Il dolore pelvico è frequente nelle fasi iniziali della gravidanza e può accompagnare patologie gravi o minori. Alcune condizioni che causano dolore pelvico causano anche sanguinamento vaginale. In alcuni di questi disturbi (p. es., rottura di gravidanza ectopica, rottura di cisti emorragica del corpo luteo), il sanguinamento può essere grave, portando talvolta a shock emorragico.
Le cause di dolore addominale superiore e generalizzato sono simili a quelle presenti nelle pazienti non gravide.
Eziologia
Cause di dolore pelvico nelle fasi iniziali della gravidanza (vedi tabella Alcune cause di dolore pelvico) possono essere
Talvolta non è possibile identificare alcuna patologia particolare.
Le cause ostetriche più comuni di dolore pelvico durante l'inizio della gravidanza sono
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I cambiamenti normali della gravidanza
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Aborto spontaneo (minacciato, inevitabile, incompleto, completo, settico o mancato)
La più frequente causa ostetrica grave è
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Rottura di gravidanza ectopica
Le cause ginecologiche non ostetriche comprendono torsione annessiale, che è più frequente durante la gravidanza perché in questo periodo il corpo luteo causa ingrossamento delle ovaie, aumentando il rischio di torsione dell'ovaio attorno al peduncolo.
Cause frequenti non ginecologiche comprendono varie e frequenti patologie gastrointestinali e genitourinarie:
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Gastroenterite virale
Un dolore pelvico nelle fasi avanzate della gravidanza può derivare dal travaglio o da una delle molte cause non ostetriche di dolore pelvico.
Alcune cause di dolore pelvico nelle fasi iniziali della gravidanza
Causa |
Reperti suggestivi |
Approccio diagnostico |
Patologie ostetriche |
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Dolore addominale o pelvico, che è spesso improvviso, localizzato e costante (non crampiforme), con o senza sanguinamento vaginale Ostio cervicale chiuso Assenza di battito cardiaco fetale Possibile instabilità emodinamica se la gravidanza ectopica si è rotta |
Misurazione quantitativa della beta-hCG Emocromo Gruppo sanguigno e tipizzazione Rh Ecografia pelvica |
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Aborto spontaneo (minaccia, inevitabile, incompleto, completo, mancato) |
Dolore addominale crampiforme, diffuso, spesso con sanguinamento vaginale Ostio cervicale aperto o chiuso a seconda del tipo di aborto (vedi tabella Alcune cause di sanguinamento vaginale) |
Valutazione come per gravidanza ectopica |
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In genere anamnesi evidente di recenti manovre strumentali sull'utero o induzione di aborto (spesso illegale o autoindotto) Febbre, brividi, costante dolore addominale o pelvico con secrezione vaginale purulenta Ostio cervicale aperto |
Valutazione come per gravidanza ectopica con colture cervicali |
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Normali modificazioni della gravidanza, tra cui quelle dovute a stiramento e accrescimento dell'utero nelle fasi iniziali della gravidanza |
Sensazione crampiforme o urente in addome inferiore, pelvi, regione lombare, o una combinazione di questi sintomi |
Valutazione come per gravidanza ectopica Diagnosi di esclusione |
Patologie ginecologiche non ostetriche |
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Degenerazione di fibroma uterino |
Insorgenza improvvisa di dolore pelvico spesso con nausea, vomito e febbre A volte sanguinamento vaginale |
Valutazione come per gravidanza ectopica, inclusa diagnostica per immagini (p. es., ecografia) |
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Insorgenza improvvisa di dolore pelvico localizzato, che può essere di tipo colico e spesso lieve se la torsione si risolve spontaneamente Spesso nausea, vomito |
Valutazione come per gravidanza ectopica più ecodoppler |
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Rottura di cisti del corpo luteo |
Dolore addominale o pelvico localizzato, che talora simula una torsione annessiale Emorragia vaginale In genere, esordio improvviso |
Valutazione come per gravidanza ectopica più ecografia |
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Malattia infiammatoria pelvica (rara durante la gravidanza) |
Secrezione cervicale, significativa sensibilità al movimento cervicale Spesso febbre e/o sanguinamento anomalo |
Valutazione come per gravidanza ectopica con colture cervicali |
Patologie non ginecologiche |
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Abitualmente dolore continuo, dolorabilità Possibile localizzazione (p. es., nel quadrante superiore destro) o tipologia atipica (più mite, crampiforme, non segni peritoneali) rispetto al dolore nelle pazienti non gravide |
Valutazione come per gravidanza ectopica con colture cervicali Ecografia pelvica/addominale Prendere in considerazione una TC se l'ecografia non è conclusiva |
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Disagio sovrapubico, spesso con sintomi della vescica (p. es., bruciore, frequenza, urgenza) |
Esame delle urine e urinocoltura |
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Dolori variabili (crampiforme o costante) in sedi diverse, spesso con diarrea e talvolta con muco o sangue Usualmente, anamnesi nota |
Valutazione clinica Talvolta endoscopia |
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Dolore di tipo colico, vomito, assenza di defecazioni e gas Addome disteso, timpanico Solitamente, storia di pregresso intervento di chirurgia addominale (che ha determinato aderenze) o, talvolta un'ernia incarcerata riscontrata durante l'esame |
Valutazione come per gravidanza ectopica con colture cervicali Ecografia pelvica/addominale Prendere in considerazione una TC se l'ecografia non è conclusiva |
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In genere, vomito, diarrea Assenza di segni peritoneali |
Valutazione clinica |
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Beta-hCG = sub-unità beta della gonadotropina umana corionica. |
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Valutazione
La valutazione deve escludere gravi cause potenzialmente curabili (p. es., rottura o non rottura di gravidanza ectopica, aborto settico, appendicite).
