Il coma è la non responsività da cui il paziente non può essere risvegliato e in cui gli occhi del paziente rimangono chiusi. L'alterazione della coscienza si riferisce a simili, meno gravi disturbi della coscienza; questi disturbi non sono considerati coma. Il meccanismo sotteso al coma o all'alterazione della coscienza consiste in una disfunzione di entrambi gli emisferi cerebrali oppure dei sistemi reticolari attivanti (noto anche come formazione reticolare ascendente). Le cause possono essere strutturali o non strutturali (p. es., disturbi tossici o squilibri metabolici). Il danno può essere focale o diffuso. La diagnosi è clinica; l'identificazione della causa richiede test di laboratorio e neuroimaging. Il trattamento consiste nell'immediata stabilizzazione del paziente e nel trattamento specifico della causa. In caso di disturbo della coscienza protratto, le terapie aggiuntive comprendono gli esercizi di mobilizzazione passiva, la nutrizione enterale e la prevenzione delle ulcere da pressione.
Diminuzione o alterazione della coscienza o dello stato di allerta si riferiscono a una diminuzione della risposta agli stimoli esterni. Un grave deterioramento della coscienza comprende
Coma: il paziente non può essere risvegliato, e gli occhi sono chiusi e non si aprono in risposta a nessun tipo di stimolo.
Stupor: il paziente può essere risvegliato solo da un vigoroso stimolo fisico.
Livelli meno gravi di compromissione della coscienza sono spesso etichettati con letargia o, se più grave, ottundimento. La letargia di solito comporta stanchezza e mancanza di energia. L'ottundimento è un livello ridotto di attenzione o coscienza. Tuttavia, la differenziazione tra i livelli di deterioramento meno gravi è spesso imprecisa; la nomenclatura è meno importante di una precisa descrizione clinica (p. es., "il miglior livello di risposta è la retrazione parziale dell'arto dopo pressione del letto ungueale").
Il delirium si differenzia perché i disturbi cognitivi (attenzione, cognizione, livello di coscienza) sono più fluttuanti; inoltre, il delirium è solitamente reversibile. Il delirium è considerato una perdita acuta di una precedente funzione mentale. I pazienti con delirium possono avere periodi di attenzione e cognizione appropriate alternati a periodi di attenzione e cognizione compromesse.
Fisiopatologia
Lo stato di vigilanza richiede che gli emisferi cerebrali siano funzionanti e che sia conservata la funzione del sistema reticolare attivante (chiamato anche formazione reticolare ascendente [attivante]), un'estesa rete di nuclei e fibre di interconnessione che si trovano a livello della parte superiore del ponte, del mesencefalo e del diencefalo posteriore. Quindi, il meccanismo che porta ad alterazione della coscienza oppure a una disfunzione del sistema reticolare ascendente (attivante) deve coinvolgere entrambi gli emisferi cerebrali.
Per compromettere la coscienza, la disfunzione cerebrale deve essere bilaterale; disturbi a carico di un solo emisfero cerebrale non sono sufficienti, nonostante possano causare gravi deficit neurologici. Tuttavia, raramente, una lesione focale emisferica unilaterale massiva (p. es., un ictus nel territorio dell'arteria cerebrale media di sinistra) può alterare la coscienza se l'emisfero controlaterale è già compromesso o se risulta in una compressione dell'emisfero controlaterale (p. es., causando edema).
Disfunzioni a carico del sistema reticolare ascendente (attivante) possono essere dovute a condizioni che hanno effetti diffusi, come disturbi tossici o metabolici (p. es., ipoglicemia, ipossia, uremia o overdose). Una disfunzione del sistema reticolare ascendente (attivante) può anche essere causata da un'ischemia focale (p. es., alcuni infarti del tronco encefalico superiore), da emorragia, o direttamente da una rottura meccanica.
Qualsiasi condizione che aumenti la pressione endocranica può diminuire la pressione di perfusione cerebrale, con conseguente ischemia cerebrale secondaria. L'ischemia cerebrale secondaria può avere effetti sul sistema reticolare ascendente (attivante) o su entrambi gli emisferi cerebrali, causando un disturbo della coscienza.
Quando il danno cerebrale è esteso, un'ernia cerebrale (vedi anche figura Ernia cerebrale e tabella Effetti dell'erniazione) può prodursi; contribuisce al deterioramento neurologico poiché provoca quanto segue:
Comprime direttamente il tessuto cerebrale
Blocca l'afflusso di sangue alle aree cerebrali
Aumenta la pressione endocranica
Può portare all'idrocefalo ostruendo il sistema ventricolare cerebrale
Deriva da disfunzione delle cellule neuronali e vascolari
Può spostare le strutture cerebrali da un lato all'altro del cervello
Oltre agli effetti diretti di un aumento della pressione endocranica sulle cellule neuronali e vascolari, fenomeni cellulari di apoptosi e autofagia (che sono forme di morte cellulare programmata o distruzione) possono attivarsi. L'apoptosi ha fasi precoci e tardive che alla fine portano alla distruzione dell'acido desossiribonucleico nelle cellule. Nell'autofagia, le componenti del citoplasma cellulare sono riciclate nel tentativo di rimuovere gli organelli non funzionali e a volte può portare a lesioni delle cellule neuronali e vascolari (1). Ulteriori vie che sono legate all'apoptosi e all'autofagia sono state recentemente scoperte; queste vie coinvolgono i geni che controllano il ritmo circadiano e sovrintendono alla funzione cellulare quotidiana (2).
L'alterazione della coscienza può progredire fino al coma e, infine, alla morte cerebrale.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Maiese K, Chong ZZ, Shang YC, Wang S: Targeting disease through novel pathways of apoptosis and autophagy. Expert Opin Ther Targets 16 (12):1203–1214, 2012. doi: 10.1517/14728222.2012.719499 Epub 2012 Aug 27.
2. Maiese K: Cognitive impairment and dementia: Gaining insight through circadian clock gene pathways. Biomolecules 11 (7):1002, 2021. doi: 10.3390/biom11071002
Eziologia
Il coma o il deterioramento della coscienza possono derivare da disturbi strutturali, che di solito causano danni focali, o da disturbi non strutturali, che il più delle volte causano danni diffusi (vedi tabella Cause frequenti di coma o deterioramento della coscienza).
