Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Ipertensione polmonare

Di

Mark T. Gladwin

, MD, University of Pittsburgh School of Medicine;


Andrea R. Levine

, MD, University of Maryland School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti set 2020
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si costringono e/o si ostruiscono. L'ipertensione polmonare grave porta al sovraccarico e allo scompenso del ventricolo destro. La sintomatologia comprende astenia, dispnea da sforzo e, occasionalmente, fastidio al torace e sincope. La diagnosi è definita dall'elevata pressione nell'arteria polmonare (stimata attraverso l'ecocardiografia e confermata dal cateterismo cardiaco destro). Il trattamento è basato sull'uso di vasodilatatori polmonari e diuretici. In alcuni casi avanzati, il trapianto polmonare rappresenta un'opzione terapeutica. La prognosi è complessivamente infausta se non viene individuata una causa secondaria trattabile.

  • Ipertensione polmonare pre-capillare

  • Ipertensione polmonare post-capillare

  • Ipertensione polmonare combinata pre- e post-capillare

Tabella
icon

Eziologia dell'ipertensione polmonare

Varie condizioni e farmaci provocano ipertensione polmonare. Le cause più frequenti di ipertensione polmonare sono

L'ipertensione polmonare è attualmente classificata in 5 gruppi (vedi tabella Classificazione di ipertensione polmonare Classificazione di ipertensione polmonare L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni ) sulla base di una serie di fattori patologici, fisiologici, e clinici. Nel primo gruppo (ipertensione arteriosa polmonare), il disturbo primario colpisce le piccole arteriole polmonari.

Un piccolo numero di casi di ipertensione arteriosa polmonare è sporadico, senza nessuna correlazione con altri disturbi identificabili; si parla in questi casi di ipertensione arteriosa polmonare idiopatica.

Sono state identificate forme ereditarie di ipertensione arteriosa polmonare (autosomica dominante a penetranza incompleta); sono state trovate le mutazioni dei seguenti geni:

  • Recettore dell'attivina-chinasi di tipo 1 (ALK-1)

  • Recettore di tipo 2 della proteina morfogenetica dell'osso (BMPR2)

  • Caveolina 1 (CAV1)

  • Endoglin (ENG)

  • Fattore di differenziazione della crescita 2 (GDF2)

  • Membro 3 della sottofamiglia K dei canali del potassio (KCNK3)

  • Madri contro omologo decapentaplegico 9 (SMAD9)

  • Fattore di trascrizione T-box 4 (TBX4)

Le mutazioni nel BMPR2 causano il 75% dei casi. Le altre mutazioni sono molto meno frequenti e si verificano in circa l'1% dei casi.

In circa il 20% dei casi di ipertensione arteriosa polmonare ereditaria, le mutazioni responsabili non sono identificate.

Una mutazione nel gene dell'eukaryotic translation initiation factor 2 alpha kinase 4 (EIF2AK4) è stata collegata alla malattia veno-occlusiva polmonare, una forma di ipertensione arteriosa polmonare di gruppo 1' (1, 2 Riferimenti relativi all'eziologia L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni ).

Alcuni farmaci e tossine sono fattori di rischio per l'ipertensione arteriosa polmonare. Quelli sicuramente associati a ipertensione arteriosa polmonare sono i soppressori dell'appetito (fenfluramina, dexfenfluramina, aminorex), l'olio di colza tossico, il benfluorex, le metanfetamine e il dasatinib. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina assunti in gravidanza possono sviluppare un'ipertensione polmonare persistente del neonato Ipertensione polmonare persistente del neonato L'ipertensione polmonare persistente del neonato è la persistenza o la ricomparsa di vasocostrizione arteriolare polmonare, che causa una grave riduzione del flusso ematico polmonare e uno shunt... maggiori informazioni . I farmaci che sono probabilmente o possibilmente associati a ipertensione arteriosa polmonare sono amfetamine, cocaina, fenilpropanolamina, iperico, interferone-alfa, interferone-beta, agenti alchilanti, bosutinib, agenti antivirali ad azione diretta contro il virus dell'epatite C, leflunomide, indirubina, e L-triptofano (3 Riferimenti relativi all'eziologia L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni ).

