Il consumo di alcol è elevato nella maggior parte dei paesi occidentali. Secondo un sondaggio che utilizza la definizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) del disturbo da uso di alcol, nel 2021, l'11,3% degli adulti americani di 18 anni e più aveva avuto un disturbo da uso di alcol nell'anno precedente (vedi National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism [NIAAA]: Alcohol Use Disorder (AUD) in the United States). Il NIAAA ha riportato un aumento del 25,5% dei decessi legati all'alcol, da circa 79 000 a più di 99 000 per anno dal 2019 al 2020, con un aumento fino a 2,2% per anno rispetto ai due decenni precedenti, il che suggerisce un aumento dovuto alla pandemia da COVID-19 (1).
I disturbi del fegato che si verificano negli alcolisti, spesso in sequenza, ma a volte coesistenti, comprendono
Steatosi epatica alcolica (fegato grasso; in > 90%)
Epatite alcolica (dal 10 al 35%)
Cirrosi epatica alcolica (dal 10 al 20%)
(Vedi anche the 2019 American Association for the Study of Liver Disease’s practice guidelines for Alcohol-Associated Liver Disease.)
Il carcinoma epatocellulare può anche svilupparsi in pazienti con cirrosi, specialmente se coesiste l'accumulo di ferro.
Riferimento
1. White AM, Castle IP, Powell PA, et al: Alcohol-Related Deaths During the COVID-19 Pandemic. JAMA 327(17):1704-1706, 2022. doi:10.1001/jama.2022.4308
Fattori di rischio per l'epatopatia alcolica
I fattori di rischio principali per l'epatopatia correlata all'alcol sono
Quantità e durata del consumo di alcol
Sesso
Disturbi genetici e metabolici
Obesità
Quantità di alcol
Una bevanda alcolica standard contiene 14 grammi di alcol, la quantità che si trova in un flacone da 355 mL di birra al 5%, un bicchiere di vino da 148 mL, o un bicchiere da 44 mL di una bevanda di alcol distillato di 80 gradi contenente il 40% di alcol in volume. (See National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA): Drinking Patterns and Their Definitions).
Sembra che ci sia un effetto soglia oltre il quale la quantità e la durata del consumo di alcol aumentano il rischio di sviluppare una malattia del fegato. Tale soglia non è nota e varia a seconda dei singoli fattori di rischio (1).
Il NIAAA definisce il bere moderato come una bevanda standard al giorno per le donne e due bevande standard al giorno per gli uomini (vedi anche Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025). Tuttavia, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato che non esiste un livello sicuro di consumo di alcol che non influisca sulla salute (2).
Il NIAAA definisce il bere "a rischio" (pesante) nei maschi come più di 14 bevande standard a settimana, o più di 4 bevande al giorno, e nelle donne come più di 7 bevande standard a settimana, o più di 3 bevande al giorno (Vedi NIAAA: Drinking Levels Defined).
L'assunzione compulsiva di alcol ("binge drinking") può anche aggravare la malattia epatica alcolica. Il NIAAAA definisce l'assunzione compulsiva di alcol ("binge drinking") come un modello di bere che porta i livelli di concentrazione di alcol nel sangue a 0,08 g/dL, che in genere si verifica dopo 4 drink per le donne e 5 drink per gli uomini, in circa 2 h (vedi NIAAA: Drinking Levels Defined).
I pazienti con epatopatia alcolica o altre epatopatie, in particolare l'epatopatia grassa non alcolica, la steatoepatite non alcolica, l'epatite virale e l'emocromatosi, o qualsiasi habitus che porta a conseguenze negative, devono essere informati che non c'è un livello sicuro di bere e che devono essere astemi.
