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Ascesso polmonare

Di

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences

Ultima modifica dei contenuti feb 2021
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L'ascesso polmonare è un'infezione necrotizzante caratterizzata dalla presenza di una lesione cavitaria contenente pus. È più frequentemente provocato dall'inalazione di secrezioni orali da parte di pazienti con alterazioni dello stato di coscienza. La sintomatologia comprende tosse persistente, febbre, sudorazione e perdita di peso. La diagnosi si basa principalmente sulla RX torace. Il trattamento generalmente prevede una combinazione di un beta-lattamico/inibitore di beta-lattamasi o di un carbapenem.

Eziologia dell'ascesso polmonare

  • Aspirazione di secrezioni orali (la più comune)

  • Ostruzione endobronchiale

  • Semina ematogena dei polmoni (meno frequente)

La maggior parte degli ascessi polmonari si sviluppa in seguito all'aspirazione delle secrezioni orali da parte di pazienti affetti da gengivite o con scarsa igiene orale. Tipicamente, i pazienti presentano alterazione dello stato di coscienza in seguito ad intossicazione da alcol e droghe, anestesia, sedativi o oppiacei. Sono inoltre a rischio anche i pazienti anziani e quelli con difficoltà a deglutire, spesso a causa di una malattia neurologica. Gli ascessi polmonari si possono anche sviluppare a seguito di ostruzione endobronchiale (p. es., a causa di carcinoma bronchiale Carcinoma del polmone Il carcinoma del polmone è la principale causa di decesso per cancro in tutto il mondo. Circa l'85% dei casi è legato al fumo di sigaretta. I sintomi possono comprendere tosse, oppressione toracica... maggiori informazioni Carcinoma del polmone ) o di immunosoppressione (p. es., a causa di HIV/AIDS Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) o dopo un trapianto e l'uso di farmaci immunosoppressori).

Una causa meno diffusa di ascesso polmonare è rappresentata dalla polmonite necrotizzante che può svilupparsi da una diffusione ematogena ai polmoni a causa di una tromboembolia suppurativa (p. es., embolia settica a causa dell'uso di farmaci/droghe EV o della sindrome di Lemierre Ascesso parafaringeo Un ascesso parafaringeo è un ascesso profondo del collo. I sintomi comprendono febbre, mal di gola, odinofagia e tumefazione del collo fino all'osso ioide. La diagnosi viene posta mediante TC... maggiori informazioni Ascesso parafaringeo ) o da un'endocardite Endocardite infettiva L'endocardite infettiva è un'infezione dell'endocardio, di solito batterica (frequentemente, streptococchi o stafilococchi) o talora fungina. Può causare febbre, soffi cardiaci, petecchie, anemia... maggiori informazioni Endocardite infettiva delle camere cardiache destre. Contrariamente all'inalazione e all'ostruzione, queste condizioni provocano tipicamente ascessi multipli piuttosto che singoli.

Patogeni

Gli agenti patogeni più comunemente implicati negli ascessi da inalazione sono i batteri anaerobi, ma in circa la metà dei casi si osserva un coinvolgimento di microrganismi sia anaerobi sia aerobi (vedi tabella Cause infettive di lesioni polmonari cavitarie Cause infettive di lesioni polmonari cavitarie L'ascesso polmonare è un'infezione necrotizzante caratterizzata dalla presenza di una lesione cavitaria contenente pus. È più frequentemente provocato dall'inalazione di secrezioni orali da... maggiori informazioni Cause infettive di lesioni polmonari cavitarie ).

I patogeni anaerobi più comuni sono

  • Peptostreptococcus

  • Fusobacterium

  • Prevotella

  • Bacteroides

I patogeni aerobici più comuni sono

Rari casi di gangrena polmonare o polmonite fulminante con sepsi sono stati riportati con agenti patogeni come lo S. aureus meticillino-resistente, Pneumococcus, e Klebsiella. Alcuni pazienti, in particolare quelli provenienti da paesi in via di sviluppo, sono a rischio di sviluppare ascessi causati da Mycobacterium tuberculosis Tubercolosi La tubercolosi è un'infezione micobatterica cronica, progressiva, spesso con un periodo di latenza che segue l'infezione iniziale. La tubercolosi interessa più frequentemente i polmoni. I sintomi... maggiori informazioni Tubercolosi , e rari casi sono provocati da infezione amebica (p. es., con Entamoeba histolytica Amebiasi L'amebiasi è l'infezione da Entamoeba histolytica. Viene acquisita per trasmissione oro-fecale. L'infezione è il più delle volte asintomatica, anche se può presentare segni e sintomi che vanno... maggiori informazioni ), paragonimiasi, o infezioni da Burkholderia pseudomallei.

