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Polmonite non nosocomiali

Di

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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La polmonite non nosocomiale è definita come una polmonite che viene acquisita al di fuori dell'ospedale. I patogeni più comunemente identificati sono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, batteri atipici (ossia, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp), e virus. I sintomi e i segni comprendono la febbre, la tosse, la produzione di espettorato, il dolore toracico di tipo pleuritico, la dispnea, la tachipnea e la tachicardia. La diagnosi si basa sulla clinica e sulla RX torace. Il trattamento prevede l'uso di antibiotici scelti su base empirica. La prognosi è eccellente per i pazienti relativamente giovani e sani, ma molte polmoniti, soprattutto se causate da S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus, o dal virus dell'influenza, sono serie o perfino fatali negli anziani e nei pazienti più debilitati.

Eziologia

Molti microrganismi provocano le polmoniti non nosocomiali, compresi batteri, virus e funghi. I patogeni variano in base all'età e ad altri fattori (vedi tabella Polmonite acquisita in ambiente extraospedaliero negli adulti), ma l'importanza relativa di ciascuno come causa di polmonite non nosocomiale non è nota, poiché la maggior parte dei pazienti non viene sottoposta a indagini approfondite e anche se le indagini vengono eseguite, l'agente specifico è individuato in < 50% dei casi.

Le cause batteriche più frequenti sono

Le polmoniti causate da clamidia e da micoplasma sono spesso clinicamente indistinguibili dalle altre polmoniti.

Le cause virali frequenti comprendono

  • Virus respiratorio sinciziale

  • Adenovirus

  • Virus influenzali

  • Metapneumovirus

  • Virus parainfluenzali

Una superinfezione batterica può rendere difficile la distinzione tra infezione virale e batterica.

La C. pneumoniae è responsabile del 2-5% delle polmoniti non nosocomiali ed è la seconda causa più diffusa di infezioni polmonari in soggetti sani con un'età compresa tra 5 e 35 anni. Frequentemente la C. pneumoniae è responsabile di epidemie di infezioni respiratorie nell'ambito di famiglie, collegi, caserme. Provoca una forma di polmonite relativamente benigna che richiede raramente il ricovero. La polmonite da Chlamydia psittaci (psittacosi) è rara e si verifica prevalentemente nei soggetti a contatto con uccelli psittacidi (ossia, pappagalli, parrocchetti, are).

Dal 2000, l'incidenza delle infezioni cutanee non nosocomiali da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina non nosocomiale (Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus) è notevolmente aumentata. Questo patogeno può raramente causare una grave polmonite con cavitazioni e tende a colpire i giovani adulti.

Lo P. aeruginosa è una frequente causa di polmonite nei pazienti affetti da fibrosi cistica, neutropenia, sindrome da immunodeficienza acquisita avanzata, AIDS in fase avanzata e/o bronchiectasie.

Una miriade di altri microrganismi provoca infezioni polmonari nei pazienti immunocompetenti. Nei pazienti con polmonite, una storia completa di esposizioni, viaggi, animali domestici, hobby, e altre esposizioni è essenziale per far sorgere il sospetto di microrganismi meno comuni.

La febbre Q, la tularemia, il carbonchio e la peste sono rare sindromi batteriche nelle quali la polmonite può essere un'importante manifestazione. Tularemia, antrace e peste devono far sorgere il sospetto di bioterrorismo.

L'adenovirus, il virus di Epstein-Barr e il coxsackievirus sono virus che causano raramente polmonite. L'influenza stagionale può raramente provocare una polmonite virale diretta ma spesso predispone allo sviluppo di una grave polmonite batterica secondaria. Il virus della varicella e l'hantavirus provocano un'infezione polmonare che fa parte della varicella dell'adulto e della sindrome polmonare da hantavirus. Un coronavirus provoca una grave sindrome respiratoria acuta e la sindrome respiratoria da coronavirus del Medio Oriente (Middle East respiratory syndrome, MERS).

I comuni patogeni fungini sono Histoplasma capsulatum (istoplasmosi) e Coccidioides immitis (coccidioidomicosi). I patogeni fungini meno comuni comprendono Blastomyces dermatitidis (blastomicosi) e Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicosi). Lo Pneumocystis jirovecii generalmente provoca una polmonite nei pazienti con infezione da HIV o immunodepressi (vedi Polmonite in pazienti immunocompromessi).