L'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) raccomanda che i pazienti che ricevono cure da un medico generico e in cliniche ambulatoriali di gastroenterologia/epatologia, in dipartimenti di urgenza e in ospedali (da ricoverati) siano sottoposti a screening di routine per l'uso di alcol con questionari validati. Un intervento breve, una farmacoterapia e l'indirizzamento al trattamento devono essere offerti ai pazienti che assumono bevande pericolose (ossia, assunzione importante o compulsiva di alcol ["binge drinking"]) (3, 4). L'AASLD raccomanda di utilizzare l'Alcol Use Disorders Inventory Test (AUDIT) se si sospetta un consumo eccessivo di alcol (3).
I biomarker dell'alcol, come l'etil glucuronide nell'urina o nei capelli, l'etil solfato urinario e il fosfatidiletanolo (PEth), possono essere utilizzati per sostenere l'anamnesi del paziente e per favorire la guarigione.
Sesso
Le donne sono più suscettibili nei confronti dell'epatopatia correlata all'alcol, anche dopo l'aggiustamento per le dimensioni del corpo. Le donne richiedono solo da 20 a 40 g/die di alcol per essere a rischio, quantità che risulta metà di quella degli uomini. Il rischio può essere aumentato nelle donne poiché producono meno alcol deidrogenasi nella mucosa gastrica; pertanto, una maggior quantità di alcol intatto raggiunge il fegato.
Fattori genetici
L'epatopatia correlata all'alcol ha spesso carattere familiare, suggerendo la presenza di fattori genetici (p. es., deficit di enzimi citoplasmatici che eliminano l'alcol).
Stato nutrizionale
Una dieta ricca di grassi insaturi aumenta la suscettibilità, così come l'obesità.
Altri fattori
Altri fattori di rischio comprendono l'accumulo di ferro nel fegato (non necessariamente in relazione con l'assunzione di ferro) e la concomitante presenza di un'epatite virale.
Riferimenti per i fattori di rischio
1. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, et al: Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 29(4):437-445, 2010. doi:10.1111/j.1465-3362.2009.00153.x
2. Anderson BO, Berdzuli N, Ilbawi A, et al: Health and cancer risks associated with low levels of alcohol consumption. Lancet Public Health 8(1):e6-e7, 2023. doi: 10.1016/S2468-2667(22)00317-6
3. Crabb DW, Im GY, Szabo G, et al: Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 71(1):306-333, 2020. doi:10.1002/hep.30866
4. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, et al: Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption--II. Addiction 88(6):791-804, 1993. doi:10.1111/j.1360-0443.1993.tb02093.x
Fisiopatologia dell'epatopatia alcolica
Assorbimento e metabolismo dell'alcol
L'alcol (etanolo) viene rapidamente assorbito dallo stomaco, tuttavia, la maggior parte viene assorbita dall'intestino tenue. L'alcol non può essere conservato. Una piccola quantità è degradata durante il transito attraverso la mucosa gastrica, ma la maggior parte è catabolizzata nel fegato, principalmente da parte dell'alcol deidrogenasi, ma anche dal citocromo P-450 2E1 (CYP2E1) e dal sistema enzimatico di ossidazione microsomiale.
Il metabolismo attraverso la via dell'alcol deidrogenasi comporta le seguenti tappe:
L'alcol deidrogenasi, un enzima citoplasmatico, ossida l'alcol in acetaldeide. I polimorfismi genetici dell'alcol deidrogenasi spiegano alcune differenze individuali nei livelli di alcol nel sangue dopo l'assunzione della stessa quantità di alcol, ma non nella predisposizione all'epatopatia correlata all'alcol.
Successivamente, l'acetaldeide deidrogenasi, un enzima mitocondriale, ossida l'acetaldeide in acetato. Il consumo cronico di alcol aumenta la formazione di acetato. Le persone di origine asiatica spesso hanno bassi livelli di acetaldeide deidrogenasi e sono più suscettibili agli effetti tossici dell'acetaldeide (p. es., flushing); gli effetti sono simili a quelli del disulfiram, che inibisce l'acetaldeide deidrogenasi.
Queste reazioni ossidative generano idrogeno, che converte il nicotinamide-adenina dinucleotide nella sua forma ridotta, aumentando il potenziale di ossidoriduzione (NADH/NAD) nel fegato.
