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Esame medico della vittima di violenza carnale

Di

Erin G. Clifton

, PhD, University of Michigan

Revisionato dal punto di vista medico lug 2022
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Per violenza sessuale si intende qualsiasi tipo di attività o contatto sessuale a cui una persona non acconsente. Le violenze sessuali, compreso lo stupro, possono causare lesioni fisiche o malattie o traumi psicologici. Le persone sopravvissute devono essere valutate per lesioni, infezioni a trasmissione sessuale, gravidanza e disturbi da stress acuti o post-traumatici; sono invitate a dare il permesso per un esame per raccogliere prove. Il trattamento comprende la profilassi dell'infezione e l'assistenza mentale.

La violenza sessuale comprende stupro e coercizione sessuale; può coinvolgere la forza fisica o la minaccia dell'uso della forza, oppure l'aggressore può dare alla vittima droghe o alcol.

Sebbene le definizioni legali e mediche siano diverse, lo stupro è tipicamente definito come la penetrazione, per quanto lieve, della vagina o dell'ano con qualsiasi parte del corpo o oggetto o la penetrazione orale da parte dell'organo sessuale di un'altra persona senza il consenso della vittima (1 Consigli ed errori da evitare Consigli ed errori da evitare ). Le persone sotto l'età del consenso non possono dare il consenso all'attività sessuale con un adulto.

Tipicamente, la violenza sessuale è espressione di aggressività, di collera o di bisogno di potere; psicologicamente, è più violenta che sessuale. Traumi non di origine genitale si verificano in circa il 50% delle violenze sulle donne.

La violenza sessuale e altre forme di violenza sessuale, tra cui la violenza sessuale nell'infanzia, sono frequenti; l'incidenza stimata nel corso della vita per entrambe varia dal 2 al 30% ma tende a essere circa del 15-20%. Tuttavia, l'incidenza effettiva può essere maggiore perché lo stupro e la violenza sessuale tendono a essere sottovalutati.

Le donne hanno i tassi più alti di stupro e violenza sessuale; tuttavia, le vittime comprendono persone di tutti i generi. Gli uomini vittime di violenza in genere subiscono danni fisici maggiori rispetto alle donne, sono meno disposti a denunciare il crimine, e spesso sono coinvolti più aggressori.

Riferimento generale

Sintomatologia dello stupro

Lo stupro può causare le seguenti lesioni:

La maggior parte delle lesioni fisiche è relativamente minore, ma alcune lacerazioni della parte superiore della vagina sono gravi. Ulteriori lesioni possono derivare dalla violenza fisica che si verifica durante l'aggressione sessuale. Evidenze indicano che un'esperienza di stupro nel corso della vita è anche correlata a problemi di salute fisica a lungo termine; per esempio, il rischio di sviluppare asma, sindrome dell'intestino irritabile, frequenti mal di testa o dolore cronico è più alto per le vittime di stupro che per le persone che non sono vittime di stupro [ 1 Riferimenti relativi alla sintomatologia Per violenza sessuale si intende qualsiasi tipo di attività o contatto sessuale a cui una persona non acconsente. Le violenze sessuali, compreso lo stupro, possono causare lesioni fisiche o... maggiori informazioni ]).

Subito dopo una violenza, il comportamento della paziente può variare dalla loquacità, alla tensione nervosa, al pianto e al tremore, dallo shock e dall'incredulità, alla calma o alla quiescenza. Queste ultime risposte raramente indicano che la vittima è indifferente all'accaduto; piuttosto, riflettono reazioni di evitamento, spossatezza fisica o meccanismi di difesa che richiedono il controllo delle emozioni. La rabbia può essere scaricata sul personale ospedaliero o sui membri della famiglia.

Per diagnosticare un disturbo da stress acuto, i sintomi devono essere presenti da 3 giorni fino a 1 mese dopo l'aggressione.

Gli amici, i familiari e i funzionari possono essere di supporto o reagire in modo giudicante o in un altro modo negativo. Reazioni negative dopo una violenza possono impedire il recupero.