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere il numero di gravidanze della paziente e la parità così come l'insorgenza del dolore (improvviso o graduale), la posizione (localizzata o diffusa), l'effetto del movimento sul dolore, e il carattere (crampi o coliche). Un'anamnesi di tentativo illecito di porre fine alla gravidanza suggerisce un aborto settico, ma l'assenza di tale anamnesi non esclude questa diagnosi.
La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi genitourinari e gastrointestinali che suggeriscano una causa.
I sintomi genitourinari importanti comprendono
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Sanguinamento vaginale: gravidanza extrauterina o aborto
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Sincope o quasi-sincope: gravidanza ectopica
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Pollachiuria, urgenza minzionale o disuria: infezione delle vie urinarie
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Perdite vaginali e anamnesi positiva di rapporti sessuali non protetti: malattia infiammatoria pelvica
I sintomi gastrointestinali importanti comprendono
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Vomito: a causa di molti disturbi, tra cui gastroenterite e occlusione intestinale
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Stitichezza: ostruzione intestinale, intestino irritabile o disturbo funzionale
L'anamnesi patologica remota deve valutare disturbi che causano notoriamente dolore pelvico (p. es., malattia infiammatoria intestinale, sindrome del colon irritabile, nefrolitiasi, gravidanza ectopica, aborto spontaneo). I fattori di rischio per queste patologie vanno identificati.
I fattori di rischio per gravidanza ectopica comprendono
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Precedente gravidanza ectopica (il più importante)
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Anamnesi positiva per malattie a trasmissione sessuale o malattia infiammatoria pelvica
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Fumo di sigaretta
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Uso di dispositivi intrauterini
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Età > 35 anni
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Precedente chirurgia addominale (in particolare chirurgia tubarica)
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Uso di farmaci per la fertilità o tecniche di riproduzione assistita
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Partner sessuali multipli
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Igiene intima
I fattori di rischio per aborto spontaneo comprendono
I fattori di rischio per occlusione intestinale comprendono
Esame obiettivo
L'esame obiettivo inizia con una rassegna dei parametri vitali, ricercando particolarmente febbre e segni di ipovolemia (ipotensione, tachicardia).
La valutazione si focalizza sull'esame addominale e pelvico. L'addome è palpabile per dolorabilità, segni peritoneali (rimbalzo, rigidità, difesa), e dimensione uterina ed è timpanico alla percussione. I toni cardiaci fetali sono controllati con una sonda doppler.
L'esame pelvico comprende l'ispezione della cervice alla ricerca di secrezione, dilatazione e sanguinamento. La secrezione, se presente, deve essere sottoposta a esame colturale. Eventuali sangue o coaguli nella volta vaginale vanno delicatamente asportati.
Un'esplorazione bimanuale deve ricercare dolorabilità alla mobilizzazione cervicale, masse o dolorabilità annessiali, e definire il volume uterino.
Segni d'allarme
Interpretazione dei reperti
Alcuni reperti suggeriscono cause di dolore pelvico ma non sono sempre diagnostici (vedi tabella Alcune cause di dolore pelvico).