L'aumentato potenziale di ossido-riduzione inibisce l'ossidazione degli acidi grassi e la gluconeogenesi, promuovendo l'accumulo di grasso nel fegato.
Il consumo eccessivo d'alcol cronico induce il sistema enzimatico di ossidazione microsomiale (principalmente nel reticolo endoplasmatico), aumentandone l'attività. Il principale enzima coinvolto è il citocromo CYP2E1. Quando indotta, la via del sistema enzimatico di ossidazione microsomiale può contribuire fino al 20% del metabolismo dell'alcol. Questo percorso genera specie reattive dell'ossigeno dannose, aumentando in tal modo lo stress ossidativo e la formazione di radicali liberi dell'ossigeno.
Accumulo di grasso nel fegato
Il grasso (trigliceridi) si accumula negli epatociti per i seguenti motivi:
L'eliminazione del grasso dal fegato è ridotta a causa della diminuzione dell'ossidazione epatica degli acidi grassi e della produzione delle lipoproteine.
L'ingresso del grasso è aumentato poiché la diminuzione dell'eliminazione del grasso dal fegato aumenta la lipolisi periferica e la sintesi dei trigliceridi, con conseguente iperlipidemia.
L'accumulo di grasso epatico può predisporre a un successivo danno ossidativo.
Endotossine nell'intestino
L'alcol modifica la permeabilità intestinale, aumentando l'assorbimento di endotossine rilasciate dai batteri nell'intestino. In risposta alle endotossine (che il fegato danneggiato non può più detossificare), i macrofagi epatici (cellule di Kupffer) rilasciano radicali liberi, aumentando così il danno ossidativo.
Danno ossidativo
Lo stress ossidativo è aumentato
Dall'elevazione del metabolismo epatico, causata dal consumo di alcol
Dal danno perossidativo dei lipidi, indotto dai radicali liberi
Dalla riduzione degli antiossidanti protettivi (p. es., il glutatione, le vitamine A ed E), causata dalla malnutrizione indotta dall'alcol
Dal legame dei prodotti di ossidazione dell'alcol, come l'acetaldeide, alle proteine delle cellule epatiche, formando neo-antigeni e inducendo infiammazione
Dall'accumulo di neutrofili e altri globuli bianchi, che sono attratti dal danno perossidativo dei lipidi e dai neo-antigeni
Dalle citochine infiammatorie secrete dai globuli bianchi
L'accumulo di ferro epatico, se presente, aggrava il danno ossidativo. Il ferro può accumularsi nel corso dell'epatopatia correlata all'alcol attraverso l'assunzione di vini contenenti ferro; il più delle volte, l'accumulo di ferro è modesto. Questa condizione può essere differenziata dall'emocromatosi ereditaria.
Infiammazione, morte cellulare e fibrosi
Si verifica un circolo vizioso del peggioramento dell'infiammazione: la necrosi cellulare e l'apoptosi causano la perdita degli epatociti, e i successivi tentativi di rigenerazione producono la fibrosi. Le cellule stellate (Ito), che rivestono i vasi sanguigni (sinusoidi) nel fegato, proliferano e si trasformano in miofibroblasti, producendo un eccesso di collagene di tipo I e di matrice extracellulare. Come conseguenza, i sinusoidi diminuiscono di diametro, limitando così il flusso del sangue. La fibrosi restringe le venule terminali epatiche compromettendo così la perfusione del fegato e contribuendo allo sviluppo dell'ipertensione portale. La fibrosi estesa si associa al tentativo di rigenerazione, con conseguente sviluppo di noduli epatici. Questo processo culmina nella cirrosi.
Patologia dell'epatopatia alcolica
La steatosi epatica, l'epatite alcolica e la cirrosi sono spesso considerate manifestazioni separate e progressive dell'epatopatia correlata all'alcol. Tuttavia, le loro caratteristiche spesso si sovrappongono.
