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Gonorrea

Di

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La gonorrea è causata dal battere Neisseria gonorrhoeae. La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae, che caratteristicamente infetta l'epitelio di vescica, cervice, retto, faringe o congiuntiva, e provoca infiammazione e secrezione purulenta. La diffusione alla pelle e alle articolazioni, non rara, causa ferite cutanee, febbre e poliartrite migrante o artrite settica pauciarticolare. La diagnosi viene effettuata al microscopio, attraverso esame colturale o mediante test di amplificazione degli acidi nucleici. Possono essere utilizzati numerosi antibiotici orali o iniettabili; tuttavia, la resistenza ai farmaci è un problema crescente.

L'N. gonorrhoeae è un diplococco Gram-negativo che infetta solo gli esseri umani ed è quasi sempre trasmesso per contatto sessuale. Le infezioni uretrali e cervicali sono le più frequenti, ma l'infezione nella faringe o del retto possono altresì verificarsi in seguito a un rapporto orale o anale; una congiuntivite può conseguire all'infezione oculare.

Dopo un episodio di rapporto vaginale, la probabilità di trasmissione donna-uomo è circa il 20%; la percentuale di trasmissione uomo-donna può essere più elevata.

I neonati possono acquisire l'infezione congiuntivale durante il passaggio attraverso il canale del parto, e i bambini possono acquisire la gonorrea a seguito di abusi sessuali.

Nel 10-20% delle donne, l'infezione cervicale ascende attraverso l'endometrio verso le tube di Falloppio (salpingite) e al peritoneo pelvico, causando la malattia infiammatoria pelvica. Anche le clamidie o i batteri intestinali possono causare la malattia infiammatoria pelvica. La cervicite gonorroica è comunemente accompagnata da disuria o da infiammazione dei dotti di Skene e delle ghiandole di Bartolini. In una piccola frazione di maschi, l'uretrite ascendente evolve in epididimite.

L'infezione gonococcica disseminata dovuta a disseminazione ematica, si verifica in < 1% dei casi, soprattutto nelle donne. L'infezione gonococcica disseminata tipicamente colpisce la cute, le guaine tendinee e le articolazioni. Raramente si manifestano pericardite, endocardite, meningite e periepatite.

La coinfezione da Chlamydia trachomatis si manifesta nel 15-25% dei maschi eterosessuali infetti e nel 35-50% delle donne.

Sintomatologia

Circa il 10-20% delle donne infette e pochissimi uomini infetti sono asintomatici. Circa il 25% degli uomini ha sintomi minimi.

L'uretrite nel sesso maschile ha un periodo di incubazione di circa 2-14 giorni. L'esordio è abitualmente caratterizzato da un lieve senso di fastidio uretrale seguito, da disuria e secrezione purulenta. Con la diffusione dell'infezione all'uretra posteriore possono verificarsi pollachiuria e minzione imperiosa. L'esame obiettivo reperta una secrezione uretrale purulenta giallo-verdastra e un arrossamento del meato.

L'epididimite generalmente causa dolore scrotale monolaterale, dolorabilità, e gonfiore. Raramente, gli uomini sviluppano ascessi delle ghiandole di Tyson e Littre, ascessi periuretrali, o infezione delle ghiandole di Cowper, della prostata o delle vescicole seminali.

La cervicite normalmente ha un periodo di incubazione di > 10 giorni. I sintomi variano da lievi a gravi e comprendono disuria e perdite vaginali. Durante l'esame pelvico, i medici possono notare una secrezione mucopurulenta o francamente purulenta al livello cervicale; la cervice può presentarsi iperemica e facilmente sanguinante al contatto con lo speculum. Contemporaneamente può essere presente uretrite; il pus può fuoriuscire dall'uretra se la sinfisi pubica viene premuta o può essere emesso dai dotti di Skene o dalle ghiandole di Bartolino. Di rado, le infezioni in donne in età prepuberale, conseguenti ad abusi sessuali, possono causare disuria, perdite vaginali purulente, irritazione, eritema e edema vulvare.

Una malattia infiammatoria pelvica si verifica nel 10-20% delle donne infettate. La malattia infiammatoria pelvica può comprendere salpingite, peritonite pelvica e ascesso pelvico e può causare fastidio al basso addome (tipicamente bilaterale), dispareunia e marcata dolorabilità alla palpazione di addome, annessi o cervice.