I parassiti che causano infezioni polmonari nei paesi sviluppati includono il Toxocara canis o T. catis (toxocariasi), la Dirofilaria immitis (dirofilariosi) e il Paragonimus westermani (paragonimiasi).

La S. pneumoniae e l'S. aureus possono causare una polmonite necrotizzante.

Polmonite nei bambini

Nei bambini, le cause più frequenti di polmonite dipendono dall'età:

  • < 5 anni: il più delle volte virus; tra i batteri, S. pneumoniae, S. aureus, e S. pyogenes sono comuni

  • ≥ 5 anni: il più delle volte i batteri S. pneumoniae, M. pneumoniae o Chlamydia pneumoniae

La polmonite nei neonati è descritta altrove nel testo.

Sintomatologia

I sintomi comprendono malessere, brividi, rigidità, febbre, tosse, dispnea e dolore toracico. Tipicamente la tosse è produttiva nei bambini più grandi e negli adulti e secca nei neonati, nei bambini piccoli e negli anziani. La dispnea generalmente è lieve e da sforzo e raramente è presente a riposo. Il dolore toracico è di tipo pleurico ed è contiguo all'area infetta. La polmonite si può manifestare con un dolore nei quadranti addominali superiori quando l'infezione del lobo inferiore irrita il diaframma. Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea) sono altrettanto comuni. Alle età estreme, i sintomi diventano variabili. Nei neonati, le infezioni si possono manifestare come irritabilità aspecifica e irrequietezza; nell'anziano, la manifestazione può essere confusione e obnubilamento.

I sintomi includono febbre, tachipnea, tachicardia, crepitii, respiro bronchiale, egofonia (scambio della E con la A, che si verifica quando, durante l'auscultazione, un paziente dice la lettera "E" e l'esaminatore sente la lettera "A"), ottusità alle percussioni. Possono essere presenti anche segni di versamento pleurico. L'alitamento delle pinne nasali, l'uso dei muscoli accessori e la cianosi sono frequenti nei neonati. La febbre è spesso assente negli anziani.

Un tempo si pensava che la sintomatologia fosse differente in base al patogeno. Per esempio, i fattori ritenuti suggestivi di polmonite virale includevano esordio graduale, che precede i sintomi di infezione delle alte vie respiratorie, reperti diffusi all'auscultazione, e l'assenza di un aspetto tossico. Patogeni atipici invece sono stati considerati più probabili quando l'insorgenza era meno acuta e sono più probabili durante note epidemie di comunità. Tuttavia, le manifestazioni in pazienti con patogeni tipici e atipici si sovrappongono considerevolmente. Oltretutto, nessun sintomo è abbastanza sensibile o specifico per predire il microrganismo responsabile. Sintomi e segni sono anche simili per altre malattie polmonari infiammatorie non infettive come la polmonite da ipersensibilità e la polmonite criptogenetica organizzata.

Diagnosi

  • RX torace

  • Valutazione di diagnosi alternative (p. es., insufficienza cardiaca, embolia polmonare)

  • Talvolta identificazione dei patogeni

La diagnosi viene sospettata sulla base della manifestazione clinica e delle infiltrazioni presenti nella RX torace. Quando vi è alto sospetto clinico di polmonite e la RX torace non rivela un infiltrato, è raccomandato eseguire una TC o ripetere la RX torace in 24-48 h.

La diagnosi differenziale nei pazienti che presentano sintomi simili alla polmonite comprende bronchite acuta ed esacerbazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva, che possono essere distinte dalla polmonite per l'assenza di infiltrati alla RX torace. Altri disturbi devono essere considerati, in particolare quando i risultati sono incoerenti o non tipici, come insufficienza cardiaca, polmonite organizzata e polmonite da ipersensibilità. La condizione più grave spesso erroneamente diagnosticata come polmonite è l'embolia polmonare, che può essere più probabile nei pazienti con insorgenza acuta di dispnea, minima produzione di escreato, nessun sintomo concomitante di infezioni delle alte vie respiratorie o di interessamento sistemico e con fattori di rischio per la tromboembolia (vedi tabella Fattori di rischio per trombosi venosa profonda); perciò devono essere considerati i test per l'embolia polmonare nei pazienti con tali sintomi e fattori di rischio.

