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Ascesso polmonare

Di

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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Risorse sull’argomento

L'ascesso polmonare è un'infezione necrotizzante caratterizzata dalla presenza di una lesione cavitaria contenente pus. È più frequentemente provocato dall'inalazione di secrezioni orali da parte di pazienti con alterazioni dello stato di coscienza. La sintomatologia comprende tosse persistente, febbre, sudorazione e perdita di peso. La diagnosi si basa principalmente sulla RX torace. Il trattamento generalmente prevede la somministrazione di clindamicina o dell'associazione di un beta-lattamico/inibitore di beta-lattamasi.

Eziologia

  • Aspirazione di secrezioni orali (più frequente)

  • Ostruzione endobronchiale

  • Semina ematogena dei polmoni (meno frequente)

La maggior parte degli ascessi polmonari si sviluppa in seguito all'aspirazione delle secrezioni orali da parte di pazienti affetti da gengivite o con scarsa igiene orale. Tipicamente, i pazienti presentano alterazione dello stato di coscienza in seguito ad intossicazione da alcol e droghe, anestesia, sedativi o oppiacei. Sono inoltre a rischio anche i pazienti anziani e quelli con difficoltà a deglutire, spesso a causa di una malattia neurologica. Gli ascessi polmonari si possono anche sviluppare a seguito di ostruzione endobronchiale (p. es., a causa di carcinoma bronchiale) o di immunosoppressione (p. es., a causa di HIV/AIDS o dopo un trapianto e l'uso di farmaci immunosoppressori).

Una causa meno diffusa di ascesso polmonare è rappresentata dalla polmonite necrotizzante che può svilupparsi da una diffusione ematogena ai polmoni a causa di una tromboembolia suppurativa (p. es., embolia settica a causa dell'uso di farmaci/droghe EV o della sindrome di Lemierre) o da un'endocardite delle camere cardiache destre. Contrariamente all'inalazione e all'ostruzione, queste condizioni provocano tipicamente ascessi multipli piuttosto che singoli.

Patogeni

Gli agenti patogeni più comunemente implicati negli ascessi da inalazione sono i batteri anaerobi, ma in circa la metà dei casi si osserva un coinvolgimento di microrganismi sia anaerobi sia aerobi (vedi tabella Cause infettive di lesioni polmonari cavitarie).

I patogeni anaerobi più comuni sono

  • Peptostreptococcus

  • Fusobacterium

  • Prevotella

  • Bacteroides

I patogeni aerobici più comuni sono

Talvolta alcuni casi sono imputabili a batteri Gram-negativi, in particolare a Klebsiella. I pazienti immunocompromessi con ascesso polmonare possono riconoscere più comunemente una causa infettiva da Pseudomonas aeruginosa e altri bacilli gram negativi, ma anche infezioni da Nocardia, Mycobacteria o funghi.

Rari casi di gangrena polmonare o polmonite fulminante con sepsi sono stati riportati con agenti patogeni come lo S. aureus resistente alla meticillina, Pneumococcus, e Klebsiella. Alcuni pazienti, in particolare quelli provenienti da paesi in via di sviluppo, sono a rischio di sviluppare ascessi causati da Mycobacterium tuberculosis, e rari casi sono provocati da infezione amebica (p. es., con Entamoeba histolytica), paragonimiasi, o infezioni da Burkholderia pseudomallei.

L'ingresso di questi patogeni nei polmoni genera inizialmente infiammazione, che porta alla necrosi tissutale e successivamente alla formazione dell'ascesso in 1 o 2 settimane. Generalmente l'ascesso tende a rompersi in un bronco e il suo contenuto viene espettorato, lasciando una cavità piena di aria e liquido. In circa il 10% dei casi, l'estensione diretta o indiretta (tramite fistola broncopleurica) alla cavità pleurica può sfociare in un empiema.

Tabella
icon

Cause infettive di lesioni polmonari cavitarie

Cause

Esempi (disturbo)

Microrganismi aerobici

Burkholderia pseudomallei*, †

Klebsiella pneumonia*

Nocardia

Pseudomonas aeruginosa*

Staphylococcus aureus§

Streptococcus milleri§

Altri streptococchi§

Microrganismi anaerobi

Actinomyces

Bacteroides*

Clostridium

Fusobacterium*

Peptostreptococcus§

Prevotella*

Funghi

Aspergillus (aspergillosi)

Blastomyces dermatitidis (blastomicosi)

Coccidioides immitis (coccidioidomicosi)

Cryptococcus neoformans (criptococcosi)

Histoplasma capsulatum (istoplasmosi)

Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii pneumonia)

Rhizomucor (mucormicosi)

Rhizopus (mucormicosi)

Sporothrix schenckii (sporotricosi)

Micobatteri

Mycobacterium avium-cellulare

Mycobacterium kansasii

Mycobacterium tuberculosis (tubercolosi)†

Parassiti

Entamoeba histolytica (amebiasi)†

Echinococcus granulosus (echinococcosi)†

Echinococcus multilocularis (echinococcosi)†

Paragonimus westermani (paragonimiasi)†

*Bacilli Gram-negativi.