La steatosi epatica alcolica (fegato grasso) è la più precoce e comune conseguenza dell'eccessiva ingestione di alcol. La steatosi epatica è potenzialmente reversibile. Il grasso macrovescicolare si accumula sotto forma di goccioline di trigliceridi di grandi dimensioni che spostano il nucleo degli epatociti, prevalentemente negli epatociti perivenulari. Il fegato aumenta di dimensioni.
L'epatite alcolica (steatoepatite) è una combinazione di steatosi epatica, infiammazione diffusa del fegato e necrosi epatica (spesso focale), tutte con vari livelli di gravità. Gli epatociti danneggiati sono rigonfi, con un citoplasma granulare (degenerazione a palloncino), o contengono proteine fibrillari nel citoplasma (corpi di Mallory o ialini alcolici). Gli epatociti gravemente danneggiati diventano necrotici. I sinusoidi e le venule epatiche terminali sono ristrette. Vi può essere anche una cirrosi.
La cirrosi correlata all'alcol è una malattia epatica avanzata caratterizzata da estesa fibrosi che scompagina la normale architettura del fegato. La quantità di grasso presente è variabile. Può coesistere un'epatite alcolica. Il debole tentativo compensatorio di rigenerazione epatica determina la formazione di noduli relativamente piccoli (cirrosi micronodulare). Come conseguenza, il fegato si restringe. Nel tempo, anche con l'astinenza, la fibrosi forma ampi setti, separando il tessuto epatico in grandi noduli (cirrosi macronodulare, vedi Cirrosi: fisiopatologia).
Sintomatologia dell'epatopatia alcolica
I sintomi generalmente si rendono evidenti nei pazienti durante il 4o o il 5o decennio di vita; i problemi più gravi compaiono circa dieci anni dopo.
La steatosi epatica alcolica è spesso asintomatica. In un terzo dei pazienti il fegato è ingrandito e liscio, ma raramente è dolorabile.
L'epatite alcolica varia da forme lievi e reversibili, a forme che mettono a rischio la vita. La maggioranza dei pazienti con una forma lieve di malattia è malnutrita e presenta astenia, febbre, ittero, dolore al quadrante superiore destro dell'addome, epatomegalia dolente e, talvolta, un soffio epatico. Circa il 40% peggiora presto dopo il ricovero, con conseguenze da lievi (p. es., aumento dell'ittero) a gravi (p. es., ascite, encefalopatia porto-sistemica, sanguinamento da varici, insufficienza epatica con ipoglicemia, coagulopatia). Possono essere presenti altre manifestazioni di cirrosi.
La cirrosi, se compensata, può essere asintomatica. Il fegato è solitamente di piccole dimensioni; quando il fegato è di dimensioni aumentate, bisogna considerare la presenza di una steatosi epatica o di un epatoma. I sintomi variano da quelli dell'epatite alcolica alle complicanze dello stadio terminale della malattia del fegato, come l'ipertensione portale (spesso con varici esofagee e sanguinamento delle alte vie gastrointestinali, splenomegalia, ascite ed encefalopatia porto-sistemica). L'ipertensione portale può portare a shunt arterovenosi intrapolmonari con ipossiemia (sindrome epato-polmonare), che può causare la cianosi e le unghie a bacchetta di tamburo (ippocratismo digitale). Si può sviluppare un'insufficienza renale acuta secondaria alla progressiva riduzione del flusso ematico renale (sindrome epato-renale). Il carcinoma epatocellulare si sviluppa nel 10-15% dei pazienti con cirrosi correlata all'alcol.
Il consumo eccessivo d'alcol cronico, piuttosto che la malattia del fegato, può causare la retrazione di Dupuytren della fascia palmare, gli angiomi stellati vascolari, la miopatia, e la neuropatia periferica. Negli uomini, l'eccessivo consumo di alcol cronico causa segni di ipogonadismo e di femminilizzazione (p. es., pelle liscia, mancanza di calvizie di tipo maschile, ginecomastia, atrofia testicolare, diminuzione dei peli del corpo). La malnutrizione può portare a molteplici carenze di vitamine (p. es., di acido folico e tiamina), all'ingrossamento delle ghiandole parotidi, e alla comparsa di unghie bianche. In quelli con un consumo d'alcol eccessivo cronico, l'encefalopatia di Wernicke e la psicosi di Korsakoff sono principalmente causate dalla carenza di tiamina. La pancreatite è comune. L'epatite C si verifica in > 25% di quelli con un disturbo da abuso di alcol; questa associazione peggiora notevolmente la progressione della malattia epatica.