Colture quantitative di campioni broncoscopici o aspirati, se sono ottenuti prima della somministrazione di antibiotici, possono aiutare a distinguere tra la colonizzazione batterica (ossia, la presenza di microrganismi a livelli che non suscitano né sintomi né una risposta immunitaria) e l'infezione. Tuttavia una broncoscopia di solito è fatta solo nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica o per quelli con altri fattori di rischio per i microrganismi inusuali o polmonite complicata (p. es., immunocompromissione, fallimento della terapia empirica).

Distinguere tra polmoniti batteriche e virali è molto impegnativo. Molti studi hanno indagato l'utilità della clinica, dell'imaging, e delle analisi del sangue di routine, ma nessun test è abbastanza affidabile per fare questa distinzione.

Nei pazienti ambulatoriali con polmonite lieve, non sono necessari ulteriori test diagnostici (vedi tabella Stratificazione del rischio per la polmonite non nosocomiale). Nei pazienti con polmonite moderata o grave, la conta dei globuli bianchi e la misurazione degli elettroliti, dell'azotemia e della creatinina sono utili per classificare il rischio e lo stato di idratazione. Devono essere eseguiti anche la pulsossimetria o l'emogasanalisi arteriosa per valutare l'ossigenazione. Per i pazienti con polmonite da moderata a severa che necessitano di ricovero in ospedale, 2 campioni di emocolture sono prelevate per valutare batteriemia e sepsi. L'Infectious Diseases Society of America (IDSA) fornisce una guida per i test raccomandati in base a fattori demografici e di rischio del paziente (Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).

Identificazione degli agenti patogeni

L'identificazione del patogeno può essere utile per dirigere la terapia e verificare le suscettibilità batteriche agli antibiotici. Tuttavia, a causa delle limitazioni degli attuali test diagnostici e del successo del trattamento antibiotico empirico, gli esperti raccomandano tentativi di limitazione dell'identificazione microbiologica (p. es., culture, test per antigeni specifici) a meno che i pazienti non siano ad alto rischio o abbiano complicazioni (p. es., polmonite grave, immunodeficienza, asplenia, mancata risposta alla terapia empirica). In generale, più lieve è la polmonite, e meno richiesti sono tali test diagnostici. I pazienti critici richiedono esami più approfonditi, come si fa con i pazienti in cui si sospetta un microrganismo antibiotico-resistente o inusuale (p. es., Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii), e i pazienti la cui condizione peggiora o che non rispondono al trattamento entro 72 h.

I reperti sulla RX torace in genere non sono in grado di distinguere un tipo di infezione da un altro, anche se i seguenti risultati sono suggestivi:

  • Infiltrati multilobari suggeriscono infezione da S. pneumoniae o Legionella pneumophila.

  • Una polmonite interstiziale (su RX torace, che appare come un aumento delle reticolazioni interstiziali e opacità reticolari subpleuriche che aumentano dall'apice alle basi dei polmoni) suggerisce eziologia virale o da micoplasma.

  • Una polmonite con cavitazioni suggerisce uno S. aureus, un fungo o un'eziologia micobatterica.

Reperti della RX torace nella polmonite

Le emocolture, che sono spesso ottenute in pazienti ospedalizzati per polmonite, sono in grado di identificare i batteri patogeni causali se una batteriemia è presente. Circa il 12% dei pazienti ospedalizzati con una polmonite ha una batteremia; S. pneumoniae è responsabile dei due terzi di questi casi.

Il test sull'escreato può includere la colorazione di Gram e l'esame colturale per l'identificazione del patogeno, ma il valore di questi test è incerto perché i campioni spesso sono contaminati dalla flora orale e il contributo diagnostico complessivo è scarso. Indipendentemente da ciò, l'identificazione di un batterio patogeno in colture dell'espettorato permette i test di sensibilità antibiotica. Ottenere campioni di espettorato consente anche l'esecuzione di test per agenti patogeni virali tramite test degli anticorpi a fluorescenza diretta o PCR (PCR, polymerase chain reaction), ma attenzione deve essere posta nell'interpretazione perché il 15% degli adulti sani è portatore di un virus respiratorio o di un potenziale patogeno batterico. Nei pazienti la cui condizione si sta deteriorando e in quelli che non rispondono alle terapie ad ampio spettro, l'espettorato deve essere testato con i coloranti e le colture per micobatteri e funghi.

