raggi X che potrebbero ingrandire artificiosamente il profilo cardiaco; e la latero-laterale. Nell'esame RX standard del torace si possono effettuare anche altre proiezioni, quali laterale o obliqua per meglio valutare eventuali noduli polmonari o per chiarire reperti anomali che possono essere determinati dalla sovrapposizione di strutture anatomiche, anche se la TC del torace fornisce maggiori informazioni e ne ha ampiamente soppiantato l'utilizzo. Le proiezioni in decubito laterale possono essere usate per distinguere un versamento pleurico libero da un versamento pleurico saccato, ma la TC o l'ecografia possono fornire maggiori informazioni. Le proiezioni in massima espirazione possono essere utilizzate per diagnosticare un piccolo pneumotorace.

Lo screening con RX torace viene spesso eseguito, anche se di solito non c'è indicazione; un'eccezione è rappresentata dai pazienti asintomatici con positività al test cutaneo della tubercolina, nel quale viene effettuata una singola RX torace in proiezione postero-anteriore senza la proiezione laterale per decidere gli eventuali esami aggiuntivi da fare e/o il trattamento della tubercolosi polmonare. Le RX torace eseguite con apparecchi portatili (solitamente nella proiezione anteroposteriore) sono quasi sempre di qualità subottimale e devono essere usate solo quando le condizioni cliniche del paziente non ne consentono il trasporto nel reparto di radiologia.

La fluoroscopia del torace consta nell'uso di un fascio continuo di raggi X per visualizzare le strutture in movimento. È utile per rilevare una paralisi monolaterale del diaframma. Durante uno sniff test, in cui al paziente viene detto di effettuare un'inspirazione forzata attraverso il naso, un emidiaframma paralizzato si muove cranialmente (con movimento paradosso) mentre l'emidiaframma sano si sposta caudalmente.

Tomografia computerizzata

La TC visualizza le strutture intratoraciche e le anomalie in modo più chiaro di quanto non possa fare una RX torace standard. La TC convenzionale (planare) fornisce molteplici immagini di sezioni trasversali del torace, dello spessore di 10 mm. Il suo principale vantaggio è l'ampia disponibilità. Gli svantaggi sono rappresentati dagli artefatti da movimento e dalla limitata risoluzione nel volume di tessuto compreso in una fetta di 10 mm.

La TC del torace viene eseguita normalmente durante la profonda inspirazione. La presenza di aria nei polmoni durante l'imaging fornisce una migliore risoluzione di contrasto del parenchima polmonare, delle vie respiratorie, della vascolarizzazione, e sull'eventuale presenza di reperti anomali quali masse, infiltrati o fibrosi.

Le TC ad alta risoluzione forniscono immagini di 1 mm di spessore. La TC ad alta risoluzione è particolarmente utile nella valutazione di

Una profonda inspirazione così come una decisa espirazione possono essere utili per ottenere immagini TC ad alta risoluzione. L'imaging durante l'espirazione può documentare le sacche d'aria intrappolate, reperto tipico della bronchiolite obliterante e di altre patologie delle vie aeree. Le immagini ottenute con il paziente in posizione prona possono aiutare a differenziare le atelettasie mobili (ovvero che variano in base ai cambiamenti di posizione del corpo), per via di patologie polmonari che determinano attenuazione a vetro smerigliato nelle porzioni posteriori dei polmoni, tali alterazioni persistono nonostante le variazioni di posizione del paziente (p. es., la fibrosi da fibrosi idiopatica polmonare, asbestosi o sclerosi sistemica).

La TC spirale fornisce immagini multiplanari dell'intero torace acquisite durante apnee di 8-10 secondi mentre il paziente viene spostato in maniera continua nel carrello della TC. La TC spirale è considerata perlomeno equivalente alla TC convenzionale per la maggior parte delle applicazioni. I suoi principali vantaggi sono la velocità, la minore esposizione alle radiazioni e la possibilità di ricostruire le immagini nei 3 piani. Il software può anche generare immagini della mucosa bronchiale (broncoscopia virtuale). I principali svantaggi sono la minore disponibilità e la necessità di mantenere l'apnea, che risulta difficoltoso nei pazienti con malattie polmonari sintomatiche. La nuova TC multidetettore permette una più rapida scansione a fette sottili di tutto il torace con immagini ad alta risoluzione.

L'angio-TC usa un bolo di mezzo di contrasto radiopaco EV per evidenziare le arterie polmonari, che è estremamente utile nella diagnosi dell'embolia polmonare. Il carico del mezzo di contrasto è paragonabile a quello di un'angiografia convenzionale, ma l'esame è più veloce e meno invasivo. Vari studi hanno confermato la correttezza delle angio-TC per la rilevazione di embolia polmonare, tanto che hanno di fatto sostituito la scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione (V/Q) e, con l'eccezione dei pazienti in cui è sconsigliato il mezzo di contrasto, l'angiografia polmonare.