L'età avanzata aumenta il rischio di perdita di coscienza (vedi Elementi di geriatria: coma e deterioramento della coscienza)
Alcune malattie psichiatriche (p. es., non responsività psicogena) possono mimare alterazioni della coscienza, sono volontarie e possono essere distinte da un vero deterioramento della coscienza con l'esame obiettivo neurologico.
Sintomatologia
La coscienza può essere ridotta a livelli diversi. Stimoli ripetuti possono risvegliare il paziente solo brevemente o non suscitare nessuna reazione.
A seconda della causa, possono insorgere altri sintomi (vedi tabella Segni e sintomi per localizzazione):
Anomalie oculari: le pupille possono essere dilatate, miotiche, o anisocoriche. Una o entrambe le pupille possono essere fisse in posizione centrale. Il movimento degli occhi può essere disconiugato o assente (paralisi dell'oculomotore) o comportare prove non comuni (p. es., bobbing oculare, dipping oculare, opsoclono). L'emianopsia omonima può essere presente. Altre anomalie comprendono l'assenza di ammiccamento in risposta alla minaccia visiva (quasi a contatto con l'occhio), la perdita del riflesso oculocefalico (gli occhi non si muovono in risposta alla rotazione della testa), del riflesso oculovestibolare (gli occhi non si muovono in risposta alla stimolazione con il calore) e dei riflessi corneali.
Disfunzione autonomica: i pazienti possono avere pattern respiratori anomali (respiro di Cheyne-Stokes o di Biot), talvolta associati a ipertensione e bradicardia (riflesso di Cushing). Può verificarsi un improvviso arresto respiratorio e cardiaco. Tuttavia, l'ipotensione può verificarsi se l'alterazione dello stato di coscienza è causata da una grave infezione, grave disidratazione, grave perdita di sangue o arresto cardiaco.
Disfunzione motoria: le anomalie comprendono flaccidità, emiparesi, asterixis, mioclono multifocale, postura decorticata (flessione dei gomiti e adduzione delle spalla con estensione degli arti inferiori), e postura decerebrata (estensione degli arti e intrarotazione delle spalle).
Altri sintomi: se il tronco encefalico è compromesso, nausea, vomito, meningismo, cefalea occipitale, atassia e aumento della sonnolenza possono verificarsi.
Diagnosi
Anamnesi
Esame obiettivo generale
Esame obiettivo neurologico, compreso l'esame oculare
Test di laboratorio (p. es., pulsossimetria, misurazione rapida del glucosio, esami del sangue e delle urine)
Esecuzione immediata di neuroimaging
Talvolta misurazione della pressione endocranica
Se la diagnosi non è chiara, puntura lombare o elettroencefalografia (EEG)
Un deterioramento della coscienza viene diagnosticato se il paziente non si risveglia o si risveglia solo brevemente in seguito a stimolazione ripetuta. Se la stimolazione provoca movimenti riflessi primitivi (p. es., postura in decerebrazione o decorticazione), la perdita di coscienza può volgere verso l'instaurarsi di un coma.
La diagnosi e la stabilizzazione iniziale (vie aeree, respirazione e circolazione) devono avvenire simultaneamente. La temperatura viene misurata per verificare l'ipotermia o l'ipertermia; se una delle due è presente, il trattamento deve essere iniziato immediatamente. I livelli di glucosio devono essere misurati al letto del paziente in modo da identificare l'ipoglicemia, che deve inoltre essere corretta tempestivamente. In caso di trauma, il collo deve rimanere immobilizzato fino a quando l'anamnesi, l'esame obiettivo e gli esami di imaging escludano una lesione instabile o un danno a carico della colonna cervicale.
Anamnesi
I braccialetti di identificazione medica o il contenuto di una borsa oppure di un portafoglio (p. es., carta di identificazione ospedaliera, farmaci) possono fornire utili indizi. Parenti, soccorritori, agenti di polizia e altri testimoni devono essere interrogati circa le circostanze e l'ambiente in cui si trovava il paziente; i contenitori nei quali siano stati conservati cibo, alcol, farmaci o veleni dovranno essere esaminati e conservati per l'identificazione (p. es., identificazione di sostanze tramite il centro veleni) e per eventuali analisi chimiche.
I parenti devono essere interrogati su:
Esordio e decorso del problema (p. es., se si osservano crisi, mal di testa, vomito, trauma cranico, o ingestione di farmaci; quanto velocemente sono apparsi i sintomi; se il corso è stato progressivo o crescente e calante)
Stato mentale di base
Infezioni recenti e possibile esposizione alle infezioni
Viaggio recente
Ingestioni di pasti insoliti
Sintomi e problemi psichiatrici
Anamnesi delle prescrizioni farmacologiche
Uso di alcol e altre sostanze ricreative (p. es., anestetici, stimolanti, depressori)
Patologie sistemiche precedenti e concomitanti, tra cui insufficienza cardiaca di nuova insorgenza, aritmie, disturbi respiratori, infezioni, e disturbi metabolici, epatici, o renali
Ultima volta in cui il paziente era normale
Possono avere eventuali intuizioni su quale potrebbe essere la causa (p. es., possibile overdose nascosta, possibile trauma cranico nascosto a causa di recente intossicazione)
Le documentazioni mediche precedenti devono essere esaminate, se disponibili.
Esame obiettivo generale
L'esame obiettivo deve essere mirato ed efficace e deve comprendere un esame approfondito della testa e del viso, della cute, e delle estremità. L'esame del cuore e dei polmoni è importante per valutare il flusso di sangue e l'ossigenazione al cervello.
I segni di un trauma cranico comprendono l'ecchimosi periorbitale (occhi da procione), l'ecchimosi retroauricolare (segno di Battle), l'emotimpano, l'instabilità della mascella, le perdite di liquido cerebrospinale o il sangue da naso o orecchio. Le contusioni del cuoio capelluto e piccoli fori di proiettile possono essere ignorati se la testa non viene ispezionata attentamente.