I pazienti con forme di anemia emolitica Panoramica sulle anemie emolitiche Al termine della loro vita (in media circa 120 giorni), i globuli rossi sono rimossi dal circolo. L'emolisi è definita come una prematura distruzione e pertanto una riduzione della vita media... maggiori informazioni  Panoramica sulle anemie emolitiche su base ereditaria, come l'anemia falciforme Drepanocitosi La drepanocitosi (un'emoglobinopatia) è causa di anemia emolitica cronica quasi esclusivamente in individui di razza nera. È causata dall'eredità omozigote dei geni per l'emoglobina S. I globuli... maggiori informazioni  Drepanocitosi , sono ad alto rischio di sviluppare ipertensione polmonare (10% dei casi in base ai criteri del cateterismo cardiaco destro). Il meccanismo è legato all'emolisi intravascolare ed al rilascio di emoglobina libera nel plasma, che metabolizza l'ossido nitrico, genera specie reattive dell'ossigeno, e attiva il sistema emostatico. Altri fattori di rischio per ipertensione polmonare nell'anemia falciforme comprendono il sovraccarico di ferro Panoramica sul sovraccarico di ferro Le persone adulte perdono generalmente circa 1 mg di ferro (Fe) al giorno dallo sfaldamento delle cellule epidermiche e gastrointestinali; le femmine in fase mestruale perdono in media ulteriori... maggiori informazioni , la disfunzione epatica, i disturbi trombotici Panoramica sulle malattie trombotiche Nelle persone sane esiste un'omeostasi tra forze procoagulanti (coagulazione) e forze anticoagulanti e fibrinolitiche. Numerosi fattori genetici, acquisiti e ambientali possono alterare l'equilibrio... maggiori informazioni , e la malattia renale cronica Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni  Malattia renale cronica .

Tabella
icon

Riferimenti relativi all'eziologia

Fisiopatologia dell'ipertensione polmonare

I meccanismi fisiopatologici che causano ipertensione polmonare comprendono

  • Aumento delle resistenze vascolari polmonari

  • Aumento della pressione venosa polmonare

L'aumento delle resistenze vascolari polmonari può essere causato da obliterazione del letto vascolare polmonare e/o da vasocostrizione patologica. L'ipertensione polmonare è caratterizzata da vasocostrizione variabile ed in alcuni casi patologica e da proliferazione, ipertrofia ed infiammazione cronica della muscolatura liscia, che determinano un rimodellamento della parete vascolare. Si pensa che la vasocostrizione sia in parte attribuibile all'aumentata attività del trombossano e dell'endotelina-1 (ambedue vasocostrittori) e alla ridotta attività della prostaciclina e dell'ossido nitrico (entrambi vasodilatatori). L'aumento della pressione vascolare polmonare, secondaria all'ostruzione vascolare, danneggia ulteriormente l'endotelio. Il danno attiva la coagulazione a livello della superficie intimale, la quale può aggravare l'ipertensione. Un contributo può derivare anche dalla coagulopatia trombotica dovuta a una disfunzione piastrinica, secondaria all'aumentata attività dell'inibitore dell'attivatore del plasminogeno di tipo 1 e del fibrinopeptide A e alla riduzione dell'attività dell'attivatore tissutale del plasminogeno. Le piastrine, quando stimolate, possono anche svolgere un ruolo chiave secernendo sostanze che aumentano la proliferazione dei fibroblasti e delle cellule muscolari lisce come il fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF), il fattore di crescita vascolare endoteliale (VEGF), e il fattore di crescita trasformante-beta (TGF-beta). La coagulazione focale a livello della superficie endoteliale non va confusa con l'ipertensione polmonare cronica su base tromboembolica, nella quale l'ipertensione polmonare è causata da emboli polmonari organizzati.

L'aumento della pressione venosa polmonare è tipicamente causato da disturbi che colpiscono il cuore sinistro e determinano l'aumento delle pressioni nel ventricolo sinistro, che porta ad elevata pressione nelle vene polmonari. Elevate pressioni venose polmonari possono causare danni acuti alla parete alveolo-capillare e conseguente edema. Pressioni persistentemente alte possono portare ad ispessimento irreversibile delle pareti della membrana alveolo-capillare, riducendo la capacità di diffusione polmonare. L'inquadramento più comune per l'ipertensione venosa polmonare è nello scompenso cardiaco sinistro Insufficienza ventricolare sinistra L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni Insufficienza ventricolare sinistra con frazione di eiezione conservata, tipicamente nelle donne anziane con ipertensione e sindrome metabolica Sindrome metabolica La sindrome metabolica è caratterizzata da una grossa circonferenza vita (dovuta al grasso addominale in eccesso), ipertensione arteriosa, alterata glicemia plasmatica a digiuno (FPG) o insulino-resistenza... maggiori informazioni .