La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis da gonococco (o da clamidia) è una periepatite che si verifica solitamente nelle donne e provoca dolore all'ipocondrio destro, febbre, nausea e vomito, spesso simulando una malattia epatica o delle vie biliari.

La gonorrea rettale è di solito asintomatica. Essa si verifica in prevalenza negli uomini che praticano rapporti anali e può verificarsi nelle donne che partecipano a sesso anale. I sintomi comprendono prurito rettale, secrezione rettale torbida, sanguinamento e stipsi, tutti di varia gravità. La valutazione proctoscopica può evidenziare eritema o essudato mucopurulento sulle pareti del retto.

La faringite gonococcica, usualmente asintomatica, può causare mal di gola. Il N. gonorrhoeae deve essere distinto dal N. meningitidis e da altri microrganismi strettamente correlati, che spesso sono presenti nella gola ma asintomatici e non patogeni.

Un'infezione gonococcica disseminata, chiamata anche sindrome artrite-dermatite, consegue alla batteriemia e si manifesta tipicamente con febbre, dolore o gonfiore migratori delle articolazioni (poliartrite) e lesioni cutanee pustolose. In alcuni pazienti, si sviluppa dolore e i tendini (p. es., del polso o della caviglia) tendono ad arrossarsi o gonfiarsi. Le lesioni cutanee insorgono in genere sulle braccia o sulle gambe, hanno una base eritematosa, sono piccole, leggermente dolorose e spesso pustolose. La gonorrea genitale, consueta causa di infezione disseminata, può essere asintomatica. L'infezione gonococcica disseminata può simulare altre malattie che causano febbre, lesioni cutanee, e poliartrite (p. es., la fase prodromica dell'epatite B o di una meningococcemia); alcuni di questi altri disturbi (p. es., l'artrite reattiva) causano anche sintomi genitali.

L'artrite settica gonococcica è una forma più localizzata di infezione gonococcica disseminata, che si traduce in un'artrite dolorosa con versamento, generalmente al livello di 1 o 2 grandi articolazioni (ginocchia, caviglie, polsi e gomiti). Alcuni pazienti si presentano con o hanno un'anamnesi di lesioni cutanee da infezione gonococcica disseminata. L'esordio è spesso acuto, solitamente con febbre, forti dolori alle articolazioni e limitazione di movimento. Le articolazioni infette sono gonfie e la cute sovrastante può essere arrossata e calda.

Diagnosi

  • Colorazione di Gram e coltura

  • Test basati sugli acidi nucleici

La gonorrea viene diagnosticata quando i gonococchi vengono rilevati tramite esame microscopico con colorazione di Gram, tramite coltura, o mediante test basati sugli acidi nucleici, eseguiti su secrezioni genitali, sangue o liquidi articolari (ottenuti mediante agoaspirazione).

La colorazione di Gram è sensibile e specifica per la gonorrea negli uomini con secrezione uretrale; in genere vengono visualizzati diplococchi intracellulari Gram-negativi. La colorazione di Gram risulta meno accurata per le infezioni del collo dell'utero, della faringe, e del retto; non è pertanto raccomandata per la diagnosi d'infezione in tali siti anatomici.

L'esame colturale è sensibile e specifico, ma poiché i gonococchi risultano fragili e delicati, i campioni prelevati mediante tampone devono essere rapidamente seminati su mezzo appropriato (p. es., terreno modificato di Thayer-Martin) e trasportati in laboratorio in ambiente contenente diossido di carbonio. I campioni di sangue e liquido articolare devono essere inviati al laboratorio con la notifica di sospetta infezione gonococcica. Poiché i test di amplificazione degli acidi nucleici hanno sostituito la coltura nella maggior parte dei laboratori, trovare un laboratorio in grado di fornire coltura e test di sensibilità può essere difficile e richiede la consultazione con una struttura sanitaria pubblica o con uno specialista in malattie infettive.

È possibile effettuare test basati sull'amplificazione degli acidi nucleici su tamponi genitali, rettali, o orali. La maggior parte dei test permette di rilevare simultaneamente sia la gonorrea che le infezioni da clamidia; la differenziazione avverrà mediante successivo test specifico. I test di amplificazione degli acidi nucleici aumentano ulteriormente la sensibilità e consentono l'analisi di campioni urinari in entrambi i sessi.