Raramente, i pazienti con steatosi epatica o cirrosi possono presentare la sindrome di Zieve (iperlipidemia, anemia emolitica, e ittero).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnosi dell'epatopatia alcolica
Anamnesi confermata di consumo di alcol
Biomarker dell'alcol
Test epatici e emocromo con formula
A volte biopsia epatica
L'alcol può essere sospettato come causa dell'epatopatia in qualsiasi paziente che ne consumi > 80 g/die. I pazienti possono essere sottoposti a screening per l'alcolismo utilizzando il questionario CAGE (la necessità di dovere smettere (Cut down), la noia (Annoyed) per le critiche, la colpevolezza (Guilty) per avere bevuto, e la necessità di bere per aprire gli occhi la mattina (o Eye-opener); vedi Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire) o AUDIT (vedi Alcohol Use Disorders Identification Test). Quando il consumo di alcol del paziente è dubbio, l'anamnesi può essere confermata dai familiari o dai biomarker dell'alcol. L'etil glucuronide urinario o dei capelli o l'etil solfato urinario e il fosfatidiletanolo (PEth) non sono interessati dalla malattia epatica. Il PEth è particolarmente utile perché ha un'emivita di circa 10-14 giorni, più lunga in caso di consumo cronico di alcol. Non esiste un test specifico per l'epatopatia correlata all'alcol, ma se la diagnosi è sospettata, si effettuano i test epatici (tempo di protrombina; bilirubina, aminotransferasi, e albumina nel siero) e l'emocromo per rilevare i segni di danno epatico e l'anemia.
L'aumento delle aminotransferasi è moderato (< 300 UI/L) e non riflette la gravità del danno epatico. Il rapporto tra aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT) è ≥ 2. La causa dei bassi valori dell'alanina aminotransferasi (ALT) è il deficit alimentare di piridossal fosfato (vitamina B6), che è necessario per la funzione dell'ALT. Il suo effetto sull'aspartato aminotransferasi (AST) è meno marcato. La gamma-glutamil transpeptidasi (GGT) sierica aumenta più perché l'etanolo induce questo enzima che per il fatto che i pazienti abbiano una colestasi o un danno epatico o perché utilizzino altri farmaci. L'albumina sierica può essere bassa e solitamente riflette la denutrizione, ma a volte riflette l'insufficienza epatica e la conseguente ridotta sintesi epatica. La macrocitosi con un volume corpuscolare medio > 100 fL rispecchia l'effetto diretto dell'alcol sul midollo osseo, così come l'anemia macrocitica, dovuta al deficit di folati, che è frequente negli alcolisti malnutriti. Gli indicatori della gravità della malattia epatica sono
La bilirubina sierica, che rappresenta la funzione secretoria
Il tempo di protrombina o il rapporto internazionale normalizzato (INR), che riflette la capacità sintetica
La trombocitopenia può essere dovuta agli effetti tossici diretti dell'alcol sul midollo osseo o alla splenomegalia che accompagna l'ipertensione portale. La leucocitosi neutrofila può essere la conseguenza dell'epatite alcolica, nonostante debba essere sospettata la presenza di infezioni coesistenti (in particolare la polmonite e la peritonite batterica spontanea).