Se una lesione instabile e danni alla colonna cervicale sono stati esclusi, si può praticare la flessione passiva del collo; la rigidità del collo suggerisce un'emorragia subaracnoidea o una meningite.
Altri reperti possono suggerire la possibile causa:
Ipotermia: esposizione ambientale, quasi annegamento, overdose di sedativi, ipotiroidismo grave, encefalopatia di Wernicke o, negli anziani, sepsi
Ipertermia: colpo di calore, infezione, overdose di farmaci stimolanti, o sindrome neurolettica maligna
Febbre, rash petecchiale o porpora, ipotensione o infezioni gravi degli arti (p. es., gangrena di una o più dita): sepsi o infezione del sistema nervoso centrale
Segni di punture d'ago: un'overdose da farmaci (p. es., oppiacei o insulina)
Morsicatura della lingua: crisi epilettica
Odore dell'alito: alcol, intossicazione da altre sostanze, o chetoacidosi diabetica
Ipotensione o anomalie del polso: disfunzione cardiaca con ipoperfusione
Difficoltà a respirare: disfunzione respiratoria acuta da malattia batterica o virale
Esame neurologico
L'esame neurologico indica se il tronco encefalico è integro e a che livello del sistema nervoso centrale è la lesione. L'esame si focalizza su:
Livello di coscienza
Occhi
Funzione motoria
Riflessi tendinei profondi
Il livello di coscienza viene valutata cercando di risvegliare i pazienti innanzitutto con comandi verbali, poi con stimoli non dolorosi, infine con stimoli dolorosi (p. es., pressione sulla cresta sopraorbitaria, sul letto ungueale, o sullo sterno).
La Glasgow Coma Scale (vedi tabella Glasgow Coma Scale) è stata sviluppata per valutare i pazienti con trauma cranico. Per il trauma cranico, il punteggio ottenuto dalla scala ha valore prognostico. Per il coma o il deterioramento della coscienza di qualsiasi eziologia, la scala viene usata perché è relativamente affidabile, misura oggettivamente la gravità della mancanza di risposta e può essere usata per il monitoraggio. La scala assegna un punteggio basandosi sulle risposte agli stimoli.
L'apertura degli occhi, una smorfia buccale e una risposta finalistica di evitamento degli arti dopo uno stimolo doloroso suggeriscono che la coscienza non è troppo deteriorata. Risposte motorie al dolore o riflessi asimmetrici possono indicare una lesione emisferica focale.
Con il progredire dell'alterazione della coscienza verso il coma, gli stimoli dolorosi possono innescare riflessi posturali stereotipati.
La postura decorticata può insorgere a seguito di disturbi strutturali o metabolici ed indica danni emisferici con conservazione dei centri motori nella porzione superiore del tronco encefalico (p. es., tratto rubro-spinale).
La postura decerebrata indica che la porzione superiore del tronco encefalico, con i centri motori che facilitano la flessione, è strutturalmente danneggiata e quindi solo i centri del tronco encefalico inferiore che facilitano l'estensione (p. es., il tratto vestibolo-spinale e il tratto reticolo-spinale) sono in grado di generare risposta agli stimoli sensoriali.
Una postura decerebrata può anche verificarsi, anche se meno frequentemente, nei disturbi diffusi, come l'encefalopatia anossica.
La flaccidità senza movimento indica che il tronco encefalico inferiore non sta contribuendo al movimento, indipendentemente dal fatto che il midollo spinale sia danneggiato. Questa è la peggior risposta motoria possibile.
L'asterixis e il mioclono multifocale suggeriscono malattie metaboliche come l'uremia, l'encefalopatia epatica, l'encefalopatia ipossica, e la tossicità da farmaci.
La mancanza di responsività psicogena può essere evidenziata dalla coscienza fisiologicamente alterata scoprendo che, sebbene la risposta motoria volontaria sia tipicamente assente, il tono muscolare ed i riflessi tendinei profondi rimangono normali, così come tutti i riflessi del tronco encefalico. I segni vitali tipicamente non sono interessati.
Esame oculare
Vengono valutati:
Risposte pupillari
Movimenti oculari
Fondo dell'occhio
Altri riflessi neuro-oftalmologici
Le reazioni pupillari e i movimenti extraoculari forniscono informazioni sulla funzione del tronco encefalico (vedi tabella Interpretazione della risposta pupillare e dei movimenti oculari). Nel coma dovuto a lesioni strutturali, una o entrambe le pupille solitamente sono fisse fin dagli stadi precoci, ma nel coma dovuto a disturbi metabolici diffusi (encefalopatia tossico-metabolica) le risposte pupillari sono spesso conservate a lungo, nonostante queste risposte possano essere lente. Se una sola pupilla appare dilatata, devono essere considerate altre cause di anisocoria; esse includono pregressi traumi oculari, alcuni tipi di cefalea, e l'uso del cerotto di scopolamina (se il farmaco viene a contatto con gli occhi).
Deve essere esaminato il fondo oculare. Il papilledema può indicare un aumento della pressione endocranica ma può richiedere diverse ore per comparire; il papilledema è di solito bilaterale. L'aumento della pressione endocranica è in grado di causare precoci alterazioni nel fundus, come perdita delle pulsazioni venose della retina, iperemia del disco, dilatazione dei capillari, sfocatura dei margini del disco mediale, e talvolta emorragie. Un'emorragia subialoidea può indicare la presenza di un'emorragia subaracnoidea.
Il riflesso oculocefalico viene testato attraverso la manovra degli occhi di bambola in un paziente non responsivo agli stimoli: gli occhi vengono osservati durante la rotazione passiva della testa da un lato all'altro e in flessione ed estensione. Questa manovra non deve essere effettuata se si sospetta un'instabilità della colonna cervicale.
Se il riflesso è presente, la manovra provoca un movimento degli occhi nella direzione opposta a quella di rotazione, flessione o estensione della testa, indicando che le vie oculovestibolari nel tronco encefalico sono intatte. Quindi, in un paziente in posizione supina, gli occhi rimangono dritti anche quando la testa viene spostata da un lato all'altro.