Negli Stati Uniti, i casi confermati di gonorrea, le infezioni da clamidia e la sifilide devono essere segnalati al sistema sanitario pubblico. Devono essere effettuati un test sierologico per la sifilide e l'HIV e un test di amplificazione degli acidi nucleici per l'infezione da clamidia.

Uomini con uretrite

Gli uomini con secrezione conclamata, possono essere trattati presuntivamente se il follow up è a rischio o se gli strumenti di diagnostica clinica di base non sono disponibili.

I campioni per la colorazione di Gram possono essere ottenuti apponendo un tampone o un vetrino all'apice del pene, per raccogliere la secrezione. La colorazione di Gram non identifica le clamidie, cosicché sono necessari campioni urinari o tamponi per i test di amplificazione degli acidi nucleici.

Donne con sintomatologia genitale

Deve essere inviato un tampone cervicale per coltura o per test di amplificazione degli acidi nucleici. Qualora la valutazione pelvica non sia possibile, si può procedere a test di amplificazione degli acidi nucleici su campione urinario o su tampone vaginale auto-raccolto, per la ricerca rapida e riproducibile delle infezioni gonococciche e clamidiali.

Esposizioni faringea o rettale (entrambi i sessi)

I tamponi della zona interessata vengono inviati per la coltura o per i test di amplificazione degli acidi nucleici.

Artrite, infezione gonococcica disseminata, o entrambi

L'articolazione interessata deve essere ago-aspirata e il liquido deve essere inviato per la coltura e per le analisi di routine (vedi artrocentesi). I pazienti con lesioni cutanee, sintomi sistemici o entrambi devono essere sottoposti a coltura ematica, uretrale, cervicale e rettale o a test di amplificazione degli acidi nucleici. In circa il 30-40% dei pazienti con infezione gonococcica disseminata, l'emocoltura risulta positiva nella prima settimana di malattia. In corso di artrite gonococcica, le emocolture risultano raramente positive, mentre le colture del liquido sinoviale lo sono di frequente. Il liquido sinoviale è in genere torbido o purulento a causa dell'elevato numero di globuli bianchi presenti (in genere > 20 000/mcL).

Screening

I pazienti asintomatici considerati ad alto rischio di malattie a trasmissione sessuale possono essere sottoposti a screening con test di amplificazione degli acidi nucleici su campioni urinari, non richiedendo ciò procedure invasive necessarie alla raccolta di campioni dai genitali.

Le donne non gravide (comprese le donne che hanno rapporti sessuali con donne) sono sottoposte a screening ogni anno se

  • Sono sessualmente attive e ≤ 24 anni

  • Hanno un'anamnesi positiva di una precedente malattia a trasmissione sessuale

  • Assumono comportamenti sessuali ad alto rischio (p. es., hanno un nuovo partner sessuale o più partner sessuali, sono lavoratori del sesso, usano il preservativo in modo non corretto)

  • Hanno un partner che ha un comportamento ad alto rischio

Le donne incinte sono sottoposte a screening durante la loro prima visita prenatale e di nuovo durante il 3o trimestre di gravidanza se hanno ≤ 24 anni o se hanno fattori di rischio.

Gli uomini eterosessuali attivi non sono testati di routine tranne che non siano considerati ad alto rischio (p. es., quelli che hanno più partner sessuali, gli adolescenti o i pazienti che frequentano le cliniche per malattie sessualmente trasmissibili, o in caso di ingresso in istituti penitenziari).

Gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini vengono sottoposti a screening se sono stati sessualmente attivi entro l'anno precedente (per un rapporto penetrativo attivo, test delle urine, per un rapporto ricettivo, tampone rettale, e per un rapporto orale, tampone faringeo). Quelli con infezione da HIV, partner sessuali multipli, o il cui partner ha più partner devono essere sottoposti a screening più frequentemente, a intervalli di 3-6 mesi.

(Vedi anche l'US Preventive Services Task Force's summary of recommendations regarding screening for gonorrhea.)

Trattamento

  • Per l'infezione non complicata, una singola dose di ceftriaxone associata ad azitromicina

  • Per infezione gonococcica disseminata con artrite, ciclo più lungo di antibiotici per via parenterale

  • Trattamento concomitante dell'infezione da clamidia

  • Trattamento dei partner sessuali

L'infezione gonococcica non complicata a carico di uretra, cervice, retto e faringe viene trattata con uno dei seguenti:

  • Di preferenza: una singola dose di ceftriaxone 250 mg IM più azitromicina 1 g per via orale

  • Alternativa: una singola dose di cefixima 400 mg per via orale più azitromicina 1 g per via orale

Nei pazienti che hanno un'allergia all'azitromicina o che vomitano immediatamente il farmaco, la doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni è un'alternativa all'azitromicina come secondo antimicrobico.