L'ingresso di questi patogeni nei polmoni genera inizialmente infiammazione, che porta alla necrosi tissutale e successivamente alla formazione dell'ascesso in 1 o 2 settimane. Generalmente l'ascesso tende a rompersi in un bronco e il suo contenuto viene espettorato, lasciando una cavità piena di aria e liquido. In circa il 10% dei casi, l'estensione diretta o indiretta (tramite fistola broncopleurica) alla cavità pleurica può sfociare in un empiema.

Tabella
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Sintomatologia dell'ascesso polmonare

I sintomi dell'ascesso da batteri anaerobi o da flora mista anaerobica e aerobica sono solitamente cronici (p. es., si verificano con durata di settimane o mesi) e comprendono tosse produttiva, febbre, sudorazione notturna, e perdita di peso. I pazienti possono anche presentarsi con emottisi e dolore toracico pleuritico. L'escreato può essere purulento o emoftoico e classicamente ha odore o sapore fetido. I pazienti possono avere alito fetido.

I sintomi dell'ascesso da batteri aerobi si manifestano più acutamente e mimano la polmonite batterica. Gli ascessi provocati da altri microrganismi (p. es., Mycobacteria, Nocardia) non presentano secrezioni putride ed è più probabile che si verifichino in regioni polmonari tra loro indipendenti.

I segni degli ascessi polmonari, quando presenti, non sono specifici e sono sovrapponibili a quelli che si sviluppano nella polmonite: riduzione dei rumori respiratori che indica la presenza di aree di consolidamento parenchimale o versamento pleurico, temperatura 38° C, crepitii nell'area interessata, egofonia e ottusità alla percussione in presenza di un versamento. I pazienti presentano tipicamente i segni della malattia periodontale e un raccordo anamnestico di condizioni predisponenti all'aspirazione, quale disfagia o una condizione che determina alterazioni dello stato di coscienza.

Diagnosi dell'ascesso polmonare

  • RX torace

  • Spesso TC del torace per una migliore visualizzazione o se si sospetta un'ostruzione endobronchiale

  • Coltura dell'espettorato per batteri aerobi, funghi e micobatteri

  • Broncoscopia, necessaria per escludere il cancro, individuare gli agenti patogeni insoliti come funghi o micobatteri, e nei pazienti immunocompromessi

  • Coltura di qualsiasi liquido pleurico

L'ascesso polmonare è sospettato sulla base dell'anamnesi in un paziente incline all'inalazione a causa di alterazioni della coscienza o di disfagia ed è confermato mediante RX torace che mostra la cavitazione.

Le lesioni polmonari cavitarie non sono sempre provocate da un'infezione. Cause non infettive di lesioni cavitarie del polmone comprendono le seguenti:

Nell'infezione anaerobica da inalazione, classicamente la RX torace mostra consolidamento parenchimale, con una singola cavità contenente un livello idroaereo nelle porzioni del polmone declivi in posizione sdraiata (p. es., i segmenti posteriori dei lobi superiori o i segmenti superiori o latero-basali dei lobi inferiori). Questo quadro aiuta a distinguere gli ascessi da anaerobi da altre cause di patologia cavitaria polmonare, in quanto la patologia polmonare diffusa, o da emboli settici, spesso causa multiple lesioni cavitarie, oppure la tubercolosi colpisce tipicamente gli apici.

La TC non è normalmente necessaria (p. es., se la cavitazione è chiara alla RX torace in un paziente che ha fattori di rischio per ascesso polmonare). Tuttavia, la TC può essere utile quando la cavitazione è suggerita ma non chiaramente visibile sulla RX torace, quando si sospetta una massa polmonare sottostante ostacolante il drenaggio di un segmento polmonare, o quando l'ascesso deve essere differenziato da un empiema o da una bolla con livello idroaereo.

Il carcinoma bronchiale Carcinoma del polmone Il carcinoma del polmone è la principale causa di decesso per cancro in tutto il mondo. Circa l'85% dei casi è legato al fumo di sigaretta. I sintomi possono comprendere tosse, oppressione toracica... maggiori informazioni Carcinoma del polmone può determinare un'ostruzione che sostiene una polmonite e che contribuisce alla formazione di ascessi. Un carcinoma bronchiale deve essere sospettato nei pazienti che non rispondono al trattamento antimicrobico o hanno rilievi atipici come una lesione cavitaria e senza febbre. La broncoscopia a volte è eseguita per escludere il cancro o la presenza di un corpo estraneo o per rilevare patogeni insoliti, come i funghi o i micobatteri. La broncoscopia viene eseguita se i pazienti sono immunocompromessi.

Esami colturali

I batteri anaerobi sono raramente identificabili in coltura poiché è difficile raccogliere campioni non contaminati e poiché la maggior parte dei laboratori spesso non coltiva correttamente i batteri anaerobi. Se l'escreato è putrido, si ritiene che la causa sia un'infezione anaerobica. Tuttavia, se fosse presente un empiema, il liquido pleurico fornirebbe una buona fonte per la coltura anaerobica.