I campioni di espettorato possono essere ottenuti in maniera non invasiva tramite semplice espettorazione o dopo nebulizzazione con soluzione fisiologica ipertonica nei pazienti che non producono catarro (espettorato indotto). In alternativa, i pazienti possono essere sottoposti a broncoscopia o aspirazione endotracheale, entrambe eseguite facilmente attraverso il tubo endotracheale nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. In caso contrario, il campionamento broncoscopico di solito è fatto solo per i pazienti con altri fattori di rischio (p. es., immunocompromissione, fallimento della terapia empirica).

Il test urinario per l'antigene della Legionella e l'antigene pneumococcico è ora ampiamente disponibile. Questi test sono semplici e rapidi e hanno una maggiore sensibilità e specificità per questi patogeni rispetto alla colorazione di Gram e alle colture dell'espettorato. I pazienti a rischio di polmonite da Legionella (p. es., malattia grave, insuccesso del trattamento antibiotico in regime ambulatoriale, presenza di versamento pleurico, abuso di alcol attivo, viaggio recente) devono essere sottoposti alla ricerca degli antigeni urinari della Legionella, che rimangono positivi molto tempo dopo l'inizio del trattamento, anche se questo esame permette di rilevare solo il sierogruppo 1 della L. pneumophila (70% dei casi).

Il test dell'antigene pneumococcico è raccomandato per i pazienti che sono gravemente malati, che hanno avuto un trattamento antibiotico ambulatoriale infruttuoso, o che hanno versamento pleurico, abuso di alcol attivo, grave malattia del fegato, o asplenia. Questo test è particolarmente utile se i campioni di espettorato adeguato o le emocolture non sono stati ottenuti prima di iniziare la terapia antibiotica. Un test positivo può essere utilizzato per personalizzare la terapia antibiotica, sebbene non fornisca informazioni di sensibilità antimicrobica.

Prognosi

La mortalità a breve termine è legata alla gravità della malattia. La mortalità è < 1% nei pazienti che sono candidati per il trattamento ambulatoriale. La mortalità nei pazienti ospedalizzati è dell'8%. Il decesso può essere causato dalla stessa polmonite, dalla progressione a una sindrome settica, o dalla riacutizzazione di comorbilità esistenti. Nei pazienti ospedalizzati per polmonite, il rischio di morte è aumentato durante l'anno dopo la dimissione dall'ospedale.

La mortalità varia in qualche misura in base al patogeno. I tassi di mortalità sono più elevati con batteri Gram-negativi e S. aureus meticillino-resistente non nosocomiale Comunque, siccome questi agenti patogeni sono relativamente infrequenti cause di polmonite acquisita in comunità, lo S. pneumoniae rimane la più comune causa di morte nei pazienti con polmonite non nosocomiali. I patogeni atipici come Mycoplasma hanno una buona prognosi. La mortalità è maggiore nei pazienti che non rispondono alla terapia antibiotica empirica iniziale e in quelli il cui regime di trattamento non è conforme alle linee guida.

Trattamento

  • Stratificazione del rischio per la determinazione del luogo di cura

  • Antibiotici

  • Antivirali per l'influenza o la varicella

  • Misure di supporto

Stratificazione del rischio

La stratificazione del rischio tramite le regole di previsione del rischio può essere usata per stimare il rischio di mortalità e può contribuire a guidare le decisioni in materia di ricovero in ospedale. Questi modelli predittivi sono stati usati per selezionare i pazienti che possono essere trattati ambulatorialmente e quelli da ricoverare a causa dell'elevato rischio di complicanze (vedi tabella Stratificazione del rischio per la polmonite non nosocomiale). Tuttavia, questi modelli devono integrare, e non sostituire, il giudizio clinico perché anche numerosi fattori non considerati, come la probabilità che il paziente segua la terapia, l'abilità a prendersi cura di sé e il desiderio di evitare l'ospedalizzazione, devono influenzare la decisione della selezione. È richiesto ricovero in terapia intensiva per i pazienti che

  • Necessitano di ventilazione meccanica

  • Hanno ipotensione (pressione sistolica ≤ 90 mmHg) e non rispondono ad infusioni

Altri criteri che indicano un possibile ricovero in unità di terapia intensiva includono

  • Frequenza respiratoria > 30/min

  • Pao2/frazione di ossigeno inspirato (Fio2) < 250

  • Polmonite multilobare

  • Pressione diastolica < 60 mmHg

  • Confusione

  • Azotemia > 19,6 mg/dL (7 mmol/L)

Il Pneumonia Severity Index (PSI) è il modello predittivo più studiato e validato. Tuttavia, poiché l'indice di gravità della polmonite è complesso e richiede diversi esami di laboratorio, norme più semplici quali il CURB-65 sono di solito raccomandate per l'uso clinico. L'uso di questi modelli predittivi ha portato a una riduzione dei ricoveri inutili per i pazienti che soffrono di malattia più lieve.