Nell'ipertensione polmonare secondaria a insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, alcuni parametri emodinamici predicono un aumentato rischio di morte. Questi parametri comprendono

  • Gradiente transpolmonare (definito come il gradiente dalla pressione media dell'arteria polmonare alla pressione di occlusione dell'arteria polmonare) > 12 mmHg

  • Resistenza vascolare polmonare (ritorno venoso polmonare, definito come il gradiente transpolmonare diviso per la gittata cardiaca) ≥ 3 unità Woods

  • Gradiente diastolico polmonare (definito come il gradiente dalla pressione diastolica dell'arteria polmonare alla pressione di occlusione dell'arteria polmonare) ≥ 7 mmHg

Nella maggior parte dei pazienti, l'ipertensione polmonare alla fine porta ad ipertrofia ventricolare destra seguita da dilatazione e insufficienza del ventricolo destro Insufficienza del ventricolo destro L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni Insufficienza del ventricolo destro . Lo scompenso ventricolare destro limita la gittata cardiaca sotto sforzo.

Sintomatologia dell'ipertensione polmonare

In quasi tutti i pazienti si verificano dispnea da sforzo progressiva e facile astenia. Possono accompagnare la dispnea un fastidio toracico atipico e una sensazione di testa vuota sotto sforzo o una presincope e sono indici di un disturbo più grave. Questi sintomi sono dovuti principalmente a una gittata cardiaca insufficiente causata da insufficienza cardiaca destra. La sindrome di Raynaud Sindrome di Raynaud La sindrome di Raynaud consiste in un vasospasmo di parte della mano, in risposta al freddo o a uno stress emotivo, che provoca sensazione dolorosa e variazioni del colorito cutaneo reversibili... maggiori informazioni  Sindrome di Raynaud si verifica in circa il 10% dei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare idiopatica; la maggior parte sono donne. L'emottisi Emottisi L'emottisi è l'emissione con la tosse di sangue dal tratto respiratorio. L'emottisi massiva è l'emissione di ≥ 600 mL di sangue (circa una bacinella reniforme piena) nelle 24 h. La maggior parte... maggiori informazioni è rara ma può essere fatale. Di rado si verifica anche raucedine, dovuta alla compressione del nervo laringeo ricorrente da parte dell'arteria polmonare ingrandita (ossia, sindrome di Ortner).

Quando la malattia è avanzata, i segni di insufficienza cardiaca destra possono comprendere itto ventricolare destro, ampio sdoppiamento del 2o tono (S2), accentuata componente polmonare (P2) di S2, un click polmonare di eiezione, 3o tono cardiaco del ventricolo destro (S3), soffio da rigurgito tricuspidalico e turgore giugulare, possibilmente con le onde v. La congestione epatica e gli edemi periferici rappresentano manifestazioni tardive frequenti. L'auscultazione polmonare è generalmente normale. I pazienti possono anche avere manifestazioni legate ai disturbi causali o associati.

Diagnosi dell'ipertensione polmonare

  • Dispnea da sforzo

  • Conferma iniziale: RX torace, spirometria, ECG, ecocardiografia ed emocromo

  • Identificazione della malattia di base: scintigrafia ventilatoria e perfusionale o angio-TC, TC del torace ad alta risoluzione, test di funzionalità polmonare, polisonnografia, test per l'HIV, test di funzionalità epatica e test degli autoanticorpi

  • Conferma della diagnosi e valutazione della gravità: cateterizzazione dell'arteria polmonare (cuore destro)

  • Ulteriori studi per determinare la gravità: test del cammino in 6 minuti e dosaggio dei livelli plasmatici del frammento N-terminale del pro-peptide natriuretico cerebrale (NT-proBNP) o del peptide natriuretico cerebrale

L'ipertensione polmonare deve essere sospettata nei pazienti con significativa dispnea da sforzo altrimenti sani e che non hanno un'anamnesi positiva o i segni di altri disturbi che possono causare sintomi respiratori.