Gli effetti a lungo termine della violenza possono comprendere disturbo post-traumatico da stress, in particolare tra le donne. Il disturbo post-traumatico da stress è un disturbo correlato al trauma; i sintomi del disturbo post-traumatico da stress comprendono

  • Ri-sperimentare il trauma (p. es., flashback, pensieri o immagini intrusivi invadenti)

  • Evitare (p. es., situazioni, pensieri e sentimenti correlati al trauma)

  • Effetti negativi sulla cognizione e sull'umore (p. es., una persistente distorsione della colpa di sé o degli altri, incapacità di provare emozioni positive)

  • Eccitazione e reattività alterate (p. es., difficoltà nel sonno, irritabilità, problemi di concentrazione)

Per diagnosticare il disturbo post-traumatico da stress, i sintomi devono durare > 1 mese, non deve essere attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o di un disturbo medico e deve compromettere significativamente il funzionamento sociale e lavorativo. I pazienti con disturbo post-traumatico da stress, spesso hanno anche depressione Disturbi depressivi I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività... maggiori informazioni e/o altri disturbi psicologici (p. es., disturbo da uso di sostanze Disturbi da uso di sostanze I disturbi da uso di sostanze sono un tipo di disturbo correlato alla sostanza che coinvolge un modello patologico di comportamenti in cui i pazienti continuano ad usare una sostanza nonostante... maggiori informazioni ).

Riferimenti relativi alla sintomatologia

  • 1. Basile KC, Smith SG, Chen J, Zwald M: Chronic diseases, health conditions, and other impacts associated with rape victimization of U.S. women. J Interpers Violence 36; 23–24; 2021.

Valutazione della vittima di violenza carnale

Gli obiettivi della valutazione medica dopo lo stupro sono

  • Valutazione medica e trattamento delle lesioni, il trattamento e la prevenzione della gravidanza e delle infezioni a trasmissione sessuale

  • Raccolta di prove forensi

  • Valutazione psicologica

  • Raccomandazione di intervento di crisi e supporto psicologico

Se le pazienti chiedono consigli prima della valutazione medica, verrà loro detto di non gettare o cambiare l'abbigliamento, non lavarsi, non fare la doccia, non fare lavande vaginali, non lavare i denti, non tagliarsi le unghie o usare collutorio; fare ciò può distruggere delle prove.

Quando possibile, tutti coloro che sono vittime di violenza vanno indirizzati al centro locale per le violenze sessuali, identificato spesso con il pronto soccorso di un ospedale; questi centri sono composti da medici addestrati (p. es., assistenti esaminatori di violenza sessuale [sexual assault nurse examiners, SANE]). Alcune aree negli Stati Uniti hanno una squadra operativa dedicata alla violenza sessuale, che include membri dell'assistenza sanitaria, della scientifica, del centro di crisi dello stupro locale, delle forze dell'ordine e della procura. Vengono spiegati i vantaggi di una valutazione per violenza carnale, ma il paziente è libero di consentire o rifiutare la visita. La polizia viene avvertita se i pazienti sono d'accordo. La maggior parte dei pazienti è notevolmente traumatizzata e il loro trattamento richiede sensibilità, empatia e compassione. I pazienti possono sentirsi più a loro agio con un medico dello stesso sesso; a tutti i pazienti deve essere chiesta la loro preferenza prima dell'esame. Un membro femminile dello staff deve accompagnare tutti gli uomini che visitano una donna. Ai pazienti, quando possibile, vengono fornite tranquillità e riservatezza.

Per registrare prove legali e referti medici si utilizza un modulo, che a volte fa parte di un kit di raccolta delle prove di stupro (per gli elementi tipici del modulo, vedi tabella Esame classico in caso di violenza sessuale presunta Esame classico in caso di violenza sessuale presunta  Esame classico in caso di violenza sessuale presunta ); esso deve essere adattato alla legislazione locale. Dato che i referti medici possono essere usati in tribunale, i risultati devono essere redatti in modo leggibile e con un linguaggio non tecnico, che possa essere compreso da una giuria.

