La polmonite da ipersensibilità è una sindrome caratterizzata da tosse, dispnea e astenia provocata dalla sensibilizzazione e dalla successiva ipersensibilità ad antigeni ambientali (frequentemente occupazionali o domestici). Esistono forme acute, subacute e croniche; tutte sono caratterizzate da un'infiammazione interstiziale acuta e dallo sviluppo di granulomi e fibrosi in seguito a esposizioni prolungate. La diagnosi è basata sull'associazione di anamnesi, esame obiettivo, diagnostica per immagini, lavaggio broncoalveolare e biopsia. Il trattamento si basa sull'impiego di corticosteroidi a breve termine; il trattamento a lungo termine consiste nell'evitare l'antigene e, se è presente la fibrosi, spesso nell'immunosoppressione.
(Vedi anche Panoramica sulla malattia polmonare interstiziale.)
Eziologia della polmonite da ipersensibilità
Sono stati identificati più di 300 antigeni scatenanti della polmonite da ipersensibilità. Gli antigeni riscontrati nei prodotti agricoli, negli uccelli e la contaminazione delle acque sono responsabili del 75% dei casi.
Gli antigeni vengono generalmente classificati a seconda del tipo e della professione (vedi tabella Esempi di polmonite da ipersensibilità); il polmone del contadino, provocato dall'inalazione di polvere di fieno contenente actinomiceti termofili, ne rappresenta il prototipo. Esiste una sostanziale sovrapposizione tra la polmonite da ipersensibilità e la bronchite cronica degli agricoltori, nei quali la bronchite cronica è di gran lunga più frequente, si verifica indipendentemente dal fumo, è legata all'esposizione all'actinomicete termofilo e comporta reperti simili a quelli della polmonite da ipersensibilità ai test diagnostici.
Fisiopatologia della polmonite da ipersensibilità
Il disturbo sembra rappresentare una reazione di ipersensibilità di tipo IV, nella quale la ripetuta esposizione all'antigene in persone geneticamente predisposte comporta un'alveolite acuta da parte di cellule neutrofile e mononucleate, seguita dall'infiltrazione dell'interstizio da parte di linfociti e da reazione granulomatosa. Con l'esposizione continua si manifesta una fibrosi con obliterazione bronchiolare.
Le precipitine circolanti (anticorpi sensibilizzati all'antigene) sembrano non svolgere un ruolo eziologico primario e un'anamnesi clinica positiva per allergia (come l'asma e le allergie stagionali) non è un fattore predisponente. Il fumo di sigaretta sembra ritardare o prevenire lo sviluppo della malattia, forse attraverso una down-regulation della risposta immunitaria polmonare all'antigene inalato. Tuttavia, il fumo può esacerbare la malattia una volta che si è instaurata.
La polmonite da ipersensibilità è clinicamente simile ad altri disturbi che hanno una fisiopatologia differente.
La sindrome da polveri organiche tossiche (micotossicosi polmonare, febbre del grano), per esempio, è una sindrome costituita da febbre, brividi, mialgie e dispnea che non richiede una sensibilizzazione precedente e si ritiene venga provocata dall'inalazione di tossine prodotte da funghi o altri contaminanti delle polveri organiche.
La malattia dei riempitori di silo può causare insufficienza respiratoria, sindrome da distress respiratorio acuto e bronchiolite obliterante o bronchite, ma è provocata dall'inalazione di ossidi di azoto tossici prodotti dal mais fermentato di recente o dalla conservazione in silo dell'erba medica.
L'asma professionale provoca dispnea in persone precedentemente sensibilizzate a un antigene inalatorio, ma reperti come l'ostruzione al flusso aereo, l'eosinofilia delle vie aeree e le differenze negli antigeni scatenanti la distinguono dalle polmoniti da ipersensibilità.
Sintomatologia della polmonite da ipersensibilità
La sintomatologia dipende dall'esordio
Acuto
Cronico
Subacuto
Soltanto una piccola parte delle persone esposte sviluppa dei sintomi e nella maggior parte dei casi soltanto dopo settimane o mesi di esposizione e sensibilizzazione.
Polmonite acuta da ipersensibilità
La malattia acuta si verifica nelle persone precedentemente sensibilizzate, con elevati livelli di esposizione all'antigene e si manifesta con febbre, brividi, tosse, senso di costrizione toracica (come avviene nell'asma) e dispnea 4-8 h dopo l'esposizione all'antigene. Possono essere presenti anche anoressia, nausea e vomito. L'esame obiettivo rileva tachipnea, rantoli inspiratori diffusi da fini a medi e, in quasi tutti i casi, assenza di respiro sibilante.
Polmonite cronica da ipersensibilità
La malattia cronica si verifica nelle persone con esposizione a lungo termine e moderata all'antigene (come chi possiede uccelli) e si manifesta con l'insorgenza, nel corso di mesi o anni, di dispnea da sforzo, tosse produttiva, astenia e perdita di peso. Vi sono pochi reperti fisici; l'ippocratismo digitale si verifica raramente e la febbre è assente. Nei casi avanzati, la fibrosi polmonare causa una sintomatologia di insufficienza cardiaca destra, di insufficienza respiratoria o di entrambi.