I pazienti inizialmente vengono sottoposti a RX torace RX torace L'imaging del torace comprende l'uso delle RX standard (dirette), della tomografia computerizzata, della RM, della scintigrafia e dell'ecografia. Non ci sono controindicazioni assolute per l'esecuzione... maggiori informazioni , spirometria Flusso d'aria, volumi polmonari e curva flusso-volume Le misurazioni della velocità di flusso d'aria e dei volumi polmonari possono essere utilizzate per differenziare le patologie ostruttive da quelle restrittive, per determinare il livello di... maggiori informazioni Flusso d'aria, volumi polmonari e curva flusso-volume ed ECG Elettrocardiografia (ECG) nelle malattie polmonari L'elettrocardiografia (ECG) è un utile complemento ad altri test polmonari in quanto fornisce informazioni sulla parte destra del cuore e pertanto è utile in alcune patologie polmonari come... maggiori informazioni per identificare le cause più frequenti di dispnea, seguiti da ecocardiografia doppler transtoracica Ecocardiografia Questa foto mostra un paziente che riceve l'ecocardiografia. Questa immagine mostra tutte e 4 le camere cardiache e le valvole tricupside e mitrale. L'ecocardiografia utilizza gli ultrasuoni... maggiori informazioni  Ecocardiografia per valutare la funzione del ventricolo destro e le pressioni sistoliche dell'arteria polmonare e per identificare le cardiopatie strutturali sinistre che potrebbero essere causa di ipertensione polmonare secondaria. L'emocromo permette di documentare la presenza o l'assenza di eritrocitosi, anemia e trombocitopenia.

Il più frequente reperto RX nell'ipertensione polmonare è lo slargamento dei vasi ilari che sono amputati perifericamente e un ventricolo destro che riempie lo spazio aereo anteriore nella proiezione laterale. La spirometria e i volumi polmonari possono essere normali o presentare una lieve restrizione, e la capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) solitamente è ridotta. Altri risultati ECG comprendono deviazione assiale destra, R > S in V1, S1Q3T3, (segno di ipertrofia ventricolare destra) e onde P a punta (segno di dilatazione atriale destra) nella derivazione II.

Per diagnosticare le cause secondarie che non sono evidenti clinicamente, possono essere richiesti ulteriori esami, come indicato. Questi test possono comprendere

  • Scintigrafia di ventilazione/perfusione o angio-TC per individuare la malattia tromboembolica

  • TC ad alta risoluzione per informazioni dettagliate sui disturbi del parenchima polmonare nei pazienti in cui non è stata eseguita l'angio-TC

  • Prove di funzionalità respiratoria per identificare le patologie polmonari ostruttive o restrittive

  • Dosaggio degli autoanticorpi sierici (p. es., gli anticorpi antinucleo (ANA), fattore reumatoide, Scl-70 [topoisomerasi I], anti-Ro [anti-SSA], antiribonucleoproteina, e anticorpi anticentromero) per valutare la presenza o assenza di malattie autoimmuni associate

L'ipertensione polmonare cronica tromboembolica è suggerita dalla TC o dalla scintigrafia di ventilazione/perfusione e viene confermata con l'arteriografia. L'angio-TC è utile per valutare un coagulo prossimale e un restringimento fibrotico del lume vascolare. Gli altri esami, come il test per l'HIV, gli esami epatici e la polisonnografia, sono eseguiti nell'ambito di appropriati contesti clinici.

  • Pressione atriale destra

  • Pressione del ventricolo destro

  • Pressione dell'arteria polmonare

  • Pressione di occlusione dell'arteria polmonare

  • Gittata cardiaca

  • Pressione diastolica ventricolare sinistra

Occorre misurare la saturazione in ossigeno delle camere destre, per escludere uno shunt sinistro-destro dovuto a difetti del setto atriale Difetto del setto atriale Il difetto del setto interatriale è un'apertura del setto interatriale, che produce uno shunt sinistro-destro e un sovraccarico di volume dell'atrio e ventricolo destro. I bambini sono raramente... maggiori informazioni . Sebbene il riscontro di una pressione arteriosa polmonare media di > 20 mmHg e di una pressione di occlusione dell'arteria polmonare ≤ 15 mmHg in assenza di sintomi identifichi ipertensione polmonare arteriosa, la maggior parte dei pazienti con ipertensione dell'arteria polmonare presenta una pressione sostanzialmente più elevata (p. es., media di 60 mmHg).

