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Mastocitosi

Di

Peter J. Delves

, PhD, University College London, London, UK

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La mastocitosi consiste nell'infiltrazione mastocitaria a livello della cute o di altri organi e tessuti. I sintomi derivano principalmente dal rilascio di mediatori e comprendono prurito, rossore e dispepsia dovuta a ipersecrezione gastrica. La diagnosi viene posta mediante biopsia cutanea o midollare o con entrambe. La terapia si basa sugli antistaminici e sul controllo di ogni disturbo correlato.

La mastocitosi comprende un gruppo di forme cliniche caratterizzate da proliferazione di mastociti e infiltrazione della cute, di altri organi o di entrambi. La patologia è dovuta principalmente al rilascio di mediatori dai mastociti, come istamina, eparina, leucotrieni e varie citochine infiammatorie. L'istamina causa molti sintomi, compresi quelli gastrici, ma anche gli altri mediatori contribuiscono al quadro clinico. Una rilevante infiltrazione d'organo può causare alterazioni funzionali. Il rilascio di mediatori può essere scatenato da contatto fisico, esercizio, alcol, FANS, oppiacei, punture di insetti o da alimenti.

L'eziologia in molti pazienti implica una mutazione attivante (D816V) nel gene codificante per il recettore del fattore delle cellule staminali c-kit, presente sui mastociti. Il risultato è l'autofosforilazione del recettore, che provoca la proliferazione incontrollata dei mastociti.

Classificazione

La mastocitosi può essere cutanea o sistemica.

Mastocitosi cutanea

La mastocitosi cutanea compare solitamente nei bambini. La maggior parte dei pazienti si presenta con orticaria pigmentosa, un'eruzione cutanea maculopapulare locale o diffusa color salmone o bruna provocata da numerose piccole raccolte di mastociti. Possono anche svilupparsi lesioni e placche nodulari. Meno frequenti sono la mastocitosi cutanea diffusa, che si manifesta con infiltrazioni cutanee senza lesioni distinte, e il mastocitoma, che è una grande raccolta (1-5 cm) isolata di mastociti.

Nei bambini, è raro che le forme cutanee evolvano in malattia sistemica, mentre è possibile che lo facciano negli adulti.

Immagini dell'orticaria pigmentosa

Mastocitosi sistemica

La mastocitosi sistemica compare soprattutto negli adulti ed è caratterizzata da lesioni multifocali del midollo osseo; spesso coinvolge altri organi, più comunemente la cute, i linfonodi, il fegato, la milza o il tratto gastrointestinale.

La mastocitosi sistemica è così classificata

  • Mastocitosi asintomatica, senza disfunzione d'organo e con prognosi benigna

  • Mastocitosi associata ad altri disturbi ematologici (p. es., disturbi mieloproliferativi, mielodisplasia, linfoma)

  • Mastocitosi progressiva, caratterizzata da un'alterata funzione d'organo

  • Leucemia mastocitica, con > 20% di mastociti nel midollo osseo, assenza di lesioni cutanee, insufficienza multiorgano e prognosi infausta

Sintomatologia

Il coinvolgimento cutaneo è spesso pruriginoso nella mastocitosi, che si tratti di un singolo mastocitoma o di una malattia più diffusa. Ciò che segue potrebbe peggiorare il prurito:

  • Cambiamenti di temperatura

  • Contatto con indumenti o altri materiali

  • Uso di alcuni farmaci (compresi i FANS)

  • Consumo di bevande calde, cibi piccanti o alcol

  • Esercizio fisico

Lo strofinamento o lo sfregamento delle lesioni cutanee causa orticaria ed eritema intorno alla lesione (segno di Darier); questa reazione differisce dal dermografismo, che coinvolge la cute normale.

I sintomi sistemici possono comparire in tutte le forme. Il più frequente è l'arrossamento; il più grave sono le reazioni anafilattoidi e anafilattiche con sincope e shock.

Altri sintomi comprendono dolore epigastrico dovuto a malattia ulcerosa gastroduodenale, nausea, vomito, diarrea cronica, artralgie, dolore osseo e mutamenti neuropsichiatrici (p. es., irritabilità, depressione, labilità dell'umore). L'infiltrazione epatica e splenica può causare ipertensione portale con conseguente ascite.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Biopsia della lesione cutanea e, a volte, biopsia del midollo osseo

La diagnosi di mastocitosi è suggerita dal quadro clinico. La diagnosi è confermata dalla biopsia delle lesioni cutanee e, talvolta, del midollo osseo. Sono presenti infiltrati multifocali densi di mastociti.