Tabella

Anamnesi ed esame obiettivo

Prima di iniziare, l'esaminatore chiede il consenso della paziente. Dato che il rievocare i fatti spesso spaventa o imbarazza la paziente, l'esaminatore deve essere rassicurante, empatico, non deve giudicare e non deve metterle fretta. La privacy deve essere garantita. L'esaminatore sollecita dettagli specifici, includendo

  • Tipo di lesioni subite (in particolare a carico di bocca, mammelle, vagina e retto)

  • Qualunque sanguinamento da abrasioni o lesioni (per aiutare a valutare il rischio di trasmissione di HIV ed epatiti)

  • Descrizione dell'aggressione (p. es., quali orifizi sono stati penetrati, se l'eiaculazione è avvenuta o se è stato usato un preservativo)

  • Tipo di aggressione con uso di minacce, armi, comportamento violento

  • Descrizione dell'aggressore

Molti moduli di denuncia di stupro comprendono la maggior parte o tutte queste domande (vedi tabella Esame classico in caso di violenza sessuale presunta Esame classico in caso di violenza sessuale presunta  Esame classico in caso di violenza sessuale presunta ). La paziente deve sapere perché le vengono rivolte queste domande (p. es., informazioni sull'uso di contraccettivi aiutano a determinare il rischio di gravidanza dopo una violenza carnale; informazioni su eventuali precedenti coiti influenzano la risposta del test del liquido seminale).

L'esame deve essere spiegato prima di ogni passaggio; il paziente può rifiutare qualsiasi parte dell'esame. I risultati devono essere riesaminati con la paziente. Quando possibile, si eseguono fotografie delle possibili lesioni. Si esaminano attentamente bocca, mammelle, genitali e retto. Comuni sedi di lesione nella donna sono le piccole labbra e la parete posteriore della vagina. L'esame con la lampada di Wood può rivelare liquido seminale o residui estranei sulla pelle. La colposcopia è particolarmente sensibile per lesioni genitali lievi. Alcuni colposcopi sono equipaggiati con una fotocamera, che rende possibile rilevare e contemporaneamente fotografare le lesioni. L'uso di blu di toluidina per evidenziare le aree di danno è accettato come prova a seconda della giurisdizione.

Esame e raccolta delle prove

Gli esami di routine prevedono un test di gravidanza e i test sierologici per sifilide, epatite B, e HIV; se eseguiti entro poche ore della violenza, questi esami forniscono informazioni circa una gravidanza o infezioni in atto prima della violenza carnale ma non quelle che si potrebbero verificare dopo la violenza. Le secrezioni vaginali o l'urina sono testate per la vaginite da Trichomonas e per la vaginosi batterica; campioni da ogni orifizio penetrato (vaginale, orale, o rettale) sono ottenuti per il test di gonorrea e clamidia (1 Riferimenti relativi alla valutazione Per violenza sessuale si intende qualsiasi tipo di attività o contatto sessuale a cui una persona non acconsente. Le violenze sessuali, compreso lo stupro, possono causare lesioni fisiche o... maggiori informazioni ). I pazienti possono rifiutare il test delle infezioni sessualmente trasmissibili, possibilmente perché la terapia empirica viene in genere somministrata a tutti i pazienti.

I follow-up sono eseguiti per verificare la presenza di gravidanza e malattie sessualmente trasmissibili:

  • A 1 settimana: gonorrea, infezione da clamidia e tricomoniasi in pazienti che hanno rifiutato il trattamento profilattico

  • A 2 settimane: gravidanza

  • A 4-6 settimane: sifilide e infezione da HIV

  • Dopo 3 mesi: test per infezione da sifilide, epatite, e HIV

Se la paziente ha un'amnesia per gli eventi accaduti prima e dopo la violenza, vanno considerati i test di screening farmacologici per il flunitrazepam (la "droga dello stupro") e anche il gamma idrossibutirrato deve essere considerato. I test per l'abuso di droghe e alcol sono controversi perché la prova di intossicazione può essere utilizzata per screditare il paziente.

Le pazienti con lacerazioni gravi della parte superiore della vagina, specialmente le bambine, possono aver bisogno di una laparoscopia per determinare la profondità delle lesioni.

