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Come valutare i riflessi

Di

George Newman

, MD, PhD, Albert Einstein Medical Center

Ultima modifica dei contenuti feb 2018
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Riflessi tendinei profondi

Elicitando i riflessi osteotendinei (da stiramento muscolare) si valutano i nervi afferenti, le connessioni sinaptiche all'interno del midollo spinale, i nervi motori e le vie motorie discendenti. Le lesioni del motoneurone inferiore (p. es., quelle che colpiscono le cellule delle corna anteriori, le radici spinali oppure i nervi periferici) deprimono i riflessi; le lesioni del motoneurone superiore (ossia, a qualunque livello al di sopra delle cellule delle corna anteriori, fatta eccezione per le lesioni dei gangli della base) aumentano i riflessi.

I riflessi testati comprendono:

  • Bicipiti (innervati da C5 e C6)

  • Radiobrachiale (da C6)

  • Tricipite (da C7)

  • Flessori distali delle dita (da C8)

  • Riflesso del quadricipite del ginocchio (da L4)

  • Riflesso del tendine d'Achille (da S1)

  • Riflesso mandibolare (dal V nervo cranico)

È necessario notare qualunque asimmetria sia nel senso di un aumento che di una riduzione. La manovra di Jendrassik può essere usata per aumentare i riflessi ipoattivi: il paziente intreccia le mani tra di loro ed esercita una trazione (come per separarle) mentre un tendine nell'arto inferiore viene colpito con il martelletto. In alternativa, il paziente può spingere le ginocchia l'una contro l'altra, mentre viene testato un tendine dell'arto superiore.

Riflessi patologici

I riflessi patologici (p. es., di Babinski, di Chaddock, di Oppenheim, il riflesso del grugno, il riflesso di suzione e di prensione) rappresentano una regressione a risposte di tipo primitivo e indicano una perdita dell'inibizione corticale.

I riflessi di Babinski, di Chaddock e di Oppenheim valutano tutti la risposta plantare. La normale risposta riflessa consiste nella flessione dell'alluce. Una risposta anomala è più lenta e consiste nell'estensione dell'alluce con sventagliamento delle altre dita del piede e spesso nella flessione del ginocchio e dell'anca. Questa reazione è di origine riflessa spinale e indica una mancata inibizione spinale dovuta a una lesione del motoneurone superiore.

Per il riflesso di Babinski, si stimola con forza la regione laterale della pianta del piede dal calcagno all'avampiede, utilizzando un abbassalingua o l'estremità smussa di un martelletto per riflessi. Lo stimolo deve essere consistente, ma non lesivo; la manovra non deve essere eseguita in posizione troppo mediale in quanto può indurre inavvertitamente un riflesso primitivo di prensione. Negli individui sensibili, la risposta riflessa può essere mascherata da un rapido ritiro del piede, problema che non si pone testando il riflesso di Chaddock o di Oppenheim.

Per il riflesso di Chaddock si stimola con uno strumento smusso il versante laterale del piede, dal malleolo laterale al mignolo.

Per il riflesso di Oppenheim, l'esaminatore strofina in modo deciso con le nocche la faccia tibiale anteriore, da subito al di sotto della rotula fino al piede. Il test di Oppenheim può essere usato con il test di Babinski o il test di Chaddock per rendere l'astinenza meno probabile.

Il riflesso del muso è presente se tamburellando con un abbassalingua tra le labbra si evoca la protrusione delle labbra.

Il riflesso di cercamento è presente se strofinando il labbro superiore nella porzione laterale si provoca un movimento della bocca verso lo stimolo.

Il riflesso di prensione è presente quando la stimolazione leggera del palmo della mano del paziente fa sì che le dita si flettano e afferrino il dito dell'esaminatore.

Il riflesso palmomentoniero è presente se strofinando il palmo della mano si evoca la contrazione del muscolo mentale omolaterale del labbro inferiore.

Il segno di Hoffmann è presente se colpendo leggermente verso il basso sull'unghia del III o IV dito si evoca una flessione involontaria della falange distale del pollice e dell'indice.

Il segno di Tromner è simile al segno di Hoffman, ma il dito viene colpito verso l'alto.

Per il segno della glabella, si tamburella sulla fronte per indurre l'ammiccamento; normalmente, ognuno dei primi 5 tocchi induce un singolo ammiccamento, poi il riflesso si estingue. L'ammiccamento persiste nei pazienti con disfunzione cerebrale diffusa.

Altri riflessi

La valutazione della presenza di un clono (rapida alternanza ritmica della contrazione e del rilassamento muscolare, provocata da un improvviso stiramento tendineo passivo) si effettua mediante la rapida dorsiflessione del piede a livello della caviglia. Un clono sostenuto indica un disturbo del motoneurone superiore.

Il riflesso superficiale addominale è suscitato strofinando delicatamente i 4 quadranti dell'addome nei pressi dell'ombelico con un bastoncino di cotone o un attrezzo simile. La risposta normale è la contrazione dei muscoli addominali portando l'ombelico a muoversi verso la zona che è stimolata. Si raccomanda di strofinare la pelle verso l'ombelico per escludere la possibilità che il movimento sia stato causato dalla pelle trascinata dallo strofinamento. La riduzione di questi riflessi può essere dovuta a una lesione centrale, all'obesità oppure a una lassità muscolare (p. es., dopo la gravidanza); la loro assenza può indicare una lesione del midollo spinale.

I riflessi sfinterici possono essere testati durante l'esplorazione rettale. Per testare il tono sfinterico (a livello delle radici nervose da S2 a S4), l'esaminatore inserisce un dito guantato nel retto e chiede al paziente di stringerlo. In alternativa, si tocca delicatamente la regione perianale con un batuffolo di cotone; la risposta normale è caratterizzata dalla contrazione dello sfintere anale esterno (riflesso anale). Il tono rettale è tipicamente ridotto nei pazienti con lesione acuta del midollo spinale o con sindrome della cauda equina.

Per il riflesso bulbocavernoso, che testa i livelli da S2 a S4, il dorso del pene viene toccato leggermente; la risposta normale è la contrazione del muscolo bulbocavernoso.

Per il riflesso cremasterico, che testa il livello L2, viene stimolata l'area mediale della coscia 7,6 cm al di sotto della piega inguinale; la risposta normale consiste in un'elevazione del testicolo omolaterale.

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