Risonanza magnetica

La RM ha un ruolo relativamente limitato nell'imaging polmonare ma viene preferita alla TC in circostanze specifiche come verifica di

  • Tumori del solco superiore

  • Possibili cisti

  • Lesioni che raggiungono la parete toracica

Nei pazienti con sospetto di embolia polmonare nei quali non possono essere usati gli agenti di mezzo di contrasto EV, la RM permette talvolta di identificare grossolani emboli prossimali, ma normalmente il suo impiego è molto limitato in questa patologia.

I vantaggi della RM sono rappresentati dall'assenza di esposizione alle radiazioni per i pazienti, dall'eccellente visualizzazione delle strutture vascolari, dalla mancanza di artefatti dovuti all'osso e dall'eccellente contrasto dei tessuti molli.

Gli svantaggi comprendono i movimenti respiratori e cardiaci, il tempo necessario per eseguire l'esame, i costi della RM, e l'occasionale presenza di controindicazioni, che includono la presenza di molti dispositivi impiantabili e alcuni corpi estranei metallici. Il contrasto con gadolinio può essere dannoso per il feto, per cui l'uso del contrasto è solitamente evitato in gravidanza.

Ecografia

L'ecografia è spesso utilizzata per facilitare alcune procedure come la toracentesi e l'inserimento di cateteri venosi centrali.

L'ecografia è molto utile anche per valutare la presenza e l'entità di versamenti pleurici ed è adesso comunemente usata per guidare la toracentesi al letto del paziente. L'ecografia al letto del paziente/nel punto di cura si può utilizzare per diagnosticare lo pneumotorace, e si sta utilizzando sempre più ampiamente come estensione dell'esame obiettivo.

La biopsia endobronchiale ecoguidata è sempre più usata in combinazione con la broncoscopia a fibre ottiche per meglio localizzare masse e linfonodi ingrossati. La resa diagnostica dell'ecografia endobronchiale rispetto alle tecniche convenzionali non guidate è superiore per quanto riguarda l'aspirazione transbronchiale dei linfonodi.

Medicina nucleare (scintigrafia)

Gli esami di medicina nucleare usati nell'imaging del torace comprendono

  • Scintigrafia ventilo-perfusoria (V/Q)

  • Tomografia ad emissione di positroni (positron emission tomography, PET)

Scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione

La scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione utilizza radiofarmaci che sotto forma di aerosol vengono inalati, mentre la scintigrafia polmonare di perfusione utilizza radiofarmaci somministrati per EV. La presenza di aree polmonari ventilate ma non perfuse, perfuse ma non ventilate, o di combinazione tra incrementi o riduzioni di ventilazione e perfusione viene valutata con 6-8 proiezioni del torace.

Le scintigrafie polmonari di ventilazione/perfusione (V/Q) sono state molto usate per la diagnosi di embolia polmonare; oggi sono state ampiamente sostituite dall'angio-TC. Tuttavia, la scintigrafia ventilazione/perfusione è ancora indicata nella valutazione diagnostica dell'ipertensione polmonare tromboembolica.

La valutazione scintigrafica della ventilazione segmentaria, in cui il grado di ventilazione viene quantificato per ogni lobo polmonare, è impiegata per predire l'effetto di una resezione lobare o polmonare sulla funzionalità polmonare complessiva; il volume espiratorio forzato postoperatorio in 1 secondo (FEV1) è la percentuale di captazione del radiofarmaco ventilatorio nella parte sana dei polmoni moltiplicato per il FEV1 preoperatorio (in litri). Un valore < 0,8 L (o < 40% del valore previsto per quel paziente) indica una limitata riserva polmonare e probabilità di morbilità e mortalità perioperatorie inaccettabilmente elevata.

Positron emission tomography (PET)

La PET utilizza glucosio marcato con un isotopo radioattivo (fluorodeossiglucosio) per misurare l'attività metabolica nei tessuti. È impiegata nei disturbi polmonari per valutare

  • Se i noduli polmonari o i linfonodi del mediastino contengano un tumore (stadiazione metabolica)

  • Se il cancro è recidivato nelle aree polmonari precedentemente irradiate e cicatriziali

La PET è superiore alla TC nella stadiazione del mediastino perché può identificare infiltrazione tumorale in linfonodi di dimensioni normali e in sedi extratoraciche, diminuendo quindi il ricorso a procedure invasive come la mediastinoscopia e l'agobiopsia.

L'attuale risoluzione spaziale della PET è di 7-8 mm; pertanto, non è utile per lesioni di dimensioni < 1 cm. La PET identifica sedi di malattia metastatica fino nel 14% dei pazienti in cui altrimenti non sarebbe stata sospettata. La sensibilità della PET (tra 80 e 95%) è paragonabile a quella dell'esame istologico tissutale. Risultati falsi positivi possono derivare da lesioni infiammatorie, come granulomi. Tumori a lenta crescita (p. es., carcinoma broncoalveolare, carcinoide, metastasi di alcuni tumori) possono risultare come falsi negativi.

Le più recenti apparecchiature ibride PET-TC possono divenire la tecnologia migliore, in termini di rapporto costo-efficacia, per diagnosi e stadiazione del carcinoma polmonare.

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