Si raccoglie ciò che può costituire prova dello stupro (vedi tabella Esame classico in caso di violenza sessuale presunta Esame classico in caso di violenza sessuale presunta  Esame classico in caso di violenza sessuale presunta ); in genere queste prove comprendono

  • Capi di abbigliamento

  • Strisci della mucosa buccale, vaginale e rettale

  • Campioni raccolti di cuoio capelluto e peli pubici e campioni di controllo (prelevati dal paziente)

  • Reperti ed esiti di graffi e tagli da unghie

  • Campioni di sangue e saliva

  • Se disponibile, sperma

Sono disponibili in commercio molti tipi di kit per la raccolta di prove, e alcuni stati raccomandano specifici kit. Le prove sono spesso assenti o non significative dopo una doccia, il cambio del vestiario, o attività che riguardano le aree della penetrazione come fare il bagno. Le prove diventano più deboli o scompaiono con il passare del tempo, in particolare dopo > 36 h; tuttavia, a seconda della giurisdizione, le prove possono essere raccolte fino a 7 giorni dopo la violenza carnale.

Deve essere mantenuta una costante sorveglianza delle prove in possesso, disponibili in ogni momento, sotto la responsabilità di una persona identificata. I campioni sono posti in contenitori singoli, etichettati, datati, sigillati, mantenuti in custodia fino alla consegna a un'altra persona (tipicamente, forze dell'ordine o personale di laboratorio), che firma una ricevuta. In alcune giurisdizioni, si raccolgono campioni per l'esame del DNA per identificare l'aggressore.

I medici devono incoraggiare i pazienti a chiedere aiuto per gestire gli effetti del loro trauma, per ripristinare la loro capacità funzionale (intervento di crisi) e per cercare supporto psicologico.

Riferimenti relativi alla valutazione

Trattamento della vittima di violenza carnale

  • Supporto psicologico e/o intervento critico

  • Quando indicato, vaccinazione contro l'epatite B e il papillomavirus umano (HPV) post-esposizione

  • Possibile profilassi post-esposizione per l'HIV

  • Contraccezione d'emergenza

Dopo la valutazione, al paziente si offre il necessario per lavarsi, cambiare il vestiario, utilizzare il collutorio, urinare o defecare se necessario. Un'unità di crisi locale per la violenza carnale può fornire informazioni per servizi medici, psicologici e di supporto legale.

Le lesioni fisiche sono trattate in modo conservativo.

Profilassi per le infezioni sessualmente trasmissibili secondo necessità. Lacerazioni vaginali possono richiedere la sutura chirurgica.

Supporto psicologico

Talvolta gli esaminatori possono usare misure di buonsenso (p. es., rassicurazioni, supporto generale, atteggiamento non giudiziale) per alleviare sensi di colpa o ansia. Vanno spiegati i possibili effetti psicologici e sociali dello stupro e il paziente viene presentato a uno specialista esperto in violenza carnale. Dato che spesso non tutti gli effetti psicologici possono essere accertati alla prima visita, si programmano visite di follow up a intervalli di 2 settimane. Gravi effetti psicologici (p. es., flashback persistenti, disturbi del sonno significativi, paura che conduce a evitamento significativo) o effetti psicologici persistenti nelle visite di follow up giustificano l'indicazione a consultare uno psichiatra o psicologo.

I familiari e gli amici possono fornire un sostegno fondamentale (p. es., un delicato incoraggiamento e ricordare che lo stupro non è una loro colpa), ma essi possono aver bisogno di un aiuto da uno specialista in violenza carnale nella gestione delle proprie reazioni negative.

Prevenzione o trattamento delle infezioni

La profilassi empirica di routine per le infezioni sessualmente trasmissibili per gli adulti e gli adolescenti è costituita da:

  • Ceftrtriaxone 500 mg IM in dose singola o per i pazienti di peso ≥ 150 kg, 1 g di ceftriaxone (per le infezioni da gonorrea e da clamidia) E

  • Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni (per infezione da clamidia)

  • Per le donne, metronidazolo 500 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni (per la tricomoniasi e la vaginosi batterica)

Per l'epatite B, il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) consiglia la vaccinazione a meno che il paziente non sia stato precedentemente vaccinato e abbia un'immunità documentata. Il vaccino viene ripetuto 1 e 6 mesi dopo la prima dose. Non si somministrano immunoglobuline dell'epatite B.