†Queste cause di solito si osservano solo in certe aree ad alta prevalenza o dopo viaggi in tali aree.

‡ Bacilli Gram-positivi.

§Cocchi Gram-positivi.

Sintomatologia

I sintomi dell'ascesso da batteri anaerobi o da flora mista anaerobica e aerobica sono solitamente cronici (p. es., si verificano con durata di settimane o mesi) e comprendono tosse produttiva, febbre, sudorazione notturna, e perdita di peso. I pazienti possono anche presentarsi con emottisi e dolore toracico pleuritico. L'escreato può essere purulento o emoftoico e classicamente ha odore o sapore fetido.

I sintomi dell'ascesso da batteri aerobi si manifestano più acutamente e mimano la polmonite batterica. Gli ascessi provocati da altri microrganismi (p. es., Mycobacteria,Nocardia) non presentano secrezioni putride ed è più probabile che si verifichino in regioni polmonari tra loro indipendenti.

I segni degli ascessi polmonari, quando presenti, non sono specifici e sono sovrapponibili a quelli che si sviluppano nella polmonite: riduzione dei rumori respiratori che indica la presenza di aree di consolidamento parenchimale o versamento pleurico, temperatura 38° C, crepitii nell'area interessata, egofonia e ottusità alla percussione in presenza di un versamento. I pazienti presentano tipicamente i segni della malattia periodontale e un raccordo anamnestico di condizioni predisponenti all'aspirazione, quale disfagia o una condizione che determina alterazioni dello stato di coscienza.

Diagnosi

  • RX torace

  • Spesso TC del torace per una migliore visualizzazione o se si sospetta un'ostruzione endobronchiale

  • Esame colturale dell'espettorato per batteri aerobi, funghi e micobatteri

  • Broncoscopia, necessaria per escludere il cancro, individuare gli agenti patogeni insoliti come funghi o micobatteri, e nei pazienti immunocompromessi

  • Coltura di qualsiasi liquido pleurico

L'ascesso polmonare è sospettato sulla base dell'anamnesi in un paziente incline all'inalazione a causa di alterazioni della coscienza o di disfagia ed è confermato mediante RX torace che mostra la cavitazione.

Le lesioni polmonari cavitarie non sono sempre provocate da un'infezione. Cause non infettive di lesioni cavitarie del polmone comprendono le seguenti:

Nell'infezione anaerobica da inalazione, classicamente la RX torace mostra consolidamento parenchimale, con una singola cavità contenente un livello idroaereo nelle porzioni del polmone declivi in clinostatismo (p. es., i segmenti posteriori dei lobi superiori o i segmenti superiori o latero-basali dei lobi inferiori). Questo quadro aiuta a distinguere gli ascessi da anaerobi da altre cause di patologia cavitaria polmonare, in quanto la patologia polmonare diffusa, o da emboli settici, spesso causa multiple lesioni cavitarie, oppure la tubercolosi colpisce tipicamente gli apici.

La TC non è normalmente necessaria (p. es., se la cavitazione è chiara alla RX torace in un paziente che ha fattori di rischio per ascesso polmonare). Tuttavia, la TC può essere utile quando la cavitazione è suggerita ma non chiaramente visibile sulla RX torace, quando si sospetta una massa polmonare sottostante ostacolante il drenaggio di un segmento polmonare, o quando l'ascesso deve essere differenziato da un empiema o da una bolla con livello idroaereo.

Il carcinoma bronchiale può determinare un'ostruzione che sostiene una polmonite e che contribuisce alla formazione di ascessi. Un carcinoma bronchiale deve essere sospettato nei pazienti che non rispondono al trattamento antimicrobico o hanno rilievi atipici come una lesione cavitaria e senza febbre. La broncoscopia a volte è eseguita per escludere il cancro o la presenza di un corpo estraneo o per rilevare patogeni insoliti, come i funghi o i micobatteri. La broncoscopia viene eseguita se i pazienti sono immunocompromessi.