I test possono essere eseguiti per escludere malattie che causano sintomi simili (p. es., anafilassi, feocromocitoma, sindrome da carcinoide e sindrome di Zollinger-Ellison); questi test comprendono i seguenti:

  • Livello di gastrina sierica per escludere la sindrome di Zollinger-Ellison nei pazienti con sintomi dell'ulcera

  • Escrezione urinaria di acido 5-idrossiindolacetico (5-HIAA) per escludere la sindrome da carcinoide in pazienti con vampate di calore

  • Dosaggio delle metanefrine plasmatiche libere o delle metanefrine urinarie per escludere il feocromocitoma

Consigli ed errori da evitare

  • Escludere disturbi che causano sintomi simili a quelli della mastocitosi (p. es., anafilassi, sindrome da carcinoide, feocromocitoma, sindrome di Zollinger-Ellison).

Se la diagnosi è incerta, si possono misurare i livelli di mediatori dei mastociti e dei loro metaboliti (p. es., N-metilistamina urinaria, acido N-metil-imidazol-acetico) nel plasma e nelle urine; livelli elevati supportano la diagnosi di mastocitosi. I livelli di triptasi (un marker di degranulazione dei mastociti) sono elevati nella mastocitosi sistemica, ma sono solitamente normali nella mastocitosi cutanea.

Anche la scintigrafia ossea, il check up gastrointestinale, e l'identificazione della mutazione D816V di c-kit possono essere utili nei casi in cui la diagnosi richiede conferma.

Trattamento

  • Per la mastocitosi cutanea, anti-H1 ed eventualmente psoraleni più raggi ultravioletti o corticosteroidi topici

  • Per la mastocitosi sistemica anti-H1 e anti-H2 e talvolta cromoglicato

  • Per le forme aggressive, l'interferone alfa-2b, corticosteroidi o splenectomia

Mastocitosi cutanea

Gli anti-H1 sono efficaci sui sintomi. I bambini affetti da forme cutanee non richiedono ulteriori trattamenti, dato che la maggior parte dei casi si risolve spontaneamente.

Gli adulti con forme cutanee possono essere trattati con psoralene e luce ultravioletta o con corticosteroidi topici 1 volta/die o 2 volte/die.

Il mastocitoma generalmente regredisce in maniera spontanea senza terapia.

Mastocitosi sistemica

Tutti i pazienti devono essere trattati con anti-H1 e con anti-H2 e devono portare con sé un autoiniettore precaricato di adrenalina.

L'aspirina controlla il "flushing" ma può aumentare la produzione di leucotrieni, contribuendo in tal modo ad altri sintomi legati al mastocita; essa non deve essere somministrata nei bambini per il rischio di insorgenza di sindrome di Reye.

Cromoglicato 200 mg per via orale 4 volte/die (100 mg 4 volte/die peri bambini da 2 a 12 anni; non superare i 40 mg/kg/die) può aiutare inibendo la degranulazione dei mastociti. Il ketotifene 2-4 mg per via orale 2 volte/die possiede efficacia non costante. Nessuna terapia è in grado di ridurre il numero dei mastociti tissutali.

Nei pazienti con una forma aggressiva, l'interferone alfa-2b 4 milioni di unità sottocute 1 volta/settimana fino a un massimo di 3 milioni di unità/die induce regressione delle lesioni ossee. Possono essere necessari i corticosteroidi (p. es., prednisone 40-60 mg per via orale 1 volta/die per 2-3 settimane). Alcune evidenze limitate suggeriscono che la splenectomia possa migliorare la sopravvivenza nei pazienti con malattia aggressiva.

I farmaci citotossici (p. es., daunomicina, etoposide, 6-mercaptopurina) possono essere indicati per il trattamento della leucemia mastocitica, ma la loro efficacia non è provata. L'imatinib (un inibitore del recettore della tirosin-chinasi) può essere utile nel trattamento di adulti con mastocitosi sistemica aggressiva, ma è inefficace nei pazienti con la mutazione D816V di c-kit. La midostaurina (un inibitore del recettore della tirosin-chinasi di 2a generazione) si può utilizzare per il trattamento di adulti con mastocitosi sistemica aggressiva, mastocitosi sistemica con disturbi ematologici associati o leucemia dei mastociti.

Punti chiave

  • I pazienti con mastocitosi cutanea, di solito bambini, tipicamente presentano un'eruzione maculopapulare diffusa color salmone o marrone, spesso pruriginosa.

  • La mastocitosi sistemica provoca lesioni multifocali al midollo osseo, di solito negli adulti, ma spesso colpisce altri organi.

  • Tutti i tipi possono causare sintomi sistemici (più comunemente, vampate di calore ma a volte reazioni anafilattoidi).

  • Per la mastocitosi cutanea, usare anti-H1 per alleviare i sintomi, e negli adulti, considerare la terapia con psoraleni combinati a raggi ultravioletti o corticosteroidi topici.

  • Per la mastocitosi sistemica, usare anti-H1 e H2 e talvolta cromoglicato, e per la mastocitosi aggressiva, prendere in considerazione l'interferone alfa-2b, corticosteroidi sistemici o la splenectomia.

  • Assicurarsi che tutti i pazienti con mastocitosi abbiano sempre con sé un autoiniettore precaricato di adrenalina.

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