Nel CURB-65, 1 punto viene assegnato per ciascuno dei seguenti fattori di rischio:

  • Confusione

  • Uremia (azotemia ≥ 19 mg/dL [6,78 mmol/L])

  • Respirazione, frequenza > 30 atti/min

  • Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg o diastolica ≤ 60 mmHg

  • Età ≥ 65 anni

I punteggi possono essere usati nel seguente modo:

  • 0 o 1 punto: il rischio di morte è < 3%. La terapia ambulatoriale è di solito appropriata.

  • 2 punti: il rischio di morte è del 9%. L'ospedalizzazione deve essere considerata.

  • ≥ 3 punti: il rischio di morte è tra il 15 e il 40%. L'ospedalizzazione è indicata e, in particolare con 4 o 5 punti, deve essere considerato il ricovero in terapia intensiva.

Tabella
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Stratificazione del rischio per la polmonite non nosocomiale (Pneumonia Severity Index)

Fattore

Punti

Dati anagrafici del paziente

  • Uomini

Età (in anni)

  • Donne

Età (in anni) − 10

Degenza in case di riposo

10

Patologie concomitanti

Carcinoma

30

Malattie epatiche

20

Insufficienza cardiaca

10

Malattie cerebrovascolari

10

Nefropatia

10

Esame obiettivo

Stato mentale alterato

20

Frequenza respiratoria ≥ 30 atti/min

20

Pressione sistolica < 90 mmHg

20

Temperatura 40° C o < 35° C

15

Frequenza cardiaca 125 battiti/min

10

Risultati dei test

pH arterioso < 7,35

30

Azotemia 30 mg/dL (11 mmol/L)

20

Na < 130 mmol/L

20

Glicemia ≥ 250 mg/dL (14 mmol/L)

10

Ematocrito < 30%

10

Pao2< 60 mmHg o

Saturazione di ossigeno < 90%*

10

Versamento pleurico

10

Punti

Mortalità

Raccomandazione

70

< 1%

Trattamento ambulatoriale

71−90

< 5%

Trattamento ambulatoriale

91−130

5−15%

Ricoverare

> 130

>15%

Ricoverare

*Molti considerano l'ipossiemia come indicazione assoluta al ricovero.

Per i pazienti fragili, soli o che vivono in ambienti a rischio, deve essere considerato un ricovero ospedaliero, controlli ospedalieri, o visite in casa di riposo per controllo o per somministrazione di antibiotici EV.

Adattato da Pneumonia: New prediction model proves promising (AHCPR Publication No. 97-R031).

Il punteggio SMART-COP può essere utilizzato per valutare il rischio che il supporto ventilatorio o vasopressore sarà necessario (1).

Antimicrobici

La terapia antibiotica è il cardine del trattamento per la polmonite non nosocomiale. Un trattamento appropriato impone di cominciare gli antibiotici empirici non appena possibile, preferibilmente 8 h dopo l'esordio. Poiché l'identificazione dei microrganismi è difficile, il regime antibiotico empirico viene scelto in base al probabile patogeno e alla gravità della malattia. Linee guida terapeutiche sono state sviluppate da molte organizzazioni professionali; un set ampiamente utilizzato è dettagliato nella tabella Polmonite acquisita in ambiente extraospedaliero negli adulti (vedi anche Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Le linee guida devono essere adattate alle situazioni locali di sensibilità, ai prontuari farmaceutici e alle circostanze individuali del paziente. Se un agente patogeno viene successivamente identificato, i risultati dei test di sensibilità agli antibiotici possono contribuire a guidare eventuali modifiche della terapia antibiotica.