Se il riflesso è assente, gli occhi non si muovono, e quindi guardano in qualsiasi direzione venga mossa la testa, indicando che le vie oculovestibolari sono danneggiate. Il riflesso è assente nella maggior parte dei pazienti con non responsività psicogena perché la fissazione visuale è consapevole.
Se il paziente non è cosciente e il riflesso oculocefalico è assente o il collo è immobilizzato, si possono effettuare altre prove per testare le vie oculovestibolari (stimolazione calorica con il freddo). Dopo aver verificato l'integrità della membrana timpanica, l'esaminatore eleva la testa del paziente di 30° e, con una siringa connessa a un catetere flessibile, irriga il meato uditivo esterno con 50 mL di acqua ghiacciata per 30 secondi.
Se entrambi gli occhi deviano verso l'orecchio stimolato da un getto d'acqua, il riflesso del tronco encefalico funziona normalmente, suggerendo una compromissione lieve della coscienza.
Se si verifica un nistagmo che si allontana dall'orecchio irrigato, il paziente è cosciente ed è probabile che si tratti di non responsività psicogena. Nei pazienti coscienti, 1 mL di acqua ghiacciata è spesso sufficiente ad indurre la deviazione oculare e il nistagmo. Se si sospetta una non responsività del paziente su base psicogena, si può usare una piccola quantità di acqua (o non deve essere eseguita la stimolazione calorica) poiché questo test può indurre forti vertigini, nausea, e vomito in pazienti coscienti.
Se gli occhi non si muovono o il movimento non è coniugato dopo l'irrigazione, l'integrità del tronco encefalico non è chiara e il coma è più profondo. La prognosi può essere meno favorevole.
Consigli ed errori da evitare
|
Alcuni pattern di anomalie oculari e altri reperti possono suggerire ernia cerebrale (vedi anche figura Ernia cerebrale e tabella Effetti dell'erniazione).
Pattern respiratori
La frequenza e il pattern del respiro spontaneo devono essere documentati, a meno che non sia necessario un intervento di emergenza per la stabilizzazione delle vie aeree. Pattern particolari possono essere evocativi di una causa.
Respiro periodico ciclico (di Cheyne-Stokes o di Biot) può indicare una disfunzione di entrambi gli emisferi o del diencefalo.
Un'iperventilazione (iperventilazione centrale neurogena) con frequenza respiratoria > 25 atti/min può indicare disfunzione mesencefalica o pontina superiore.
Un rantolo inspiratorio con pause respiratorie di circa 3 secondi dopo inspirazione completa (respiro apneustico) indica in genere lesioni pontine o midollari; questo tipo di respirazione spesso progredisce fino all'arresto respiratorio.
Esami
Inizialmente, vengono valutati la pulsossimetria, la glicemia tramite puntura del dito e monitoraggio cardiaco.
Gli esami del sangue devono comprendere un pannello completo di test metabolici (tra cui almeno elettroliti sierici, azotemia, creatininemia e livelli di calcio), emocromo con formula e piastrine, test epatici, e ammoniemia.
Se all'emogasanalisi arteriosa si sospetta intossicazione da monossido di carbonio, va misurato il livello di carbossiemoglobina.
Un campione di sangue e uno di urine devono essere prelevati per la coltura, e lo screening tossicologico di routine; anche il livello di etanolo sierico va misurato. Altri pannelli di screening tossicologici ed indagini tossicologiche addizionali (p. es., dosaggi plasmatici di farmaci) vengono effettuati sulla base del sospetto clinico.
L'ECG (12 derivazioni) si esegue anche per verificare la presenza di infarto del miocardio e nuove aritmie.
La RX torace dev'essere eseguita per verificare la presenza di nuove malattie polmonari che possono alterare l'ossigenazione cerebrale.
Se non viene individuata immediatamente la causa, una TC cerebrale senza mezzo di contrasto deve essere eseguita appena possibile per verificare la presenza di eventuali lesioni occupanti spazio, emorragia, edema, reperti di traumi ossei ed idrocefalo. Inizialmente, deve essere eseguita una TC senza mezzo di contrasto piuttosto che con mezzo di contrasto per escludere un'emorragia cerebrale; la TC rileva il sanguinamento cerebrale e le lesioni ossee (p. es., fratture craniche) meglio entro 72 h dalla lesione. Se immediatamente disponibile può invece essere eseguita una RM, ma non è così rapida come le TC di nuova generazione e non è sensibile all'individuazione di lesioni ossee traumatiche; tuttavia, la RM è ora sensibile quanto la TC nel rilevamento del sangue sia precocemente che tardivamente. Se la TC senza mezzo di contrasto non è diagnostica, si possono eseguire RM o TC con mezzo di contrasto; entrambe possono rilevare ematomi subdurali isodensi, metastasi multiple, trombosi del seno sagittale, encefalite erpetica, o altre cause non rilevate dalla TC senza mezzo di contrasto. La RM fornisce maggiori dettagli rispetto alla TC se eseguita > 72 h dopo l'insorgenza dei sintomi, ma è più difficile dal punto di vista logistico rispetto alla TC se il paziente è intubato.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Se la causa del coma rimane inspiegabile dopo l'esecuzione di RM o TC ed altre indagini, si pratica una puntura lombare (rachicentesi) per controllare la pressione all'introduzione, escludere infezioni, emorragia subaracnoidea, e altre anomalie. Tuttavia, le immagini di RM o TC devono essere prima riviste per masse intracraniche, idrocefalo ostruttivo, ed altre anomalie che potrebbero ostacolare il flusso di liquido cerebrospinale o il sistema ventricolare e quindi aumentare notevolmente la pressione endocranica. Tali anomalie controindicano la puntura lombare. Un abbassamento improvviso della pressione del liquido cerebrospinale, come può accadere durante una puntura lombare, in pazienti con un aumento della pressione endocranica potrebbe causare un'ernia cerebrale; tuttavia, questo evento è inabituale.
L'analisi del liquido cerebrospinale comprende la conta differenziale delle cellule, delle proteine, del glucosio, la colorazione di Gram, gli esami colturali e, talvolta in base al sospetto clinico, test specifici (p. es., test dell'antigene criptococcico, citologia, misurazione dei marker tumorali, Venereal Disease Research Laboratories (VDRL), PCR (Polymerase Chain Reaction) per herpes simplex, analisi visiva o spettrofotometrica per la xantocromia).
