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Valutazione del paziente con malattia epatica

Di

Danielle Tholey

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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Risorse sull’argomento

L'anamnesi e l'esame obiettivo suggeriscono spesso una causa a potenziali disturbi al fegato e restringono il campo di applicazione dei test delle malattie epatobiliari.

Anamnesi

Nelle epatopatie possono manifestarsi vari sintomi che tuttavia sono poco specifici per i disturbi del fegato:

  • Sintomi aspecifici comuni comprendono l'affaticamento, l'inappetenza, la nausea e occasionalmente il vomito, particolarmente nelle epatopatie più gravi.

  • Ci possono essere feci grasse (steatorrea) e non formate quando la colestasi impedisce a un quantitativo sufficiente di bile di raggiungere l'intestino. I pazienti con steatorrea sono a rischio di carenze di vitamine liposolubili (A, D, E, K). Frequenti situazioni cliniche possono comprendere l'osteoporosi e il sanguinamento.

  • La febbre si può manifestare nell'epatite virale o nell'epatite alcolica.

  • L'ittero, che si verifica sia nei disturbi epatocellulari che nella malattia colestatica, è il sintomo più specifico. Spesso è associato a urine scure e feci chiare.

  • In corso di epatopatie l'insorgenza di dolore localizzato al quadrante superiore destro è generalmente determinata dalla distensione (p. es., per fegato da stasi o tumore) o dall'infiammazione della capsula del fegato.

  • Si sviluppano disfunzione erettile e femminilizzazione; comunque, questi sintomi possono riflettere gli effetti dell'alcol più che delle malattie epatiche.

Tabella
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Fattori di rischio per malattie del fegato

Categoria

Fattori di rischio

Acquisiti

L'assunzione di alcol

Le trasfusioni di sangue (in particolare prima del 1992)*

I piercing sul corpo*

L'esposizione ad altre sostanze tossiche per il fegato

I contatti con pazienti affetti da epatiti*

La puntura con aghi da siringa*

L'uso di sostanze stupefacenti per via parenterale*

I tatuaggi*

Familiare

L'anamnesi familiare di malattie come la colangite biliare primitiva, l'emocromatosi, la malattia di Wilson, e il deficit di alfa-1-antitripsina

*Questi fattori aumentano il rischio di epatite oltre al rischio di malattie epatiche in generale

L'anamnesi familiare, quella sociale, l'uso di farmaci e sostanze, potrebbero rappresentare fattori di rischio per i disturbi del fegato (vedi tabella Fattori di rischio per malattie del fegato).

Esame obiettivo

Le alterazioni rilevabili durante l'esame obiettivo di solito non si manifestano fino a una fase tardiva della malattia epatica. Alcuni sintomi suggeriscono una causa comune (vedi tabella Interpretazione di alcuni segni fisici).

Tabella
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Interpretazione di alcuni segni fisici

Reperto

Possibili cause

Commenti

Alterazioni epatiche

Epatomegalia

Congestione venosa passiva

Emorragia del fegato (parenchimale o per cisti)

Massa palpabile

Carcinoma

Fegato di consistenza aumentata, forma irregolare, bordi smussati e pochi noduli singoli, se presenti

Dolorabilità

Stasi

Emorragia epatica

A causa dell'ansia del paziente è spesso sovrastimata

La vera dolorabilità epatica (un dolore riferito in profondità) più facilmente evocata dalla compressione o percussione della gabbia toracica

Occasionalmente, se grave, simula una peritonite

Sfregamenti o soffi (rari)

Tumore

Anomalie extraepatiche

Epatite alcolica se cronica o grave

Carcinomatosi peritoneale

Ritenzione idrica generalizzata (p. es., scompenso cardiaco, sindrome nefrotica, ipoalbuminemia)

In genere distensione addominale, ottusità, ascite

Non può essere rilevabile se il volume è < 1500 mL

Vene addominali visibilmente dilatate (caput medusae)

Ostruzione della vena cava inferiore

Splenomegalia

Cirrosi non alcolica

Asterixis

Uremia

Tremori bilaterali a scosse ritmiche delle mani con dorso estroflesso e braccia in avanti

Alito epatico

Odore dolce e pungente

Sonnolenza e confusione

Farmaci

Malattie del sistema nervoso o sistemiche

Non specifici

Atrofia degli arti associata ad addome prominente con ascite (aspetto cirrotico)

Cirrosi se avanzata

Tumori con metastasi peritoneali se avanzati

Farmaci

Malattia ipofisarie, genetiche, sistemiche, ed endocrine

Negli uomini, ginecomastia, perdita di peli ascellari o del torace, aspetto femminile dei peli pubici

Abuso di alcol, se cronico

Farmaci

Malattie endocrine

Ginecomastia da differenziare dalla pseudoginecomastia negli uomini in sovrappeso

Ginecomastia associata ad atrofia testicolare

Abuso di alcol, se cronico

Ipofisi o altri disturbi endocrini

Gravidanza

Iponutrizione se grave

Abuso di alcol, se cronico (possibilmente)

Dopo la compressione, il flusso di sangue è diretto perifericamente (al di fuori della lesione)

Possibile aumento di rischio di cirrosi grave, di emorragia da varici e di angiomi

Può verificarsi come una variante normale (generalmente < 3)

Eritema palmare

Femminilizzazione (negli uomini)

Gravidanza

Tumori ematologici

Abuso di alcol, se cronico (possibilmente)

Spesso più evidente sulle eminenze tenar e ipotenar

Nei pazienti con cirrosi, ippocratismo digitale

Disturbi polmonari se cronici

Cardiopatia congenita cianogena

Infezione (p. es., endocardite infettiva) se cronica

Iperbilirubinemia causata da malattie epatiche o biliari, emolisi, uso di alcuni farmaci, o errori congeniti del metabolismo

Visibile quando il livello di bilirubina è > 2-2,5 mg/dL (> 34-43 micromol/L)

Colpisce le sclere (in assenza di carotenemia)

Pigmentazione della pelle, escoriazioni causate da prurito persistente e xantelasmi o xantomi (depositi di lipidi cutanei)

Colestasi (tra cui colangite biliare primitiva) se cronica

Ghiandola parotide ingrandita

Uso di alcol se cronico (spesso presente in corso di cirrosi alcolica)

Colorazione grigia o bronzea della pelle

Emocromatosi con accumulo di ferro e melanina

Uso di alcol, se cronico

Fumo

Movimenti ripetitivi o vibrazione

Esami

I test per i disturbi epatici e biliari, compresi esami del sangue, imaging, e, talvolta, biopsia epatica, svolgono un ruolo di primo piano nella diagnosi dei disturbi epatici. I singoli esami, in particolare quelli che riguardano la biochimica e la capacità escretiva epatica, hanno spesso sensibilità e specificità limitate. Combinare fra loro più test aiuta a definire le cause e la gravità della malattia.

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