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Atrofie muscolari spinali

Di

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Le atrofie muscolari spinali comprendono diversi tipi di malattie ereditarie caratterizzate da atrofia della muscolatura scheletrica dovuta a una progressiva degenerazione delle cellule delle corna anteriori del midollo spinale e dei nuclei motori del tronco encefalico. I sintomi possono esordire durante l'infanzia o la giovinezza. I sintomi variano da tipo a tipo, e possono comprendere ipotonia, iporeflessia, difficoltà di suzione, di deglutizione e di respirazione, mancato raggiungimento delle tappe di sviluppo, e, nelle forme più gravi, morte molto precoce. La diagnosi viene effettuata tramite test genetici. Il trattamento è di supporto.

Le atrofie muscolari spinali in genere sono determinate da mutazioni autosomiche recessive di un singolo locus genico sul braccio corto del cromosoma 5, con una delezione in omozigosi. Esse possono coinvolgere il sistema nervoso centrale e quindi non sono puramente disturbi del sistema nervoso periferico.

Vi sono 4 tipi principali.

L'atrofia muscolare spinale di tipo I (malattia di Werdnig-Hoffmann) è presente in utero e diventa sintomatica entro i 6 mesi di età. I neonati affetti presentano ipotonia (frequentemente significativa fin dalla nascita), iporeflessia, fascicolazioni linguali e marcate difficoltà di suzione, deglutizione e, alla fine, di respirazione. Il decesso, di solito causato da insufficienza respiratoria, si verifica entro il primo anno nel 95% dei casi ed entro i 4 anni in tutti i pazienti.

Nell'atrofia muscolare spinale di tipo II (forma intermedia), i sintomi di solito si manifestano tra i 3 e i 15 mesi di età; < 25% dei bambini affetti impara a sedersi e nessuno di essi a camminare o a gattonare. I bambini hanno una debolezza muscolare con flaccidità e fascicolazioni, le quali possono essere difficili da osservare nei bambini piccoli. I riflessi osteotendinei sono assenti. Può essere presente disfagia. La maggior parte dei pazienti finisce sulla carrozzina all'età di 2-3 anni. La malattia è spesso fatale in età infantile, in genere a seguito di complicanze respiratorie. Tuttavia, la progressione può arrestarsi spontaneamente, lasciando il bambino con una debolezza permanente non progressiva e con un alto rischio di scoliosi grave e relative complicanze.

L'atrofia muscolare spinale di tipo III (malattia di Wohlfart-Kugelberg-Welander) si manifesta solitamente tra i 15 mesi e i 19 anni. I segni sono simili a quelli riscontabili nella forma di tipo I, ma la progressione è più lenta e l'aspettativa di vita più lunga; alcuni pazienti hanno un'aspettativa di vita normale. Alcune forme familiari sono secondarie a specifici difetti enzimatici (p. es., carenza di esosaminidasi). La perdita di forza simmetrica e l'atrofia progrediscono dalle regioni prossimali a quelle distali e sono più evidenti agli arti inferiori iniziando a livello dei muscoli quadricipiti e dei flessori dell'anca. Le braccia vengono colpite più tardivamente. L'aspettativa di vita dipende dall'eventuale sviluppo di complicanze respiratorie.

L'atrofia muscolare spinale di tipo IV può essere recessiva, dominante o legata all'X, con insorgenza in età adulta (età 30-60 anni) e lenta progressione della debolezza muscolare principalmente prossimale e dell'atrofia. Differenziare questa malattia da una sclerosi laterale amiotrofica con coinvolgimento predominante del motoneurone inferiore può essere difficile.

Diagnosi

  • Esami elettrodiagnostici

  • Test genetici

Una diagnosi di atrofia spinale muscolare deve essere sospettata nei pazienti con atrofia muscolare non altrimenti spiegata e debolezza flaccida, in particolare nei neonati e nei bambini.

Vanno eseguiti l'elettromiografia e gli studi della conduzione nervosa; nell'esame devono essere compresi i muscoli innervati dai nervi cranici. La conduzione è normale, però i muscoli colpiti, che spesso sono clinicamente silenti, mostrano denervazione.

La diagnosi definitiva si ottiene con l'esame genetico, che rivela la mutazione causale in circa il 95% dei pazienti.

La biopsia muscolare viene effettuata occasionalmente per escludere cause trattabili e per determinare se la causa è fatale. Gli enzimi sierici (p. es., creatinfosfochinasi, aldolasi) possono essere leggermente aumentati.

L'amniocentesi, effettuata se l'anamnesi familiare è positiva, è spesso diagnostica.

Trattamento

  • Terapia di supporto

  • Nusinersen

Non esiste una cura. Il trattamento delle atrofie muscolari spinali è principalmente di supporto.

La fisioterapia, i tutori e l'uso di apparecchi ortopedici speciali possono essere di beneficio a quei pazienti con una forma stabile o lentamente progressiva per prevenire la comparsa di scoliosi e retrazioni. Dispositivi specifici adattivi messi a disposizione dai fisioterapisti e dai terapisti occupazionali possono migliorare l'indipendenza e la cura personale dei bambini, consentendo loro di alimentarsi, scrivere o utilizzare un computer.

Il nusinersen è un nuovo oligonucleotide antisenso che modula lo splicing dell'RNA premessaggero del gene del motoneurone 2 di sopravvivenza (SMN2); questo farmaco può migliorare marginalmente la funzione motoria e ritardare l'invalidità e la morte.

Punti chiave

  • I neonati e i bambini che presentano atrofia muscolare non altrimenti spiegata e debolezza flaccida vanno esaminati nel sospetto di atrofie muscolari spinali.

  • L'elettromiografia mostra denervazione muscolare.

  • Sono necessari i test genetici per confermare la presenza e il tipo di atrofia muscolare spinale.

  • È indicato indirizzare i pazienti ai fisioterapisti e ai terapisti occupazionali affinché vengano aiutati ad acquisire un più alto livello funzionale, divenendo più indipendenti.

  • Il nusinersen, un nuovo farmaco, può marginalmente migliorare la funzione motoria e ritardare l'invalidità e la morte.

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