Se si sospetta un aumento della pressione endocranica, va misurata la pressione del liquido cerebrospinale. Se la pressione endocranica è aumentata, il monitoraggio della pressione endocranica va effettuato continuamente, e vanno prese la misure per ridurla.
Se le convulsioni possono essere la causa del coma, in particolare se si considera uno stato epilettico non convulsivo (convulsioni ricorrenti senza importanti sintomi motori), o se la diagnosi rimane incerta, può essere eseguita un'elettroencefalografia. Nella maggior parte dei pazienti in coma, l'elettroencefalografia mostra un rallentamento e una riduzione dell'ampiezza delle onde di significato aspecifico, ma si verificano spesso nell'encefalopatia tossico-metabolica. In alcuni pazienti con uno stato epilettico non convulsivo, l'elettroencefalografia mostra punte, onde aguzze o complessi punta-onda lenti. Se sono possibili una mancanza di responsività psicogena o un'attività epilettica (pseudocrisi) che derivano da un disturbo del comportamento, è necessario un monitoraggio con elettroencefalografia a video.
A seconda della destinazione, un viaggio recente deve indurre a test per infezioni batteriche, virali e parassitarie che possono portare al coma.
I medici possono prendere in considerazione potenziali evocati come i potenziali evocati uditivi del tronco encefalico per valutare la funzione del tronco encefalico o i potenziali evocati somatosensoriali per valutare le vie della corteccia, del talamo, del tronco encefalico e del midollo spinale (p. es., dopo arresto cardiaco).
Prognosi
La prognosi per i pazienti con deterioramento della coscienza dipende dalla causa specifica, dalla durata e dalla profondità del deterioramento della coscienza. Per esempio, l'assenza di riflessi del tronco cerebrale indica una prognosi sfavorevole dopo un arresto cardiaco, ma non sempre dopo un'overdose di sedativi. In genere, se la non responsività dura < 6 h, la prognosi è più favorevole.
Dopo il coma, i seguenti segni prognostici sono considerati favorevoli:
Rientro anticipato della parola (anche se incomprensibile)
Movimenti oculari spontanei che possono tenere traccia degli oggetti
Tono muscolare normale a riposo
Possibilità di seguire i comandi
Se la causa è reversibile (p. es., un'overdose da sedativi, alcuni disturbi metabolici come l'uremia), i pazienti possono perdere tutti i riflessi del tronco encefalico e tutte le risposte motorie, ma possono poi andare incontro a un recupero completo. Dopo un trauma, un punteggio della Glasgow Coma Scale da 3 a 5 può indicare un danno cerebrale fatale, specialmente se le pupille sono fisse o i riflessi oculovestibolari sono assenti.
Dopo l'arresto cardiaco, i medici devono escludere importanti fattori confondenti del coma, tra cui sedativi, blocco neuromuscolare, ipotermia, disturbi metabolici, e grave insufficienza epatica o renale. Se i riflessi del tronco cerebrale sono assenti al primo giorno o assenti in seguito, è indicato l'accertamento di morte. La prognosi è sfavorevole se i pazienti presentano uno dei seguenti reperti:
Stato di male epilettico mioclonico (contrazione bilaterale sincrona delle strutture assiali, spesso con apertura e deviazione degli occhi verso l'alto) che si verifica da 24 a 48 h dopo l'arresto cardiaco
Nessun riflesso pupillare alla luce 24-72 h dopo l'arresto cardiaco
Nessun riflesso corneale 72 h dopo l'arresto cardiaco
Postura in estensione o nessuna risposta indotta dallo stimolo doloroso 72 h dopo l'arresto cardiaco
Nessuna risposta 20 millisecondi (N20) dopo la stimolazione del potenziale evocato somatosensoriale
Dosaggio plasmatico dell'enolasi neurone-specifica > 33 mcg/L
Disturbi preesistenti come la coronaropatia, l'ipertensione e il diabete mellito
Se i pazienti che non rispondono dopo un arresto cardiaco sono stati trattati con ipotermia (spesso per circa 24 h dopo l'arresto), bisogna aggiungere 72 h ai tempi di cui sopra, perché l'ipotermia rallenta il recupero del metabolismo cerebrale. Se qualcuno dei criteri sopra menzionati è soddisfatto, la prognosi solitamente è sfavorevole (ma non sempre); quindi, la decisione di interrompere le terapie di supporto può essere difficile.
I pazienti possono anche avere altre complicazioni neurologiche e non neurologiche, a seconda della causa e della durata dell'alterazione della coscienza. Per esempio, un farmaco o un disturbo che causa coma metabolico possono anche causare ipotensione, aritmie, infarto del miocardio, o edema polmonare. Il ricovero prolungato in un'unità di terapia intensiva può anche provocare polineuropatia, miopatia e altre complicanze (p. es., embolia polmonare, ulcere da pressione, infezione delle vie urinarie).
Trattamento
Stabilizzazione immediata (vie aeree, respirazione, circolazione o ABC [airway, breathing, and circulation])
Ricovero in un'unità di terapia intensiva
Misure di supporto, tra cui, se necessario, il controllo della pressione endocranica
Trattamento della malattia di base
La pervietà delle vie aeree, la respirazione e la circolazione devono essere assicurate immediatamente. L'ipotensione deve essere corretta. I pazienti con alterazione dello stato di coscienza vengono ricoverati in unità di terapia intensiva in modo che possano essere monitorati lo stato respiratorio e quello neurologico. Se è presente ipertensione, la pressione arteriosa si deve ridurre con attenzione; abbassare la pressione arteriosa al di sotto del livello abituale del paziente può portare ad ischemia cerebrale.
Poiché alcuni pazienti in coma sono denutriti e suscettibili di encefalopatia di Wernicke, la tiamina 100 mg EV o IM deve essere somministrata di routine. Se la glicemia è bassa, somministrare 50 mL di destrosio EV al 50%, ma solo dopo aver somministrato la tiamina.