Gli esami per immagini del fegato non sono abitualmente necessari per fare la diagnosi. Se eseguite per altri motivi, l'ecografia addominale o la TC possono suggerire la presenza di steatosi epatica o svelare una splenomegalia, i segni dell'ipertensione portale o l'ascite. L'elastografia ecografica misura la rigidità del fegato e consente quindi di rilevare la fibrosi avanzata. Questa utile metodica può consentire di evitare la necessità di eseguire una biopsia epatica per documentare la cirrosi e aiutare a valutare la prognosi. Il suo ruolo esatto è in fase di studio.
Se vi sono alterazioni che suggeriscono la presenza di un'epatopatia correlata all'alcol, devono essere effettuati test di screening per le altre forme di epatopatie trattabili, specialmente l'epatite virale.
Poiché le caratteristiche della steatosi epatica, dell'epatite alcolica e della cirrosi si sovrappongono, è più utile fare una descrizione dettagliata dei dati clinici che assegnare il paziente a una specifica categoria, che può essere determinata solo con una biopsia epatica.
Non tutti gli esperti sono d'accordo sulle indicazioni per la biopsia epatica. Le indicazioni proposte comprendono:
Una diagnosi clinica poco chiara (p. es., dati clinici e di laboratorio contrastanti, aumenti persistenti dei livelli dell'aminotransferasi di difficile interpretazione)
Il sospetto clinico di > 1 causa di malattia epatica (p. es., abuso di alcol più epatite virale)
Il desiderio di una più precisa previsione della prognosi
La biopsia consente di confermare l'epatopatia, aiuta a capire se l'abuso di alcol è la causa più probabile e a stabilire lo stadio del danno epatico. Qualora si osservi un accumulo del ferro, la misura del contenuto di ferro e il test genetico consentono di escludere l'emocromatosi ereditaria come causa.
Per i pazienti stabili affetti da cirrosi, l'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) raccomanda che ogni 6 mesi venga fatta un'ecografia epatica, con o senza misurazione dell'alfa-fetoproteina, per effettuare lo screening per il carcinoma epatocellulare. Suggeriscono inoltre che la sorveglianza non venga eseguita per i pazienti con cirrosi di classe C di Child a meno che non siano nella lista d'attesa per il trapianto a causa della loro bassa sopravvivenza prevista (1).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Heimbach JK, Kulik LM, Finn RA, et al: AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 67(1):358-380, 2018. doi: 10.1002/hep.29086
Trattamento dell'epatopatia alcolica
Astinenza
Terapia di supporto
Corticosteroidi e nutrizione enterale nel caso di una grave epatite alcolica
A volte trapianto
Limitare l'assunzione di alcol
L'astinenza è il cardine del trattamento; può prevenire ulteriori danni da parte dell'epatopatia correlata all'alcol e quindi prolungare la vita. Poiché l'aderenza è problematica, è essenziale un approccio di un gruppo di supporto. Interventi comportamentali e psicosociali possono aiutare i pazienti motivati; essi comprendono programmi di riabilitazione e gruppi di sostegno (vedi Disturbi legati all'uso di alcol e riabilitazione: mantenimento), brevi interventi da parte dei medici di medicina generale, e terapie che prendono in esame e chiariscono la motivazione dell'astensione (terapia di valorizzazione delle motivazioni).
I farmaci, se utilizzati, devono completare altri interventi. Gli antagonisti degli oppiacei (naltrexone o nalmefene) e i farmaci che modulano i recettori dell'acido gamma-aminobutirrico (baclofene o acamprosato) sembrano avere un beneficio a breve termine, riducendo il desiderio e i sintomi di astinenza. Il disulfiram inibisce l'aldeide deidrogenasi, permettendo di accumulare acetaldeide; in tal modo, bere alcolici entro 12 h dall'assunzione di disulfiram causa flushing e altri effetti spiacevoli. Tuttavia, il disulfiram non ha mostrato di promuovere l'astinenza e di conseguenza è consigliato solo per alcuni pazienti.