Per i bambini, il trattamento dipende da età, vaccinazioni precedenti, e se il trattamento è ambulatoriale o ospedaliero. Per il trattamento ambulatoriale, i trattamenti sono dettati per età:

  • < 5 anni: amoxicillina o amoxicillina/clavulanato sono di solito i farmaci di scelta. Se l'epidemiologia suggerisce un patogeno atipico e la causa e i risultati clinici sono compatibili, può invece essere usato un macrolide (p. es., azitromicina, claritromicina). Alcuni esperti non consigliano l'uso di antibiotici se le caratteristiche cliniche suggeriscono fortemente una polmonite virale.

  • ≥ 5 anni: amoxicillina o (in particolare se un agente patogeno atipico non si può escludere) amoxicillina più un macrolide. Amoxicillina/clavulanato è un'alternativa. Se la causa sembra essere un patogeno atipico, può essere utilizzato solo un macrolide.

Per i bambini trattati in regime di ricovero, la terapia antibiotica tende a essere a più ampio spettro e dipende vaccinazioni precedenti del bambino:

  • Completamente vaccinati (contro S. pneumoniae e H. influenzae di tipo b): ampicillina o penicillina G (alternative sono ceftriaxone o cefotaxime). In caso di sospetto di S. aureus (S. aureus resistente alla meticillina), si aggiungono vancomicina o clindamicina. Se un agente patogeno atipico non si può escludere, viene aggiunto un macrolide.

  • Non completamente vaccinati: ceftriaxone o cefotaxime (alternativa è la levofloxacina). In caso di sospetto di S. aureus (S. aureus resistente alla meticillina), si aggiungono vancomicina o clindamicina. Se un agente patogeno atipico non si può escludere, viene aggiunto un macrolide.

Con il trattamento empirico, il 90% dei pazienti con polmonite batterica migliora. Il miglioramento è dimostrato dalla riduzione della tosse e della dispnea, dalla defervescenza, dalla risoluzione del dolore toracico e dalla riduzione della conta dei globuli bianchi. Il mancato miglioramento deve innescare il sospetto di

  • Un microrganismo insolito

  • Resistenza all'antimicrobico utilizzato per il trattamento

  • Empiema

  • Coinfezione o superinfezione da un secondo agente infettivo

  • Una lesione ostruttiva endobronchiale

  • Immunosoppressione

  • Foci metastatici di infezione da ricontaminazione (nel caso di infezione da pneumococco)

  • Non aderenza al trattamento (nel caso di pazienti esterni)

Se nessuna di queste ipotesi può essere dimostrata, probabilmente il fallimento terapeutico è dovuto alle difese inadeguate dell'ospite. Quando la terapia fallisce, è indicata la consultazione con uno pneumologo e/o uno specialista in malattie infettive.

La terapia antivirale può essere indicata per selezionare polmoniti virali. La ribavirina non è utilizzata di routine per la polmonite da virus respiratorio sinciziale in bambini o adulti, ma può essere usata occasionalmente in bambini ad alto rischio di età < 24 mesi.

L'oseltamivir 75 mg per via orale 2 volte/die o lo zanamivir 10 mg 2 volte/die per via inalatoria iniziato entro 48 h dall'insorgenza dei sintomi e somministrato per 5 giorni riduce la durata e la gravità dei sintomi nei pazienti che sviluppano l'infezione influenzale. Nei pazienti ospedalizzati con infezione da influenza confermata, studi osservazionali suggeriscono un beneficio anche 48 h dopo l'insorgenza dei sintomi.

L'aciclovir 5-10 mg/kg EV ogni 8 h per gli adulti o 250-500 mg/m2 di superficie corporea EV ogni 8 h per i bambini è raccomandato per le infezioni polmonari da varicella. Sebbene si verifichi la polmonite virale pura, le sovrainfezioni batteriche sono comuni e richiedono antibiotici diretti contro S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus.

Il controllo RX deve essere eseguito 6 settimane dopo il trattamento nei pazienti > 35 anni; il persistere di un infiltrato a 6 settimane solleva il sospetto di tubercolosi o di una possibile lesione endobronchiale maligna.