Se c'è stato un trauma, immobilizzare il collo fino a quando non viene eseguita la TC per escludere danni alla colonna cervicale. Alcuni pazienti in stato di stupor o in coma dopo un trauma cranico traggono beneficio da un trattamento con farmaci che possono migliorare la funzione delle cellule nervose (p. es., l'amantadina). Un trattamento di questo tipo porta a un miglioramento della reattività neurologica fino a quando il farmaco viene continuato. Tuttavia, tale trattamento può non fare alcuna differenza nel miglioramento a lungo termine.
Qualora si sospetti un'overdose da oppiacei, somministrare 2 mg di naloxone EV e ripetere in base alle necessità.
Se si sospetta un'overdose recente (entro circa 1 h) di alcune sostanze, una lavanda gastrica (con protezione delle vie aeree) può essere effettuata attraverso un sondino nasogastrico di grosso calibro (p. es., ≥ 32 Fr) dopo intubazione endotracheale.
Disturbi ed anomalie coesistenti vengono trattati come indicato. Per esempio vengono corrette le anomalie metaboliche. Può essere necessario correggere la temperatura corporea (p. es., raffreddamento per grave ipertermia, il riscaldamento per ipotermia).
Intubazione endotracheale
I pazienti con una delle seguenti condizioni richiedono l'intubazione endotracheale per prevenire l'aspirazione ed assicurare una ventilazione adeguata:
Respiro corto, poco frequente o stertoroso
Bassa saturazione di ossigeno (determinata da pulsossimetria o emogasanalisi)
Alterazione dei riflessi delle vie aeree
Grave non responsività (compresa la maggior parte dei pazienti con un punteggio Glasgow Coma Scale ≤ 8)
Se si sospetta un incremento della pressione endocranica, l'intubazione deve essere eseguita con un'intubazione orale a sequenza rapida (utilizzando un farmaco miorilassante depolarizzante) piuttosto che l'intubazione nasotracheale; l'intubazione nasotracheale in un paziente che respira spontaneamente provoca tosse e conati di vomito, aumentando così ancora di più la pressione endocranica, già elevata a causa delle anomalie intracraniche.
Per minimizzare l'incremento della pressione endocranica che si può avere con l'intervento sulle vie aeree, alcuni medici raccomandano di somministrare lidocaina 1,5 mg/kg EV 1-2 minuti prima di somministrare il miorilassante. I pazienti devono essere sedati prima che venga somministrato il miorilassante. L'etomidato è una buona scelta per pazienti ipotesi o post trauma perché ha effetti minimi sulla pressione arteriosa; la dose EV è di 0,3 mg/kg per gli adulti (o 20 mg per un adulto di medie dimensioni) e da 0,2 a 0,3 mg/kg per i bambini. In alternativa, se l'ipotensione è assente o poco probabile e se il propofol è facilmente disponibile, l'intubazione può essere eseguita utilizzandone 0,2-1,5 mg/kg.
La succinilcolina al dosaggio di 1,5 mg/kg o il rocuronium 1 mg/kg EV sono solitamente usati come miorilassanti. I farmaci paralizzanti devono essere utilizzati solo quando sono ritenuti necessari per l'intubazione e necessari per evitare ulteriori aumenti di pressione endocranica. Altrimenti, i farmaci paralizzanti devono essere evitati perché raramente, farmaci come la succinilcolina possono portare a ipertermia maligna e possono mascherare reperti e cambiamenti neurologici.
La pulsossimetria e l'emogasanalisi (se possibile, con il diossido di carbonio di fine espirazione) devono essere monitorate per valutare l'adeguatezza dell'ossigenazione e della ventilazione.
Controllo della pressione endocranica
Se la pressione endocranica è aumentata, la pressione endocranica e di perfusione cerebrale devono essere monitorate. L'obiettivo è quello di mantenere una pressione endocranica ≤ 20 mmHg ed una pressione di perfusione di 50-70 mmHg. La pressione endocranica è solitamente più bassa nei bambini che negli adulti. Nei neonati, la pressione endocranica può essere inferiore alla pressione atmosferica. Così, i bambini sono valutati indipendentemente dalle linee guida per adulti.
Il controllo della pressione endocranica comprende diverse strategie:
Sedazione: i sedativi possono essere necessari per controllare l'agitazione, l'eccessiva attività muscolare (p. es., a causa di delirium), o il dolore, che possono aumentare la pressione endocranica. Per la sedazione, il propofol è spesso utilizzato negli adulti (è controindicato nei bambini) perché ha un'azione rapida e breve durata; il dosaggio è di 0,3 mg/kg/h in infusione EV continua, gradualmente aumentata fino a 3 mg/kg/h se necessario. Non viene somministrato un bolo iniziale. L'effetto avverso più frequente è l'ipotensione. Un uso prolungato a dosi elevate può causare pancreatite. Possono essere utilizzate anche le benzodiazepine (p. es., midazolam e lorazepam). Poiché i sedativi possono mascherare segni neurologici e cambiamenti, il loro uso deve essere ridotto al minimo e, se possibile, evitato. Gli antipsicotici vanno evitati, se possibile, perché possono ritardare il recupero. I sedativi non sono utilizzati per trattare l'agitazione e il delirium a causa dell'ipossia; viene invece utilizzato ossigeno.
Iperventilazione: l'iperventilazione provoca ipocapnia, che provoca a sua volta vasocostrizione, diminuendo così globalmente il flusso ematico cerebrale. Una riduzione della PCO2 da 40 a 30 mmHg può ridurre la pressione endocranica di circa il 30%. L'iperventilazione, che riduce la PCO2 a 28-33 mmHg, diminuisce la pressione endocranica solo per circa 30 min, ed è utilizzata da alcuni clinici come trattamento temporaneo fino a quando altri trattamenti iniziano a essere efficaci. Un'iperventilazione aggressiva a < 25 mmHg deve essere evitata perché può ridurre eccessivamente il flusso ematico cerebrale e determinare ischemia cerebrale. Possono essere usate altre misure per controllare l'aumento della pressione endocranica.