Esami colturali

I batteri anaerobi sono raramente identificabili in coltura poiché è difficile raccogliere campioni non contaminati e poiché la maggior parte dei laboratori spesso non coltiva correttamente i batteri anaerobi. Se l'escreato è putrido, si ritiene che la causa sia un'infezione anaerobica. Tuttavia, se fosse presente un empiema, il liquido pleurico fornirebbe una buona fonte per la coltura anaerobica.

Quando i segni clinici rendono la diagnosi dell'infezione da anaerobi meno probabile, si deve sospettare un'infezione aerobica, micotica o micobatterica e si deve tentare di identificare il patogeno. Sono utili le colture dell'escreato, dell'aspirato broncoscopico o di entrambi.

Trattamento

  • Antibiotici EV o, per i pazienti colpiti da forme meno gravi, antibiotici orali

  • Drenaggio percutaneo, endobronchiale o chirurgico di qualsiasi ascesso che non risponde agli antibiotici o di qualsiasi empiema

Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica. La clindamicina, 600 mg EV ogni 6-8 h, è solitamente il farmaco di scelta data la sua eccellente attività nei confronti di anaerobi e streptococchi. L'alternativa principale è una combinazione di beta-lattamico/inibitore di beta-lattamasi (p. es., ampicillina/sulbactam 1-2 g EV ogni 6 h). Altre alternative includono un carbapenemico (p. es., imipenem/cilastatina 500 mg EV ogni 6 h) o la terapia di combinazione con metronidazolo 500 mg ogni 8 h oltre a 2 milioni di unità di penicillina EV ogni 6 h. Ai pazienti con malattia meno grave si possono somministrare antibiotici orali come la clindamicina 300 mg per via orale ogni 6 h o amoxicillina/clavulanato 875/125 mg per via orale ogni 12 h. Dopo la defervescenza del paziente, le terapie per EV possono essere convertite in protocolli orali. Per le infezioni molto gravi che coinvolgono S. aureus resistente alla meticillina, il trattamento migliore è rappresentato da vancomicina o linezolid.

La durata ottimale del trattamento è sconosciuta, ma è pratica diffusa trattare il paziente fino a quando la RX torace evidenzi una completa risoluzione del processo o una piccola cicatrice stabile residua, evento che si verifica all'incirca in 3-6 settimane o oltre. In generale, più grande è l'ascesso, più tempo occorrerà per una guarigione RX.

La maggior parte degli esperti non raccomanda la fisioterapia toracica e il drenaggio posturale a causa del potenziale passaggio di materiale infetto in altri bronchi con l'estensione dell'infezione o l'ostruzione acuta.

Un empiema concomitante deve essere drenato. La rimozione chirurgica o il drenaggio di un ascesso polmonare sono necessari approssimativamente nel 10% dei pazienti in cui le lesioni non rispondono agli antibiotici e in quelli che sviluppano gangrena polmonare. La resistenza al trattamento antibiotico è molto frequente nelle cavità ampie e con ascessi post-ostruttivi. Se i pazienti non riescono a risolvere la febbre o migliorare clinicamente dopo 7 o 10 giorni, devono essere valutati per agenti patogeni resistenti o inusuali, ostruzione delle vie aeree, e cause non infettive di cavitazione.

Qualora l'intervento chirurgico sia necessario, la lobectomia è la procedura più utilizzata; la resezione segmentaria può essere sufficiente per le piccole lesioni (diametro della cavità < 6 cm). La pneumonectomia può essere necessaria negli ascessi multipli non responsivi alla terapia farmacologica o in caso di gangrena polmonare. Nei pazienti che possono avere difficoltà a tollerare un intervento chirurgico, il drenaggio percutaneo o, raramente, il posizionamento di un catetere pigtail per via broncoscopica può contribuire a facilitare il drenaggio. L'ecografia endobronchiale per guidare il posizionamento di una guaina si è sviluppato come ulteriore metodo di drenaggio.

Punti chiave

  • Gli ascessi polmonari il più delle volte sono provocati dall'inalazione di secrezioni orali da parte di pazienti con alterazioni della coscienza; così, i batteri anaerobi sono tra i patogeni può comuni.

  • Sospettare un ascesso polmonare in pazienti a rischio di aspirazione, che hanno sintomi costituzionali e polmonari subacuti, e la cui RX torace mostra lesioni compatibili con cavità.

  • Trattare inizialmente con antibiotici; se i pazienti non rispondono entro 7-10 giorni, valutare per patogeni inusuali o resistenti, lesioni ostruttive bronchiali, e cause non infettive della cavitazione polmonare.

  • Drenare empiemi e prendere in considerazione la rimozione chirurgica o il drenaggio di ascessi polmonari che non rispondono alla terapia farmacologica e per cancrena polmonare.

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