Polmonite subacuta da ipersensibilità
La malattia subacuta si colloca tra la forma acuta e quella cronica e si manifesta con tosse, dispnea, astenia e anoressia che si sviluppano nel corso di giorni o settimane o come sovrapposizione dei sintomi acuti su quelli cronici.
Diagnosi della polmonite da ipersensibilità
TC ad alta risoluzione
Prove di funzionalità respiratoria
Lavaggio broncoalveolare
Esame istologico e test sierologici
La diagnosi di polmonite da ipersensibilità richiede una grande prudenza in pazienti con sintomi compatibili e un'anamnesi compatibile di esposizione professionale, occasionale, o domestica. La polmonite da ipersensibilità deve essere considerata nei pazienti con malattia polmonare interstiziale appena identificata (1). La TC ad alta risoluzione e i test di funzionalità polmonare sono effettuati di routine. Il lavaggio broncoalveolare e la biopsia polmonare possono essere necessari se i risultati non sono conclusivi. La diagnosi differenziale è vasta e comprende le patologie polmonari ambientali, la sarcoidosi, la bronchiolite obliterante, le patologie polmonari-associate a malattia reumatica sistemica e le altre malattie polmonari interstiziali.
Gli indizi nell'anamnesi comprendono
Polmoniti atipiche ricorrenti
Insorgenza dei sintomi dopo il passaggio a un nuovo lavoro o a casa
Una vasca idromassaggio, una sauna, una piscina, o altre fonti di acqua stagnante o danni da acqua in casa o l'esposizione regolare a ciò altrove
Avere uccelli come animali domestici
Esacerbazione e miglioramento dei sintomi in specifici ambienti
La visita spesso non risulta utile per la diagnosi, sebbene possano essere presenti suoni polmonari anomali e ippocratismo.
Diagnostica per immagini
Tipicamente, vengono richiesti esami di imaging per i pazienti con anamnesi, sintomi e segni appropriati.
La RX torace non è sensibile né specifica nell'individuare la patologia ed è spesso normale nei pazienti con le forme acute e subacute. Può mostrare opacità reticolari o nodulari, solitamente quando sono presenti i sintomi. La RX torace dei pazienti con la malattia cronica mostrerà più probabilmente opacità reticolari o nodulari nei lobi superiori con riduzione dei volumi polmonari e aspetto a nido d'ape, simile a quello della fibrosi polmonare idiopatica.
Image courtesy of Harold R. Collard, MD.
La TC ad alta risoluzione è molto più probabile che mostri alterazioni ed è considerata lo standard nella valutazione delle alterazioni parenchimali nelle polmoniti da ipersensibilità. Il reperto TC ad alta risoluzione più tipico nei disturbi acuti e subacuti è la presenza di numerosi micronoduli centrolobulari mal delimitati. Occasionalmente, l'aspetto di opacità a vetro smerigliato è l'unico reperto o perlomeno il principale. È solitamente diffuso, ma talvolta risparmia la periferia dei lobuli secondari. Zone focali di iperdiafania, simili a quelle presenti nella bronchiolite obliterante, possono essere la caratteristica predominante di alcuni pazienti (p. es., attenuazione a mosaico con intrappolamento di aria nella TC ad alta risoluzione espiratoria).
Nella polmonite da ipersensibilità cronica, ci sono i segni della fibrosi polmonare (p. es., perdita del volume lobare, opacità lineari o reticolari, o aspetto a nido d'ape), e i noduli centrolobulari possono essere assenti. Alcuni pazienti non fumatori con polmonite da ipersensibilità cronica presentano i segni dell'enfisema dei lobi superiori. La linfoadenopatia mediastinica è infrequente, permettendo la distinzione della polmonite da ipersensibilità dalla sarcoidosi.
Prove di funzionalità respiratoria
I test della funzionalità polmonare devono essere parte della valutazione standard di un caso sospetto di polmonite da ipersensibilità. La sindrome può produrre modificazioni delle vie aeree di tipo ostruttivo, restrittivo o misto. Più comunemente la malattia avanzata provoca un'alterazione restrittiva (volumi polmonari ridotti), una ridotta capacità di diffusione per il monossido di carbonio (DLCO) e ipossiemia. L'ostruzione delle vie aeree è infrequente nella malattia acuta, ma si può sviluppare nella forma cronica.
Lavaggio broncoalveolare
I risultati del lavaggio broncoalveolare sono raramente specifici per la polmonite da ipersensibilità, ma sono spesso una componente della valutazione diagnostica insieme alla presenza di sintomi respiratori cronici e di alterazioni della funzionalità polmonare. Una linfocitosi nel liquido di lavaggio (> 40%) con CD4+/CD8+ < 1,0 (normale rapporto ± errore standard della media = 2,3 ± 0,2) è caratteristica della malattia; per contro, una linfocitosi con prevalenza di CD4+ (rapporto > 1,0) è invece più caratteristica della sarcoidosi. Altri reperti possono comprendere i mastociti > 1% (dopo esposizione acuta) e un aumento dei neutrofili e degli eosinofili.