La vaccinazione contro il papillomavirus umano viene somministrata alle donne e agli uomini di età compresa tra 9 e 26 anni se non sono vaccinati o non sono completamente vaccinati. Il vaccino viene ripetuto a 1 e 6 mesi dopo la prima dose. Un programma a 2 dosi (a 0 e da 6 a 12 mesi) è raccomandato per i pazienti non vaccinati che stanno iniziando la vaccinazione contro il papillomavirus umano prima dei 15 anni di età.

Una consulenza circa la profilassi post-esposizione per l'infezione da HIV Profilassi post-esposizione L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni  Profilassi post-esposizione empirica è raccomandata. La maggior parte delle autorità raccomanda di offrire la profilassi; tuttavia, devono essere considerati i fattori di rischio, e al paziente deve essere detto che, in media, il rischio di infezione da HIV dopo la violenza da un aggressore sconosciuto è basso (1 Riferimento relativo al trattamento Per violenza sessuale si intende qualsiasi tipo di attività o contatto sessuale a cui una persona non acconsente. Le violenze sessuali, compreso lo stupro, possono causare lesioni fisiche o... maggiori informazioni ). Il rischio può essere maggiore in uno dei seguenti casi:

  • Penetrazione anale

  • Sanguinamento (aggressore o vittima)

  • Stupro maschio-maschio

  • Stupro da più aggressori (p. es., le vittime di sesso maschile nelle carceri)

  • Stupro in aree con un'alta prevalenza di infezione da HIV

È meglio iniziare la profilassi per l'infezione da HIV < 4 h dopo la penetrazione, mentre non deve essere somministrata se > 72 h.

Prevenzione della gravidanza

La contraccezione d'emergenza Contraccezione d'emergenza I regimi di contraccezione d'emergenza comunemente utilizzati includono Inserimento di un dispositivo intrauterino a base di rame T380A entro 5 giorni dal rapporto non protetto L'inserimento... maggiori informazioni deve essere offerta a tutte le donne con un test di gravidanza negativo. In genere si utilizzano le medicazioni orali; se utilizzati > 72 h dopo la violenza, hanno una minore probabilità di risultare efficaci. Un antiemetico può essere utile se si sviluppa nausea. Un dispositivo intrauterino può essere efficace se inserito fino a 5 giorni dopo la violenza carnale.

Se la gravidanza deriva da uno stupro, la paziente deve essere informata circa le opzioni per la terapia ostetrica e l'interruzione elettiva.

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Welch J, Mason F: Rape and sexual assault. BMJ 334 (7604): 1154–1158, 2017. doi: 10.1136/bmj.39211.403970.BE

Punti chiave

  • Per violenza sessuale si intende qualsiasi tipo di attività o contatto sessuale a cui una persona non acconsente.

  • Possono verificarsi lesioni non genitali o genitali, infezioni a trasmissione sessuale e gravidanza.

  • A breve termine, gran parte dei pazienti prova paura, incubi, problemi del sonno, rabbia, imbarazzo e altri sintomi psicologici; malgrado la maggior parte dei pazienti tenda a riprendersi; alcuni, sviluppano disturbo post-traumatico da stress.

  • Spiegare i benefici di una valutazione dello stupro, che il paziente può consentire o rifiutare; chiedere il permesso del paziente prima di ogni step della valutazione e spiegare cosa comporta ogni passaggio e perché viene fatto.

  • Verificare la presenza di lesioni, test per la gravidanza e infezioni sessualmente trasmissibili, raccogliere prove che possano fornire prove di stupro (p. es., strisci di mucosa buccale, vaginale e rettale) e mantenere la catena di custodia.

  • Fornire supporto psicologico per il paziente e la famiglia del paziente, fornire profilassi per le infezioni sessualmente trasmissibili e offrire contraccezione d'emergenza.

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