Tabella
icon

Polmonite acquisita in ambiente extraospedaliero negli adulti

Gruppo

Probabili microrganismi

Trattamento empirico

I. Ambulatoriali, senza presenza di fattori modificanti

Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, virus respiratori, vari microrganismi (p. es., Legionella spp, Mycobacterium tuberculosis, funghi endemici)

Macrolidi (azitromicina 500 mg per via orale 1 volta, poi 250 mg 1 volta/die; claritromicina 250-500 mg per via orale 2 volte/die o claritromicina a rilascio prolungato 1 g 1 volta/die)

o

Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die (in caso di allergia a macrolidi)

II. Ambulatoriali, con presenza di fattori modificanti

S. pneumoniae, comprese le forme resistenti agli antibiotici; M. pneumoniae; C. pneumoniae; infezione mista (batteri + patogeno atipico o virus); H. influenzae; microrganismi enterici Gram-negativi; virus respiratori; microrganismi diversi (p. es., Moraxella catarrhalis, Legionella sp, anaerobi [aspirazione], M. tuberculosis, funghi endemici)

Beta-lattamici (cefpodoxime 200 mg per via orale ogni 12 h; cefuroxima 500 mg per via orale ogni 12 h; amoxicillina 1 g ogni 8 h; amoxicillina/clavulanato 875/125 mg ogni 12 h)

più

Macrolide per via orale

o

Fluorochinoloni antipneumococcali per via orale o EV (solo; p. es., moxifloxacina [400 mg per via orale/EV ogni 24 h], gemifloxacina [320 mg per via orale/EV ogni 24 h], levofloxacina [750 mg per via orale/EV ogni 24 h]).

III. Ricovero, non in unità di terapia intensiva

S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; infezione mista (batteri + patogeni atipici o virus); virus respiratori; Legionella spp, microrganismi vari (p. es., M. tuberculosis, funghi endemici, Pneumocystis jirovecii)

Azitromicina 500 mg EV ogni 24 h

più

beta-lattamici EV (cefotaxime 1-2 g ogni 8-12 h; ceftriaxone 1 g ogni 24 h)

o

Solamente fluorochinolone antipneumococco per via orale o EV (solo)

IVA. Pazienti in unità di terapia intensiva, nessun fattore di rischio per Pseudomonas

S. pneumoniae, comprese le forme resistenti agli antibiotici, Legionella spp; H. influenzae; microrganismi enterici Gram-negativi, Staphylococcus aureus; M. pneumoniae; virus respiratori vari (p. es., C. pneumoniae, M. tuberculosis, funghi endemici)

beta-lattamici EV (cefotaxime 1-2 g EV ogni 8-12 h; ceftriaxone 1 g EV ogni 24 h)

più o

Fluorochinolone antipneumococco EV

o

Azitromicina 500 mg EV ogni 24 h

IVB. Pazienti in unità di terapia intensiva, presenza di fattori di rischio per Pseudomonas

Come quelli della categoria IVA (sopra) più Pseudomonas spp

beta-lattamici antipseudomonas o aztreonam (se allergici o intolleranti ai beta-lattamici) 1-2 g ogni 8 h

più o

Ciprofloxacina 400 mg EV ogni 12 h oppure levofloxacina 750 mg per via orale o EV ogni 24 h

In alternativa:

beta-lattamici antipseudomonas

più

Un aminoglicoside

più o

Ciprofloxacina 400 mg EV ogni 12 h oppure levofloxacina 750 mg per via orale o EV ogni 24 h

*Le presenti linee guida non si applicano ai pazienti con immunosoppressione, influenza, polmonite ab-ingestis.

Fattori modificanti:

  • Aumento del rischio di microrganismi resistenti agli antibiotici: età > 65 anni, alcolismo, antibioticoterapia nei 3 mesi precedenti, esposizione a bambini in centri di assistenza diurna, multiple comorbilità.

  • Aumento del rischio di microrganismi enterici Gram-negativi: uso di antibiotici nei 3 mesi precedenti, patologia cardiopolmonare (comprese broncopneumopatia cronica ostruttiva e insufficienza cardiaca), multiple comorbilità.

  • Rischio aumentato di Pseudomonas aeruginosa: antibioticoterapia ad ampio spettro > 7 giorni nell'ultimo mese, uso di corticosteroidi, iponutrizione, pneumopatie strutturali.

beta-Lattamici antipseudomonas = cefepime 1-2 g EV ogni 12 h, imipenem 500 mg EV ogni 6 h, meropenem 500 mg-1 g EV ogni 8 h, piperacillina/tazobactam 3,375 g EV ogni 4 h.

Dati da Mandell A, Wunderink R, Azueto A, et al: Infectious Disease Society of America and American Thoracic Society Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Clinical Infectious Diseases 44:S27–S72, 2007.