Idratazione: vengono utilizzati liquidi isotonici. Somministrare liquidi attraverso infusione EV (p. es., destrosio al 5%, soluzione salina allo 0,45%) può aggravare l'edema cerebrale e va evitato. Si può effettuare un certo grado di restrizione ai liquidi, ma i pazienti devono essere tenuti euvolemici. Se i pazienti non hanno segni di sovraccarico di liquidi o di disidratazione, si può iniziare l'infusione di liquidi EV con soluzione fisiologica da 50 a 75 mL/h. La quantità può essere aumentata o diminuita in base alla natriemia, l'osmolalità, la diuresi, e la presenza di segni di ritenzione idrica (p. es., edema).
Diuretici: l'osmolalità sierica deve essere mantenuta a 295-320 mOsm/kg. I diuretici osmotici (p. es., mannitolo) possono essere somministrati EV per abbassare la pressione endocranica e mantenere l'osmolalità sierica. Questi farmaci non attraversano la barriera emato-encefalica. Favoriscono il passaggio di acqua dal tessuto cerebrale al plasma, attraverso un gradiente osmotico, portando infine all'equilibrio. L'efficacia di questi farmaci diminuisce dopo poche ore. Quindi, devono essere riservati ai pazienti le cui condizioni si stanno deteriorando (p. es., quelli con ernia cerebrale acuta) o vanno usati preoperatoriamente per i pazienti con un ematoma. La soluzione di mannitolo al 20% è somministrata 0,5-1 g/kg EV (2,5-5 mL/kg) in 15-30 min, poi secondo necessità (solitamente ogni 6-8 h) in un dosaggio compreso tra 0,25 e 0,5 g/kg (1,25-2,5 mL/kg). Il mannitolo deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con coronaropatia grave, scompenso cardiaco, insufficienza renale o congestione vascolare polmonare perché espande rapidamente il volume intravascolare. Dato che i diuretici osmotici aumentano l'escrezione renale di acqua rispetto al sodio, l'uso prolungato di mannitolo può causare deplezione idrica ed ipernatriemia. Il furosemide al dosaggio di 1 mg/kg EV riduce l'acqua corporea totale, in particolare quando deve essere evitata l'ipervolemia transitoria associata al mannitolo. Il bilancio dei liquidi e degli elettroliti deve essere strettamente monitorato durante l'uso dei diuretici osmotici. Una soluzione fisiologica al 3% è un altro potenziale agente osmotico per il controllo della pressione endocranica.
Controllo della pressione arteriosa: gli antipertensivi sistemici sono necessari solo quando l'ipertensione è grave (> 180/95 mmHg). Il livello a cui deve essere ridotta la pressione arteriosa dipende dal contesto clinico. La pressione arteriosa sistemica deve essere sufficientemente alta per mantenere la pressione di perfusione cerebrale anche quando la pressione endocranica è aumentata. L'ipertensione può essere gestita con la nicardipina EV (5 mg/h, aumentata di 2,5 mg ogni 5 minuti fino a un massimo di 15 mg/h) o con boli di labetalolo (10 mg EV in 1-2 min, ripetuti ogni 10 minuti fino a un massimo di 150 mg).
Corticosteroidi: i corticosteroidi sono utili per il trattamento dell'edema vasogenico cerebrale. L'edema vasogenico deriva dalla rottura della barriera emato-encefalica, che può verificarsi in pazienti con un tumore cerebrale. L'edema citotossico deriva dalla morte e dalla degradazione cellulare, che possono verificarsi in pazienti con ictus, emorragia cerebrale o trauma; può anche verificarsi dopo un danno cerebrale ipossico a causa di un arresto cardiaco. Il trattamento con corticosteroidi è efficace solo per i tumori e, talvolta, per gli ascessi cerebrali quando è presente edema vasogenico. I corticosteroidi sono inefficaci per l'edema citotossico e possono aumentare la glicemia, esacerbando l'ischemia cerebrale e complicare la gestione del diabete mellito. Per i pazienti senza ischemia cerebrale, una dose iniziale di desametasone di 20-100 mg, seguito da 4 mg 1 volta/die sembrano essere efficaci riducendo al minimo gli effetti avversi. Il desametasone può essere somministrato EV o per via orale.
Rimozione del liquido cerebrospinale: il liquido cerebrospinale può essere rimosso lentamente attraverso uno shunt inserito nei ventricoli per aiutare a ridurre l'aumento della pressione endocranica. Il liquido cerebrospinale viene rimosso a una velocità di 1-2 mL/min per 2-3 minuti. Il drenaggio continuo del liquido cerebrospinale (p. es., attraverso un drenaggio lombare) deve essere evitato perché può portare a un'ernia cerebrale.
Posizione: posizionare il paziente in modo da massimizzare il deflusso venoso dalla testa può aiutare a minimizzare gli aumenti della pressione endocranica. La testa del letto può essere sollevata di 30° (con la testa sopra il cuore) fintanto che la pressione di perfusione cerebrale rimane nel range desiderato. La testa del paziente deve essere mantenuta in posizione mediana e la rotazione e la flessione del collo devono essere ridotte al minimo. L'aspirazione tracheale, che può aumentare la pressione endocranica, deve essere limitata.
Se la pressione endocranica continua ad aumentare nonostante le altre misure di controllo, si può fare quanto segue:
Ipotermia titolata: quando la pressione endocranica aumenta dopo un trauma cranico o un arresto cardiaco, l'ipotermia nell'intervallo da 32 a 35° C è stata utilizzata per ridurre la pressione endocranica a < 20 mmHg. Tuttavia, l'uso dell'ipotermia per ridurre la pressione endocranica è controverso; alcune prove suggeriscono che questo trattamento potrebbe non ridurre in modo efficace la pressione endocranica negli adulti o nei bambini e può avere effetti avversi (1).