I farmaci che dilatano acutamente i vasi polmonari, come l'ossido nitrico per via inalatoria, l'epoprostenolo EV, o l'adenosina, vengono spesso somministrati durante il cateterismo. La riduzione delle pressioni destre in risposta a questi farmaci può essere d'ausilio nella scelta dei farmaci per il trattamento. La biopsia polmonare, una volta largamente effettuata, non è necessaria né raccomandata perché associata a elevata morbilità e mortalità.

Reperti ecocardiografici Ecocardiografia Questa foto mostra un paziente che riceve l'ecocardiografia. Questa immagine mostra tutte e 4 le camere cardiache e le valvole tricupside e mitrale. L'ecocardiografia utilizza gli ultrasuoni... maggiori informazioni  Ecocardiografia di disfunzione sistolica destra (p. es., escursione sistolica dell'anello tricuspidale) e alcuni dati relativi al cateterismo cardiaco destro (p. es., bassa gittata cardiaca, elevate pressioni arteriose polmonari medie ed elevate pressioni atriali destre) indicano che l'ipertensione polmonare è grave.

Altri indicatori di gravità di ipertensione polmonare sono utilizzati per valutare la prognosi e per facilitare il monitoraggio della risposta alla terapia. Essi comprendono un punteggio basso al test del cammino in 6 minuti Test dei 6 minuti di cammino Le due forme più diffuse della prova da sforzo utilizzate nella valutazione delle patologie polmonari sono il Test del cammino in 6 minuti Test da sforzo cardiopolmonare Questo semplice esame... maggiori informazioni e livelli plasmatici elevati del segmento N-terminale del pro-peptide natriuretico cerebrale o peptide natriuretico cerebrale.

Una volta diagnosticata l'ipertensione polmonare, è necessario rivalutare l'anamnesi familiare del paziente per identificare una possibile trasmissione genetica (p. es., morti premature in membri altrimenti sani della famiglia allargata). Nell'ipertensione arteriosa polmonare familiare, la consulenza del genetista è necessaria per avvertire i portatori della mutazione del rischio di malattia (circa 20%) e per proporre uno screening periodico mediante ecocardiogramma. L'analisi delle mutazioni del gene BMPR2 nell'ipertensione polmonare idiopatica può aiutare a identificare i familiari a rischio. Se i pazienti sono negativi per BMPR2, il test genico per SMAD9, KCN3 e CAV1 può ulteriormente aiutare a identificare i membri della famiglia a rischio.

Prognosi dell'ipertensione polmonare

La sopravvivenza a cinque anni per i pazienti trattati è di circa il 50%. Tuttavia, alcuni registri di pazienti suggeriscono una mortalità inferiore (p. es., dal 20 al 30% a 3-5 anni nel Registro francese e dal 10 al 30% da 1 a 3 anni nel Registro REVEAL), presumibilmente perché attualmente i trattamenti disponibili sono superiori. Gli indicatori di una prognosi peggiore comprendono

  • Mancanza di risposta ai vasodilatatori

  • Ipossiemia

  • Ridotta funzionalità fisica complessiva

  • Bassa distanza percorsa col test del cammino in 6 minuti

  • Alti livelli plasmatici di frammento N-terminale del peptide natriuretico atriale o del peptide natriuretico atriale

  • Indicatori ecocardiografici della disfunzione sistolica del cuore destro (p. es., un'escursione sistolica del piano anulare tricuspide di < 1,6 cm, ventricolo destro dilatato, setto interventricolare appiattito con movimento settale paradosso, e versamento pericardico)

  • Cateterismo cardiaco destro mostra bassa gittata cardiaca, alta pressione arteriosa polmonare media e/o elevate pressioni in atrio destro

I pazienti con sclerosi sistemica, drepanocitosi, o infezione da HIV con ipertensione arteriosa polmonare hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli senza ipertensione arteriosa polmonare. Per esempio, i pazienti con anemia falciforme e ipertensione polmonare hanno un tasso di mortalità a 4 anni del 40%.