Terapia di supporto
Il trattamento generale enfatizza le cure di supporto. Una dieta ricca in nutrienti e la supplementazione vitaminica (in particolare le vitamine del gruppo B), sono importanti durante i primi giorni di astinenza. L'astinenza dall'alcol richiede la somministrazione di benzodiazepine (p. es., diazepam). In pazienti affetti da epatopatia correlata all'alcol grave, la sedazione eccessiva può far precipitare l'encefalopatia porto-sistemica, e quindi deve essere evitata.
L'epatite acuta alcolica severa generalmente richiede il ricovero, spesso in un reparto di terapia intensiva, per facilitare l'alimentazione enterale (che può aiutare a gestire le carenze nutrizionali) e gestire alcune complicanze specifiche (p. es., infezioni, sanguinamento da varici esofagee, specifiche carenze nutrizionali, encefalopatia di Wernicke, psicosi di Korsakoff, alterazioni elettrolitiche, ipertensione portale, ascite, encefalopatia porto-sistemica).
Trattamento specifico
I corticosteroidi (p. es., prednisolone 40 mg/die per via orale per 4 settimane, seguito da dosi scalari) possono migliorare le prognosi nei pazienti con grave epatite acuta alcolica (funzione discriminante di Maddrey ≥ 32) e che non abbiano infezioni, emorragia gastrointestinale, insufficienza renale, o pancreatite (1). In un ampio studio prospettico randomizzato e controllato, il prednisolone ha avuto una tendenza verso una diminuzione della mortalità a 28 giorni, ma non ha raggiunto una significatività statistica (2). Di conseguenza, i corticosteroidi possono essere sospesi prima di completare un ciclo di 4 settimane se non vi è alcuna risposta ai corticosteroidi come determinato dal punteggio di Lille del 7o giorno (3).
Oltre ai corticosteroidi e all'alimentazione enterale, pochi trattamenti specifici sono indicati in modo chiaro. Gli antiossidanti (p. es., S-adenosil-L-metionina, fosfatidilcolina, metadoxina) sembrano promettenti nel migliorare il danno epatico durante le prime fasi della cirrosi, anche se sono necessari ulteriori studi. Le terapie contro le citochine, in particolare il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alpha), e quelle che hanno lo scopo di ridurre l'infiammazione hanno fornito risultati contrastanti in studi di piccole dimensioni. La pentossifillina, un inibitore della fosfodiesterasi che inibisce la sintesi del TNF-alfa, ha risultati misti nei test clinici in pazienti con epatite alcolica grave. Quando si impiegano i farmaci biologici che inibiscono il TNF-alfa (p. es., infliximab, etanercept), il rischio di infezione supera i benefici. I farmaci somministrati per ridurre la fibrosi (p. es., colchicina, penicillamina) e i farmaci somministrati per normalizzare lo stato ipermetabolico dell'epatopatia alcolica (p. es., propiltiouracile) non hanno alcun beneficio provato. I prodotti antiossidanti, come la silimarina (cardo mariano) e le vitamine A ed E, non sono efficaci.