Coma da pentobarbital: il pentobarbital può ridurre il flusso ematico cerebrale e le esigenze metaboliche. Tuttavia, il suo uso è controverso perché l'effetto sul risultato clinico non è sempre positivo, e il trattamento con pentobarbital può portare a complicazioni (p. es., ipotensione). In alcuni pazienti con ipertensione intracranica refrattaria che non rispondono all'iperventilazione e alla terapia iperosmolare standard, il pentobarbital può migliorare il risultato funzionale. Il coma viene indotto somministrando pentobarbital al dosaggio di 10 mg/kg EV in 30 min, seguito da 5 mg/kg/h per 3 h, poi 1 mg/kg/h. La dose può essere aggiustata per sopprimere i picchi di attività elettroencefalografica, che viene monitorata di continuo. L'ipotensione è comune e viene trattata somministrando liquidi e, se necessario, vasocostrittori. Altri possibili effetti avversi comprendono aritmie, depressione miocardica, e ridotto uptake o rilascio di glutammato potenzialmente neurotossico nel cervello.
Craniotomia decompressiva: si può effettuare una craniotomia con duroplastica per lasciare spazio all'edema cerebrale. Questa procedura può prevenire le morti, ma il risultato funzionale globale può non migliorare molto, e può portare a complicanze come l'idrocefalo in alcuni pazienti (2). Potrebbe essere più utile per i grandi infarti cerebrali a rischio di erniazione, in particolare nei pazienti < 50 anni.
Assistenza a lungo termine
I pazienti richiedono cure meticolose a lungo termine. Gli stimolanti, i sedativi e gli oppiacei devono essere evitati.
La nutrizione enterale va iniziata con cautela per evitare l'aspirazione (p. es., innalzare la testiera del letto); un sondino mediante digiunostomia percutanea endoscopica viene posizionato se necessario.
È necessaria un'attenzione precoce alla cura della cute, inclusa una ricerca delle lesioni specialmente nei punti di pressione per prevenire le ulcere da pressione. I pazienti necessitano di essere girati e di cambiare posizione frequentemente per prevenire le ulcere da pressione, ma la testa deve essere mantenuta elevata. Speciali materassi ad aria possono aiutare a gestire le ulcere da decubito.
Sono utili i colliri topici per evitare l'essiccazione degli occhi.
Gli esercizi di mobilizzazione passiva effettuati dai fisioterapisti, il taping e la suddivisione della flessione dinamica delle estremità possono prevenire le retrazioni. L'inizio precoce della fisioterapia può migliorare l'esito funzionale nei pazienti con polineuropatia e miopatia.
Vengono anche messe in atto misure per prevenire le infezioni delle vie urinarie e la trombosi venosa profonda.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376 (4):318-329, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493
2. Su TM, Lan CM, Lee TH, et al: Risk factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after unilateral decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury. J Clin Neurosci 63:62–67, 2019. doi: 10.1016/j.jocn.2019.02.006 Epub 2019 Mar 1.
Elementi di geriatria: coma e deterioramento della coscienza
I pazienti anziani possono essere più sensibili a coma, coscienza alterata, e delirium a causa di molti fattori, tra cui i seguenti:
Riserva cognitiva minore a causa di effetti cerebrali legati all'età e/o a disturbi cerebrali preesistenti
Maggiore rischio di interazioni farmacologiche che interessano il cervello a causa di polifarmacoterapia
Maggior rischio di accumulo del farmaco e di effetti del farmaco sul cervello a causa della diminuita funzione degli organi competenti al metabolismo dei farmaci e all'eliminazione legata all'età
Maggiore rischio di dosaggio farmaco errato a causa di polifarmacoterapia con regimi di dosaggio complessi
Presenza di comorbilità (p. es., diabete mellito, ipertensione, malattie renali)
Maggiore rischio di ematoma subdurale dovuto alla rottura traumatica di vene che attraversano lo spazio subdurale in crescita tra la dura e la superficie del cervello atrofico che sta invecchiando
Problemi relativamente minori, come disidratazione e infezioni delle vie urinarie, possono alterare la coscienza negli anziani.
Nei pazienti anziani, lo stato mentale e la capacità di comunicazione possono essere compromessi, rendendo la letargia e l'ottundimento più difficili da riconoscere.
I decrementi legati all'età in riserva cognitiva e neuroplasticità possono compromettere il recupero da lesioni cerebrali.
Punti chiave
Il coma e il deterioramento della coscienza richiedono disfunzione di entrambi gli emisferi cerebrali o disfunzione della sostanza reticolare ascendente.
Le manifestazioni comprendono anomalie oculari (p. es., anomalie dei movimenti oculari coniugati, delle risposte pupillari, e/o riflessi oculocefalici o oculovestibolari), segni vitali (p. es., anomalie della respirazione), e funzione motoria (p. es., flaccidità, emiparesi, asterixis, mioclono multifocale, postura decorticata o decerebrata).
Raccogliere una storia completa degli eventi precedenti è fondamentale; chiedere ai testimoni ed ai parenti sulle modalità di insorgenza dell'alterazione dello stato di coscienza e sulle possibili cause (p. es., viaggio recente, ingestione di alimenti particolari, esposizione a possibili infezioni, uso di droghe o alcol, possibile trauma).
Eseguire un esame obiettivo generale, compreso l'esame approfondito della testa e del viso, della cute, e delle estremità ed un esame neurologico completo (concentrandosi sul livello di coscienza, gli occhi, la funzione motoria, ed i riflessi tendinei profondi), seguiti da opportune analisi del sangue e delle urine, screening tossicologico, e misurazioni del glucosio plasmatico con stick glicemico.
Non appena il paziente è stato stabilizzato, eseguire una TC senza contrasto o, se immediatamente disponibile, una RM per verificare la presenza di masse, emorragie, edemi, idrocefalo o segni di trauma osseo (in particolare alla TC); complessivamente, la RM fornisce maggiori dettagli a scopo diagnostico quando viene eseguita 72 h o più dopo l'insorgenza dei sintomi.
Assicurare la pervietà delle vie aeree, la respirazione e la circolazione.
Somministrare tiamina EV o IM e glucosio EV se la glicemia è bassa e naloxone EV se si sospetta un'overdose da oppiacei.
Controllare la pressione endocranica utilizzando varie strategie, che possono includere sedativi (se necessario) per controllare l'agitazione, iperventilazione temporanea, fluidi e diuretici per mantenere l'euvolemia e antipertensivi per controllare la pressione arteriosa.
Trattare la causa.