Terapia di supporto

La terapia di supporto comprende idratazione, antipiretici, analgesici e, per i pazienti con ipossiemia, ossigeno. La profilassi contro la malattia tromboembolica e la mobilizzazione precoce migliora i risultati per i pazienti ospedalizzati con polmonite. Una consulenza per la cessazione del fumo deve essere fatta anche per i fumatori.

Riferimento di diagnosi

  • 1. Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al: SMART-COP: A tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 47(3):375-384, 2008. doi: 10.1086/589754

Polmonite correlata ad assistenza sanitaria

La categoria di polmonite correlata ad assistenza sanitaria è stata rimossa come una categoria separata di polmonite nelle 2016 Infectious Diseases Society of America guidelines per la polmonite nosocomiale. La polmonite nosocomiale comprende pazienti in comunità non ricoverati che hanno avuto recenti contatti con il sistema sanitario, come quelli che risiedono in case di cura o altre strutture di assistenza a lungo termine o visitano centri di dialisi e centri di infusione. Questa categoria è stata creata per aiutare a identificare i pazienti a maggior rischio di batteri resistenti agli antibiotici. Tuttavia, le linee guida dell'Infectious Diseases Society of America (IDSA) del 2016 hanno trovato prove crescenti che molti pazienti con polmonite associata all'assistenza sanitaria non erano ad alto rischio per i batteri resistenti agli antibiotici. Piuttosto, il rischio di batteri resistenti agli antibiotici in questi pazienti si può basare sui fattori di rischio validati che sono stati descritti per i pazienti con polmonite non nosocomiale.

Prevenzione

Alcune forme di polmonite non nosocomiale sono prevenibili con la vaccinazione. Il vaccino pneumococcico coniugato (PCV13) è raccomandato per i bambini di età compresa tra 2 mesi e 2 anni e per gli adulti ≥ 19 anni con certe condizioni di comorbilità (compresa immunocompromissione). Il vaccino polisaccaridico pneumococcico 23-valente è somministrato a tutti gli adulti ≥ 65 anni e per tutti i pazienti ≥ 2 anni che hanno fattori di rischio per le infezioni da pneumococco, compreso ma non limitato a quelli con patologie sottostanti di cuore, polmone, o disturbi del sistema immunitario e ai fumatori (vedi tabella Linee guida di somministrazione dei vaccini per adulti). L'elenco completo delle indicazioni per entrambi i vaccini contro lo pneumococco può essere visto nel sito web del CDC. Raccomandazioni per gli altri vaccini, come il vaccino per l'H. influenzae tipo b (Hib) (per i pazienti < 2 anni), il vaccino della varicella (per i pazienti < 18 mesi e un vaccino di richiamo successivo), e il vaccino anti-influenzale (annualmente per chiunque ≥ 6 mesi e per quei pazienti a più alto rischio di sviluppare serie complicazioni connesse all'influenza), possono essere trovate nel sito web dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Questo gruppo ad alto rischio comprende persone di età ≥ 65 anni e persone di qualsiasi età con determinate condizioni mediche croniche (come diabete, asma o malattie cardiache), donne incinte e bambini piccoli (vedi anche Calendario delle vaccinazioni nel bambino).

Nei pazienti ad alto rischio che non sono vaccinati contro l'influenza o sono a contatto in casa con pazienti con influenza, può essere somministrato oseltamivir 75 mg per via orale 1 volta/die o zanamivir 10 mg per via orale 1 volta/die per 2 settimane. Se iniziati entro 48 h dall'esposizione, questi antivirali possono prevenire l'influenza (sebbene sia stata descritta la resistenza per l'oseltamivir).

Smettere di fumare può ridurre il rischio di sviluppare la polmonite.

Punti chiave

  • La polmonite non nosocomiale è una delle principali cause di morte negli Stati Uniti e in tutto il mondo.

  • I sintomi e segni più comuni sono tosse, febbre, brividi, stanchezza, dispnea, brividi intensi, espettorazione e dolore toracico pleuritico.

  • Trattare i pazienti con polmonite lieve o moderata con antibiotici empirici senza esami per identificare l'agente patogeno sottostante.

  • Ricoverare i pazienti con fattori di rischio multipli, come delineato dagli strumenti di stratificazione del rischio.

  • Considerare diagnosi alternative, tra cui l'embolia polmonare, in particolare se segni e sintomi di polmonite non sono tipici.

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