Quando i segni clinici rendono la diagnosi dell'infezione da anaerobi meno probabile, si deve sospettare un'infezione aerobica, micotica o micobatterica e si deve tentare di identificare il patogeno. Sono utili le colture dell'escreato, dell'aspirato broncoscopico o di entrambi.

Trattamento dell'ascesso polmonare

  • Antibiotici EV o, per i pazienti colpiti da forme meno gravi, antibiotici orali

  • Drenaggio percutaneo, endobronchiale o chirurgico di qualsiasi ascesso che non risponde agli antibiotici o di qualsiasi empiema

La scelta principale è una combinazione di beta-lattamico/inibitore di beta-lattamasi (p. es., ampicillina/sulbactam 1-2 g EV ogni 6 h). Altre alternative includono un carbapenemico (p. es., imipenem/cilastatina 500 mg EV ogni 6 h) o la terapia di combinazione con metronidazolo 500 mg ogni 8 h oltre a 2 milioni di unità di penicillina EV ogni 6 h. Ai pazienti con malattia meno grave si possono somministrare antibiotici orali come l'amoxicillina/clavulanato 875/125 mg per via orale ogni 12 h o, nei pazienti allergici alla penicillina, clindamicina 300 mg per via orale ogni 6 h. Dopo la defervescenza del paziente, le terapie per EV possono essere convertite in protocolli orali. Per le infezioni molto gravi che coinvolgono S. aureus resistente alla meticillina, il trattamento migliore è rappresentato da linezolid o vancomicina. Se i bacilli Gram-negativi sono coltivati in concentrazioni significative da espettorato o sangue e sono identificati alla colorazione di Gram, il regime antibiotico deve essere modificato per coprire il patogeno specifico oltre agli anaerobi.

La clindamicina 600 mg EV ogni 6-8 ore era il farmaco di scelta perché ha un'eccellente attività contro streptococchi e microrganismi anaerobi; tuttavia, è diventato un farmaco di seconda linea a causa della preoccupazione per il notevole tasso di infezione da Clostridioides (precedentemente, Clostridium) difficile se la terapia con clindamicina è prolungata. È ancora una scelta utile nei pazienti allergici alla penicillina.

La durata ottimale del trattamento è sconosciuta, ma è pratica diffusa trattare il paziente fino a quando la RX torace evidenzi una completa risoluzione del processo o una piccola cicatrice stabile residua, evento che si verifica all'incirca in 3-6 settimane o oltre. In generale, più grande è l'ascesso, più tempo occorrerà per una guarigione RX.

La maggior parte degli esperti non raccomanda la fisioterapia toracica e il drenaggio posturale a causa del potenziale passaggio di materiale infetto in altri bronchi con l'estensione dell'infezione o l'ostruzione acuta.

Un empiema concomitante deve essere drenato. La rimozione chirurgica o il drenaggio di un ascesso polmonare sono necessari approssimativamente nel 10% dei pazienti in cui le lesioni non rispondono agli antibiotici e in quelli che sviluppano gangrena polmonare. La resistenza al trattamento antibiotico è molto frequente nelle cavità ampie e con ascessi post-ostruttivi. Se i pazienti non riescono a risolvere la febbre o migliorare clinicamente dopo 7 o 10 giorni, devono essere valutati per agenti patogeni resistenti o inusuali, ostruzione delle vie aeree, e cause non infettive di cavitazione.

Qualora l'intervento chirurgico sia necessario, la lobectomia è la procedura più utilizzata; la resezione segmentaria può essere sufficiente per le piccole lesioni (diametro della cavità < 6 cm). La pneumonectomia può essere necessaria negli ascessi multipli non responsivi alla terapia farmacologica o in caso di gangrena polmonare. Nei pazienti che possono avere difficoltà a tollerare un intervento chirurgico, il drenaggio percutaneo o, raramente, il posizionamento di un catetere pigtail per via broncoscopica può contribuire a facilitare il drenaggio. L'ecografia endobronchiale per guidare il posizionamento di una guaina si è sviluppato come ulteriore metodo di drenaggio.

Punti chiave sull'ascesso polmonare

  • Gli ascessi polmonari il più delle volte sono provocati dall'inalazione di secrezioni orali da parte di pazienti con alterazioni della coscienza; così, i batteri anaerobi sono tra i patogeni può comuni.

  • Sospettare un ascesso polmonare in pazienti a rischio di aspirazione, che hanno sintomi costituzionali e polmonari subacuti, e la cui RX torace mostra lesioni compatibili con cavità.

  • Trattare inizialmente con antibiotici; se i pazienti non rispondono entro 7-10 giorni, valutare per patogeni inusuali o resistenti, lesioni ostruttive bronchiali, e cause non infettive della cavitazione polmonare.

  • Drenare empiemi e prendere in considerazione la rimozione chirurgica o il drenaggio di ascessi polmonari che non rispondono alla terapia farmacologica e per cancrena polmonare.

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