Per tutte le donne che si presentano con dolore pelvico durante la fase iniziale della gravidanza, la causa più grave, ovvero la gravidanza ectopica, deve essere esclusa, indipendentemente da eventuali altri reperti. Cause non ostetriche di dolore pelvico (p. es., l'appendicite acuta) devono essere sempre prese in considerazione e studiate come nelle donne non gravide.
Come in tutte le pazienti, i reperti di irritazione peritoneale (p. es., dolorabilità focale, difesa, rimbalzo, rigidità) sono segni preoccupanti. Cause frequenti sono l'appendicite, la rottura di gravidanza ectopica, e, meno spesso, la rottura di cisti ovarica. Tuttavia, l'assenza di irritazione peritoneale non esclude tali patologie, e conviene esercitare una grande prudenza.
Un sanguinamento vaginale che accompagna il dolore suggerisce un aborto spontaneo o una gravidanza ectopica. Un ostio cervicale aperto o del tessuto che fuoriesce dalla cervice suggeriscono fortemente un aborto inevitabile, incompleto o completo. La presenza di febbre, brividi, e una secrezione purulenta vaginale suggeriscono un aborto settico (in particolare nelle pazienti con un'anamnesi di strumentazione dell'utero o tentativo illecito di cessazione di gravidanza). La malattia infiammatoria pelvica è rara durante la gravidanza ma può presentarsi.
Esami
Se si sospetta una causa ostetrica di dolore pelvico, si deve effettuare la misurazione quantitativa della beta-hCG, dell'emocromo, del gruppo sanguigno, e si deve effettuare la tipizzazione Rh. Se la paziente è emodinamicamente instabile (con ipotensione, tachicardia persistente, o entrambi), il sangue deve essere cross-abbinato, e vanno determinati i livelli di fibrinogeno, i prodotti di degradazione della fibrina, e il tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale.
Per confermare una gravidanza intrauterina va effettuata un'ecografia pelvica. Tuttavia, l'ecografia può e deve essere differita nella paziente emodinamicamente instabile con un test di gravidanza positivo, data la probabilità estremamente elevata di una gravidanza ectopica o di un aborto spontaneo con emorragia.
Secondo necessità, si devono usare sia l'ecografia transaddominale che quella transvaginale. Se l'utero è vuoto e non è stato emesso del tessuto, si sospetta una gravidanza ectopica. Se l'ecodoppler mostra che il flusso ematico agli annessi è assente o ridotto, si sospetta una torsione annessiale (ovarica). Tuttavia, questo reperto non è sempre presente poiché può verificarsi una detorsione spontanea.
La laparoscopia può essere utilizzata per diagnosticare il dolore che rimane significativo e non diagnosticato dopo i soliti test.
Trattamento
Il trattamento è diretto alla causa.
Se la gravidanza ectopica è confermata e non è rotta, spesso può essere preso in considerazione il metotrexato, oppure si possono effettuare la salpingotomia o la salpingectomia chirurgica. Se la gravidanza ectopica è rotta o vi sono perdite, il trattamento è l'immediata laparoscopia o laparotomia.
Il trattamento degli aborti spontanei dipende dal tipo di aborto e dalla stabilità emodinamica della paziente. Le minacce d'aborto sono trattate conservativamente con analgesici orali. Aborti inevitabili, incompleti o mancati vengono trattati farmacologicamente con misoprostolo o chirurgicamente mediante evacuazione uterina attraverso la via D & C. Gli aborti settici sono trattati con evacuazione uterina più antibiotici EV.
Alle donne che hanno il sangue Rh-negativo deve essere somministrata l'immunoglobulina Rh0(D) se presentano un sanguinamento vaginale o una gravidanza ectopica.
La rottura di cisti del corpo luteo o la degenerazione di un fibroma uterino sono trattate conservativamente con analgesici orali.
Il trattamento della torsione annessiale è chirurgico:
Punti chiave
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I medici devono sempre essere in allerta per la possibilità di una gravidanza ectopica.
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Si devono prendere in considerazione delle cause non ostetriche; un addome acuto può svilupparsi durante la gravidanza.
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Se non si identifica alcuna chiara causa non ostetrica, in genere è necessaria un'ecografia.
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Si sospetta un aborto settico quando vi è un'anamnesi di recenti manovre strumentali uterine o un aborto indotto.
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Se si è verificato il sanguinamento vaginale, va determinato lo stato Rh, e a tutte le donne con sangue Rh-negativo è somministrata l'immunoglobulina Rh0(D).