Il test di trasformazione dei linfociti è un test in vitro di sensibilizzazione ed è particolarmente utile per rilevare sensibilizzazione ai metalli. Il test può essere eseguito su sangue periferico, ma è migliore se effettuato sul liquido di lavaggio bronchiale. In questo test, i linfociti del paziente sono esposti a potenziali antigeni. Se i linfociti trasformano in blasti e proliferano, essi (e quindi il paziente) erano precedentemente sensibilizzati a tale antigene.
Biopsia polmonare
La biopsia transbronchiale o chirurgica del polmone può essere indicata quando i test non invasivi sono inconcludenti. I reperti sono vari ma comprendono tipicamente la metaplasia peribronchiolare, i granulomi non necrotizzanti poco formati e la polmonite organizzata. Una fibrosi interstiziale può essere presente nei casi cronici.
Altri esami
Ulteriori esami sono indicati quando si ha bisogno di un ulteriore supporto per la diagnosi o per rilevare altre cause di malattia polmonare interstiziale. Le precipitine circolanti (anticorpi precipitanti specifici nei confronti dell'antigene sospetto) sono indicative di un'esposizione che può essere la causa della malattia. Tuttavia, la presenza di precipitine circolanti non è né sensibile né specifica. L'identificazione degli anticorpi precipitanti specifici può richiedere una dettagliata valutazione aerobiologica e/o microbiologica del posto di lavoro da parte di specialisti di igiene industriale, ma solitamente le valutazioni sul luogo di lavoro vengono guidate da una fonte nota di antigeni scatenanti (p. es., Bacillus subtilis nelle fabbriche di detergenti).
I test cutanei non sono utili e l'eosinofilia è assente.
Gli esami di laboratorio utili per evidenziare altri disturbi comprendono gli esami sierologici e colturali (per la psittacosi e altre polmoniti) e la ricerca degli auto-anticorpi (per malattia reumatica sistemica). Livelli elevati di eosinofili possono suggerire polmonite eosinofila cronica. L'ingrandimento dei linfonodi ilari e paratracheali è più caratteristico di sarcoidosi.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, et al: Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 202(3):e36–e69, 2020. doi: 10.1164/rccm.202005-2032ST
Trattamento della polmonite da ipersensibilità
Corticosteroidi
Il trattamento della polmonite da ipersensibilità acuta o subacuta si basa sugli steroidi, in genere prednisone 60 mg per via orale 1 volta/die per 1-2 settimane, gradualmente ridotto durante le successive 2-4 settimane a 20 mg 1 volta/die, seguiti da un'ulteriore riduzione di 2,5 mg/settimana, fino alla sospensione del farmaco. Questo trattamento allevia i sintomi iniziali, ma non sembra modificare la prognosi a lungo termine.
Il trattamento della polmonite da ipersensibilità cronica è di solito con corsi più lunghi di prednisone da 30 a 40 mg per via orale 1 volta/die con riduzione dipendente dalla risposta clinica. Alcuni pazienti necessitano di agenti risparmiatori di corticosteroidi (p. es., micofenolato, azatioprina) per il trattamento a lungo termine.
Prognosi della polmonite da ipersensibilità
Le alterazioni patologiche della polmonite da ipersensibilità acuta sono completamente reversibili se identificate precocemente e se l'esposizione all'antigene viene eliminata. La forma acuta è autolimitante con l'eliminazione dell'antigene; i sintomi in genere si alleviano entro poche ore. La malattia cronica ha una prognosi più complicata: la fibrosi è solitamente irreversibile, ma non può progredire se il paziente non è più esposto all'antigene.
Prevenzione della polmonite da ipersensibilità
L'aspetto più importante della gestione a lungo termine della polmonite da ipersensibilità è evitare l'esposizione agli antigeni. Un completo cambiamento ambientale raramente è possibile, in particolare per gli agricoltori o altri lavoratori, e in questi casi possono essere efficaci misure per il controllo delle polveri (tra cui seccare il concime prima di smuoverlo) o l'uso di filtri o di maschere protettive. Possono essere impiegati dei fungicidi per prevenire lo sviluppo di microrganismi antigenici (p. es., sul fieno o sulle canne da zucchero), ma la sicurezza a lungo termine di questo approccio non è riconosciuta. In alcune situazioni è efficace anche la pulizia accurata dei sistemi di ventilazione umida, la rimozione di tappeti umidi e il mantenimento di un'umidità ridotta. Occorre comunque avvertire i pazienti che queste misure possono non essere adeguate se l'esposizione continua.
Punti chiave
La polmonite da ipersensibilità è una reazione d'ipersensibilità di tipo IV che può essere attivata da una grande varietà di allergeni.
Nei pazienti a rischio e che hanno sintomi compatibili, suscitare una storia completa di esposizione professionale, non professionale e domestica.
Eseguire una TC ad alta risoluzione e test di funzionalità polmonare e, se la diagnosi è chiara, fare il lavaggio broncoalveolare e la biopsia.
Trattare la maggior parte dei pazienti con prednisone orale.