Il trapianto di fegato per la cirrosi da alcol deve essere preso in considerazione per tutti i pazienti con malattia epatica scompensata (ascite, peritonite batterica spontanea, sanguinamento di varici, encefalopatia epatica) nonostante l'astinenza. Con il trapianto, le percentuali di sopravvivenza a 5 anni sono simili a quelle in cui l'epatopatia non è correlata all'alcol. L'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) riconosce i limiti della "regola dei 6 mesi" di astinenza, incoraggia invece la valutazione del candidato per concentrarsi sulla determinazione della probabilità di astinenza prima e dopo il trapianto indipendentemente dalla durata del periodo di sobrietà (vedi Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline). Durante la pandemia del COVID-19, i soggetti registrati nella lista d'attesa di trapianto sono aumentati di oltre il 50% rispetto alle previsioni pre-COVID, probabilmente a causa dell'aumento del disturbo da uso di alcol e dei cambiamenti nella stratificazione del rischio nei centri trapianto (4, 5).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, et al: Systematic review: Glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis—A Cochrane Hepato-Biliary Group systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials. Aliment Pharmacol Ther 27(12):1167-1178, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03685.x
2. Thursz MR, Richardson P, Allison M, et al: Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med 372:1619-1628, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1412278
3. Forrest EH, Atkinson SR, Richardson P, et al: Application of prognostic scores in the STOPAH trial: Discriminant function is no longer the optimal scoring system in alcoholic hepatitis. J Hepatol 68(3):511-518, 2018. doi: 10.1016/j.jhep.2017.11.017
4. Anderson MS, Valbuena VSM, Brown CS, et al: Association of COVID-19 With New Waiting List Registrations and Liver Transplantation for Alcoholic Hepatitis in the United States. JAMA Netw Open 4(10):e2131132, 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.31132
5. Bittermann T, Mahmud N, Abt P: Trends in Liver Transplantation for Acute Alcohol-Associated Hepatitis During the COVID-19 Pandemic in the US. JAMA Netw Open 4(7):e2118713, 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.18713
Prognosi dell'epatopatia alcolica
La prognosi è determinata dal grado della fibrosi epatica e dell'infiammazione. La steatosi epatica e l'epatite alcolica senza fibrosi sono reversibili se si evita l'ulteriore assunzione di alcol. Con l'astinenza, la steatosi epatica può risolversi completamente entro 6 settimane. La fibrosi e la cirrosi solitamente sono generalmente irreversibili.
Alcuni dati della biopsia (p. es., neutrofili, fibrosi perivenulare) indicano una prognosi peggiore. Gli indici quantitativi proposti per predire la gravità e la mortalità utilizzano principalmente i dati di laboratorio indicativi dell'insufficienza epatica, come il tempo di protrombina, la creatinina (per la sindrome epato-renale) e i livelli di bilirubina. Può essere utilizzata la funzione discriminante di Maddrey; essa si calcola mediante la seguente formula:
Per questa formula, il livello della bilirubina è misurato in mg/dL (ottenuto dal valore di bilirubina in micromol/L diviso per 17). Un valore di > 32 si associa a un alto tasso di mortalità a breve (p. es., dopo 1 mese, 35% senza encefalopatia e 45% con encefalopatia). Altri indici comprendono il punteggio di MELD (Model for End-Stage Liver Disease), il punteggio di Glasgow per l'epatite alcolica, e il punteggio di Lille. Per i pazienti ≥ 12 anni, il MELD score (model for end-stage liver disease) viene calcolato con la seguente formula:
Una volta che la cirrosi e le sue complicanze (p. es., ascite, sanguinamento) si sono sviluppate, la sopravvivenza a 5 anni è del 50% circa; la sopravvivenza è maggiore nei pazienti che si astengono dall'alcol e minore nei pazienti che continuano a bere.
La coesistenza dell'accumulo di ferro o di un'epatite C cronica aumenta il rischio di carcinoma epatocellulare.
Punti chiave
Il rischio di malattia epatica correlata all'alcol aumenta marcatamente negli uomini se assumono > 40 g, in particolare > 80 g, di alcol/die (p. es., circa 2-8 lattine di birra, circa 3-6 bicchieri di vino o 3-6 bicchieri di superalcolico) per > 10 anni; il rischio aumenta notevolmente nelle donne se assumono circa la metà di tale dose.
Selezionare i pazienti utilizzando i questionari AUDIT o CAGE, e in caso di dubbio sul consumo di alcol del paziente, considerare l'uso dei biomarker dell'alcolismo.
Per stimare la prognosi, considerare i reperti istologici sfavorevoli (p. es., neutrofili, fibrosi perivenulare) e l'utilizzo di una formula (p. es., la funzione discriminante di Maddrey, il Model for End-Stage Liver Disease [MELD] score).
Sollecitare l'astinenza, fornire cure di supporto, ricoverare e somministrare corticosteroidi ai pazienti con epatite alcolica acuta severa.
Considerare il trapianto di fegato per i pazienti con malattia epatica scompensata (ascite, peritonite batterica spontanea, sanguinamento da varici, encefalopatia epatica) nonostante l'astinenza.