Trattamento dell'ipertensione polmonare

  • Evitare attività che possono aggravare la condizione (p. es., il fumo di sigaretta, l'altitudine, la gravidanza, l'uso di simpaticomimetici)

  • Ipertensione arteriosa polmonare idiopatica e familiare: epoprostenolo EV; analoghi della prostaciclina EV, per via orale, o sottocute; antagonisti del recettore dell'endotelina per via orale; inibitori della fosfodiesterasi 5 per via orale, stimolatori orali della guanilato ciclasi solubili; agonisti orali del recettore della prostaciclina

  • Ipertensione polmonare arteriosa secondaria: trattamento della malattia di base

  • Trapianto polmonare

  • Terapia aggiuntiva: ossigeno supplementare, diuretici e/o anticoagulanti

Ipertensione arteriosa polmonare, gruppo 1

Il trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare è in rapida evoluzione.

L'epoprostenolo EV, un analogo della prostaciclina, migliora la funzionalità e aumenta la sopravvivenza anche nei pazienti che non rispondono ai vasodilatatori durante il cateterismo. L'epoprostenolo è la terapia efficace per l'ipertensione arteriosa polmonare (1 Riferimenti relativi al trattamento L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni ). Gli svantaggi sono la necessità di un'infusione continua tramite un catetere venoso centrale e i frequenti effetti avversi, tra cui flushing, diarrea e batteriemia associata al catetere centrale a permanenza. Sono disponibili analoghi della prostaciclina che vengono assunti per via inalatoria, oralmente, o per via sottocutanea o EV (iloprost e treprostinil). Il selexipag è una piccola molecola biodisponibile per via orale che attiva il recettore della prostaglandina I2 e riduce i tassi di mortalità e morbilità (2 Riferimenti relativi al trattamento L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni ).

Sono attualmente disponibili tre antagonisti orali dei recettori dell'endotelina, bosentan, ambrisentan, e macitentan. Possono anche essere utilizzati sildenafil, tadalafil e vardenafil, che sono inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5i), per via orale. Il riociguat è uno stimolatore della guanilato ciclasi solubile. Uno studio del 2015 ha confrontato l'efficacia della monoterapia con 10 mg di ambrisentan per via orale e 40 mg di tadalafil per via orale con la terapia combinata di questi 2 farmaci tutti somministrati 1 volta/die (3 Riferimenti relativi al trattamento L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni ). Gli esiti clinici avversi (morte, ospedalizzazione, progressione della malattia o esito negativo a lungo termine) sono stati minori con la terapia combinata rispetto alla monoterapia. La terapia di combinazione ha inoltre ridotto significativamente i livelli di N-terminal-pro-BNP e aumentato le distanze percorse in 6 minuti e la percentuale di risposte cliniche soddisfacenti. Questo studio supporta il targeting di più vie iniziando il trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare con la terapia combinata. Tuttavia, gli inibitori della fosfodiesterasi 5 non possono essere combinati con il riociguat perché entrambe le classi di farmaci aumentano i livelli di guanosin monofosfato ciclico e la combinazione può causare grave ipotensione. I pazienti con grave insufficienza cardiaca destra che sono ad alto rischio di morte improvvisa possono beneficiare di una terapia precoce con un analogo della prostaciclina per via endovenosa o sottocutanea.

Si raccomanda la terapia di combinazione sequenziale piuttosto che la terapia di combinazione iniziale. Gli studi confermano che la morbilità e la mortalità sono diminuite con macitentan, sia usato da solo che in combinazione con altri farmaci per trattare l'ipertensione arteriosa polmonare. La morbilità e la mortalità sono più basse sia con selexipag che con placebo, sia che selexipag venga usato da solo o in combinazione con un inibitore della fosfodiesterasi 5, un antagonista del recettore dell'endotelina o entrambi (4, 5 Riferimenti relativi al trattamento L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni ). Infine, il riociguat ha aumentato la distanza percorsa a piedi in 6 minuti, diminuito la resistenza vascolare polmonare e migliorato la classe funzionale, sia quando usato come monoterapia sia come terapia di combinazione sequenziale in pazienti che ricevevano un antagonista del recettore dell'endotelina o un prostanoide (6 Riferimenti relativi al trattamento L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni ).

L'attuale algoritmo di raccomandazione è quello di eseguire test vasoattivi nel laboratorio di cateterizzazione. Se i pazienti sono vaso-reattivi, devono essere trattati con un calcio-antagonista. I pazienti che non sono vasoreattivi devono essere stratificati secondo la loro classe della New York Heart Association Classificazione dell'insufficienza cardiaca secondo la "New York Heart Association" (NYHA) L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni Classificazione dell'insufficienza cardiaca secondo la (NYHA). I pazienti di classe da II a III devono iniziare un ERA più PDE5i tenendo in considerazione l'aggiunta di selexipag. I pazienti che sono di classe NYHA IV al momento dell'inizio della terapia devono cominciare con l'epoprostenolo parenterale più un ERA/PDE5i con una considerazione precoce data al rinvio a un centro di trapianto (7 Riferimenti relativi al trattamento L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni ).