I pazienti che sono allergici alle cefalosporine, sono trattati con uno dei seguenti:

  • Gemifloxacin 320 mg per via orale più azitromicina 2 g per via orale 1 volta

  • Gentamicina 240 mg IM più azitromicina 2 g per via orale 1 volta

La monoterapia e precedenti regimi orali di fluorochinolone (p. es., ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina) o cefixima non sono più raccomandati a causa dell'aumento della resistenza ai farmaci. Il test di cura è consigliato solo per i pazienti trattati con un regime alternativo per le infezioni faringee.

L'infezione gonococcica disseminata con artrite gonococcica è inizialmente trattata con antibiotici IM o EV (p. es., ceftriaxone 1 g IM o EV ogni 24 h, ceftizoxime 1 g EV ogni 8 h, cefotaxime 1 g EV ogni 8 h), prolungati da 24 a 48 h dopo l'attenuazione della sintomatologia, e seguita da 4-7 giorni di terapia orale. Una singola dose di azitromicina 1 g è anche somministrata (1). La terapia anticlamidiale è inoltre somministrata sistematicamente.

L'artrite gonococcica purulenta di solito richiede più drenaggi del liquido sinoviale tramite artrocentesi ripetute o artroscopicamente. Inizialmente l'articolazione è immobilizzata in posizione funzionale. Gli esercizi di mobilizzazione passiva dovranno iniziare al più presto possibile. Alla scomparsa del dolore, andranno eseguiti esercizi più attivi, accompagnati da stiramento e da esercizi di rinforzo muscolare. Oltre il 95% dei pazienti affetti da artrite gonococcica recupera la funzione articolare in maniera completa. Dato che può verificarsi una raccolta di liquido articolare sterile (versamento) e persistere per periodi prolungati, può essere utile un farmaco antinfiammatorio.

Non sono necessarie colture dopo il trattamento, se la risposta sintomatica è adeguata. Tuttavia, nei pazienti sintomatici e per > 7 giorni, devono essere ottenuti i campioni, le colture e devono essere eseguiti test di sensibilità antimicrobica.

I pazienti devono astenersi dall'attività sessuale fino a quando il trattamento sia stato completato, al fine di evitare di infettare i partner sessuali.

Consigli ed errori da evitare

  • Per l'infezione gonococcica, gli esperti non raccomandano più la monoterapia a causa della crescente resistenza ai farmaci.

Partner sessuali

Tutti i partner sessuali che hanno avuto rapporti sessuali con il paziente, devono essere testati per gonorrea e altre malattie a trasmissione sessuale e trattati, in presenza di risultato positivo, entro 60 giorni. I partner sessuali con contatto entro le 2 settimane devono essere trattati presuntivamente per gonorrea (trattamento epidemiologico).

La terapia immediata dei partner consiste nel prescrivere ai pazienti i farmaci da fornire ai loro partner. La terapia immediata dei partner può migliorare la compliance dei partner e ridurre il fallimento della terapia a causa di una nuova infezione. La terapia immediata dei partner potrebbe essere più appropriata nel caso dei partner di donne con infezione da clamidia o gonorrea. Tuttavia, è preferibile una visita clinica, per accertare eventuali storie di allergie ai farmaci e per escludere eventuali altre malattie a trasmissione sessuale.

Riferimento relativo al trattamento

Punti chiave

  • La gonorrea provoca in genere un'infezione non complicata dell'uretra, della cervice, del retto, della faringe, e/o delle congiuntive.

  • A volte la gonorrea si diffonde agli annessi, causando salpingite o si diffonde alla pelle e/o alle articolazioni, causando lesioni cutanee o artrite settica.

  • Diagnosticare con test di amplificazione degli acidi nucleici, ma la coltura e l'antibiogramma devono essere fatti in caso di necessità per rilevare la resistenza antimicrobica.

  • Monitorare i pazienti asintomatici, ad alto rischio con test di amplificazione degli acidi nucleici.

  • Trattare l'infezione non complicata con una singola dose di ceftriaxone 250 mg IM più azitromicina 1 g per via orale 1 volta.

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