Gli analoghi della prostaciclina, gli antagonisti del recettore dell'endotelina e gli stimolatori della guanilato ciclasi sono stati studiati principalmente nella ipertensione arteriosa polmonare idiopatica; tuttavia, questi farmaci possono essere usati con cautela (attenzione al metabolismo dei farmaci e interazioni tra farmaci) nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare dovuta a connettiviti, ad HIV o a ipertensione portopolmonare Ipertensione portopolmonare L'ipertensione portopolmonare è un'ipertensione polmonare arteriosa associata a ipertensione portale in assenza di altre cause secondarie. L'ipertensione polmonare si verifica in pazienti con... maggiori informazioni . I vasodilatatori devono essere evitati nei pazienti con ipertensione polmonare a causa della malattia veno-occlusiva polmonare e al rischio di edema polmonare catastrofico (8 Riferimenti relativi al trattamento L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni ).

Il trapianto di polmone Trapianto di polmone e di cuore-polmone Il trapianto di polmone o di cuore-polmone è un'alternativa possibile per i pazienti con insufficienza respiratoria più o meno grave, per i quali persiste un rischio di morte nonostante una... maggiori informazioni offre l'unica speranza di guarigione, ma ha un'elevata morbilità secondaria a causa del rigetto (sindrome da bronchiolite obliterante) e di infezione. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 50%. Il trapianto di polmone è riservato ai pazienti con la malattia alla classe IV della New York Heart Association (definita come dispnea associata ad attività minima, che causa limitazioni a letto o su una sedia) o cardiopatia congenita complessa nei quali tutte le terapie sono risultate inefficaci e che presentano tutti gli altri criteri per essere candidati al trapianto.

Molti pazienti richiedono terapie aggiuntive per trattare lo scompenso cardiaco, compresi i diuretici, e la maggior parte deve assumere il warfarin a meno che non vi sia una controindicazione.

Ipertensione polmonare, gruppi 2-5

Il trattamento principale consiste nella gestione della malattia di base. Nei pazienti con patologia cardiaca sinistra può essere necessario un intervento chirurgico per la malattia valvolare. Nessuno studio multicentrico ha dimostrato dei benefici dall'utilizzo di terapie specifiche per l'ipertensione arteriosa polmonare per la malattia secondaria alla malattia del cuore sinistro. Pertanto, l'uso di questi farmaci non è raccomandato per i pazienti con PH di gruppo 2. I pazienti con disturbi polmonari e ipossia traggono beneficio dall'ossigeno supplementare così come dal trattamento della malattia primaria. Non c'è nessuna evidenza schiacciante per sostenere l'uso di vasodilatatori polmonari nella broncopneumopatia cronica ostruttiva. L'uso di riociguat e ambrisentan è controindicato nell'ipertensione polmonare secondaria a malattia polmonare interstiziale. Altre terapie per l'ipertensione arteriosa polmonare sono controverse e non ancora raccomandate nella malattia polmonare interstiziale. Allo stesso modo, nessuna terapia mirata per l'ipertensione arteriosa polmonare è attualmente raccomandata per la sarcoidosi o altre malattie polmonari croniche, a causa della mancanza di studi di controllo randomizzati che includano questi pazienti.

Il trattamento di prima linea di pazienti con ipertensione polmonare grave secondaria a malattia tromboembolica cronica include un intervento chirurgico con una tromboendoarterectomia polmonare. Durante la circolazione extracorporea, un trombo endotelializzato e organizzato è sezionato lungo il vaso polmonare in una procedura più complessa dell'embolectomia chirurgica acuta. Questo intervento risolve l'ipertensione polmonare in una notevole percentuale di pazienti e ripristina la funzionalità cardiopolmonare; la mortalità operatoria è < 10% in centri che hanno una vasta esperienza. L'angioplastica polmonare con palloncino è un'altra opzione interventistica. Questa procedura deve essere eseguita solo in centri esperti per i pazienti sintomatici che non sono ammissibili per un'endoarterectomia polmonare. Il riociguat ha migliorato la capacità di esercizio e la resistenza vascolare polmonare nei pazienti che non sono candidati alla chirurgia o per i quali il rapporto rischio/beneficio è troppo alto (6 Riferimenti relativi al trattamento L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni ). Il macitentan ha anche dimostrato miglioramenti nella resistenza vascolare polmonare, nel test della camminata di 6 minuti e dei livelli di NTproBNP in pazienti inoperabili con ipertensione polmonare cronica tromboembolica (9 Riferimenti relativi al trattamento L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni ). Il macitentan si è anche dimostrato sicuro quando usato in combinazione con altre terapie per l'ipertensione arteriosa polmonare, tra cui il riociguat (10 Riferimenti relativi al trattamento L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni ).

I pazienti con anemia falciforme che hanno ipertensione polmonare sono trattati in maniera aggressiva con idrossiurea, chelanti del ferro, e ossigeno supplementare come indicato. Nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare ed elevata resistenza vascolare polmonare confermata dal cateterismo cardiaco destro, può essere presa in considerazione una terapia vasodilatatrice polmonare selettiva (con epoprostenolo o un antagonista del recettore dell'endotelina). Sildenafil aumenta l'incidenza delle crisi dolorose nei pazienti con anemia falciforme, per cui deve essere utilizzato solo se i pazienti hanno limitate crisi vaso-occlusive e vengono trattati con idrossiurea o terapia trasfusionale.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, et al: A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 334(5):296–301, 1996. doi: 10.1056/NEJM199602013340504

  • 2. Sitbon O, Channick R, Chin KM, et al: Selexipag for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 373: 2522-33, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1503184

  • 3. Galie N, Barbera JA, Frost AE, et al: Initial use of ambrisentan plus tadalafil in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 373: 834-44, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413687

  • 4. Tamura Y, Channick RN: New paradigm for pulmonary arterial hypertension treatment. Curr Opin Pulm Med 22(5): 429-33, 2016. doi: 10.1097/MCP.0000000000000308

  • 5. McLaughlin VV, Channick R, Chin K, et al: Effect of selexipag on morbidity/mortality in pulmonary arterial hypertension: Results of the GRIPHON study. J Am Coll Cardiol 65 (suppl): A1538, 2015.

  • 6. Ghofrani HA, Galiè N, Grimminger F, et al: Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 369(4): 330-40, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1209655

  • 7. Condon DF, Nickel NP, Anderson R, et al: The 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension: what's old is new. F1000Research 8:F1000 Faculty Rev-888, 2019. doi: 10.12688/f1000research.18811.1

  • 8. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al: 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 37(1): 67-119, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv317

  • 9. Ghofrani HA, Simonneau G, D'Armini AM, et al: Macitentan for the treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (MERIT-1): results from the multicentre, phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet Respir Med 5(10):785–794, 2017. doi:10.1016/S2213-2600(17)30305-3

  • 10. Channick R, McLaughlin V, Chin K, et al: Treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): Real-world experience with macitentan. J Heart Lung Trans 38(4) [suppl]: S483, 2019. doi: https://www.jhltonline.org/article/S1053-2498(19)31231-8/fulltext

Punti chiave sull'ipertensione polmonare

  • L'ipertensione polmonare è classificata in 5 gruppi.

  • Sospettare l'ipertensione polmonare in pazienti con dispnea non spiegata da un altro disturbo cardiaco o polmonare clinicamente evidente.

  • Iniziare i test diagnostici con RX torace, spirometria, elettrocardiogramma, ed ecocardiografia Doppler transtoracica.

  • Confermare la diagnosi con il cateterismo cardiaco destro.

  • Trattare il gruppo 1 somministrando una terapia combinata con i vasodilatatori e, se inefficaci, considerare il trapianto di polmone.

  • Trattare il gruppo 4 con tromboendoarterectomia polmonare a meno che il paziente non sia un candidato all'intervento chirurgico.

  • Trattare i gruppi 2-3 e 5 gestendo la malattia di base, trattando i sintomi, e, talvolta, altre misure.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
ALTRI ARGOMENTI IN QUESTO CAPITOLO
Ottieni
Metti alla prova la tua conoscenza
Atelettasia
Quale delle seguenti opzioni è la causa più comune di atelettasia?

Potrebbe anche Interessarti

PARTE SUPERIORE