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Travaglio pretermine

Di

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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Il travaglio (contrazioni con conseguenti modificazioni cervicali) che inizia prima di 37 settimane di gestazione è considerato pretermine. I fattori di rischio comprendono la rottura pretravaglio delle membrane, le anomalie uterine, le infezioni, l'incompetenza cervicale, un pregresso parto pretermine, le gravidanze multiple, e le anomalie fetali o della placenta. La diagnosi è clinica. Le cause vanno identificate e, se possibile, trattate. La gestione comprende generalmente il riposo a letto, i tocolitici (se il travaglio persiste), i corticosteroidi (se l'età gestazionale è < 34 settimane) e possibilmente solfato di Mg (se l'età gestazionale è < 32="" settimane).="" si="" deve="" prescrivere="" una="" copertura="" antibiotica="" antistreptococcica="" in="" attesa="" dei="" risultati="" colturali="" dei="" tamponi="" anali="" e="">

Il travaglio pretermine può essere innescato da

La causa può non risultare evidente.

Aumentano il rischio un pregresso parto pretermine e l'incompetenza cervicale.

Il parto prematuro può aumentare il rischio di emorragia intraventricolare nei neonati; l'emorragia intraventricolare può causare disabilità di sviluppo neuronale (p. es., paralisi cerebrale).

Diagnosi

  • Valutazione clinica

La diagnosi di travaglio pretermine è basata sui segni del travaglio e la durata della gravidanza.

Vanno richiesti tamponi anali e vaginali per la ricerca degli streptococchi di gruppo B, e si deve prescrivere l'opportuna profilassi. Si eseguono le analisi delle urine e l'urinocoltura per valutare cistiti e pielonefriti. Si devono eseguire colture cervicali per verificare la presenza di malattie sessualmente trasmissibili se suggerite dai segni clinici.

La maggior parte delle donne con una diagnosi presuntiva di travaglio pretermine non arriva al parto.

Trattamento

  • Antibiotici attivi sugli streptococchi di gruppo B, in attesa dei risultati colturali

  • Tocolitici

  • Corticosteroidi se l'età gestazionale è < 34 settimane

  • Progestinici in future gravidanze

Al momento della diagnosi, vengono solitamente prescritti riposo a letto e idratazione.

La gestione del parto pretermine può includere anche antibiotici, tocolitici e corticosteroidi (1, 2).

Antibiotici

In attesa dei risultati colturali negativi si somministrano antibiotici efficaci contro gli streptococchi di gruppo B. Le scelte possibili comprendono:

  • Per le donne non allergiche alle penicilline: penicillina G 5 milioni di unità EV seguite da 2,5 milioni di unità ogni 4 h o ampicillina 2 g EV seguita da 1 g ogni 4 h

  • Per le donne allergiche alla penicillina a basso rischio di anafilassi (p. es., rash maculopapulare in una precedente somministrazione): cefazolina 2 g EV seguita da 1 g ogni 8 h

  • Per le donne allergiche alla penicillina e con aumentato rischio di anafilassi (p. es., broncospasmo, edema angioneurotico, o ipotensione a una precedente somministrazione, specialmente se insorti entro 30 minuti dall'esposizione): clindamicina 900 mg EV ogni 8 h o eritromicina 500 mg EV ogni 6 h se l'antibiogramma dimostra sensibilità; se le colture documentano una resistenza o i risultati non sono disponibili, vancomicina 1 g EV ogni 12 h

Tocolitici

Se il collo è dilatato, i tocolitici (farmaci che arrestano le contrazioni uterine) possono solitamente ritardare il travaglio di almeno 48 h, in modo da poter somministrare corticosteroidi per ridurre i rischi fetali. I tocolitici comprendono

  • Solfato di magnesio

  • Un calcio-antagonista

  • Inibitori delle prostaglandine

Non c'è un tocolitico di prima scelta; per ridurre al minimo gli effetti avversi la scelta deve essere individualizzata.

Il solfato di magnesio è comunemente utilizzato ed è generalmente ben tollerato.

Deve essere considerato solfato di magnesio EV in gravidanza < 32 sett. In esposizione in utero al farmaco sembra ridurre il rischio di una grave disfunzione neurologica (p. es., a causa di emorragia intraventricolare), compresi paralisi cerebrale, nei neonati.

Gli inibitori delle prostaglandine possono causare oligoidramnios transitori. Essi sono controindicati dopo la 32a settimana di gestazione perché possono causare restringimento o chiusura prematura del dotto arterioso.

Corticosteroidi

Se il feto è ≥ 24 settimane e < 34 settimane, alle pazienti vengono somministrati corticosteroidi a meno che il parto non sia imminente. È possibile considerare la somministrazione di un altro ciclo di corticosteroidei se sono presenti tutte le seguenti condizioni:

  • La gravidanza è < 34 settimane.

  • Le donne sono a rischio di parto entro 7 giorni.

  • L'ultimo corso è stato dato ≥ 14 giorni prima (1, 2).

I corticosteroidi devono anche essere considerati nelle seguenti circostanze

  • A un'età gestazionale di 34 settimane e 0 giorni fino a 36 settimane e 6 giorni se le donne sono a rischio di parto entro 7 giorni e non sono stati somministrati corticosteroidi precedentemente (1, 2).

  • A partire dall'età gestazionale 23 settimane 0 giorni se c'è il rischio di parto pretermine entro 7 giorni (1, 2).

Uno dei seguenti corticosteroidi può essere usato:

  • Betametasone 12 mg IM ogni 24 h per 2 dosi

  • Desametasone 6 mg IM ogni 12 h per 4 dosi

I corticosteroidi accelerano la maturazione dei polmoni fetali e riducono il rischio di sindrome da distress respiratorio del neonato, di emorragia endocranica e la mortalità.

Progestinici

Nelle donne con un pregresso parto pretermine, è stato raccomandato, nelle gravidanze successive, un progestinico per ridurre il rischio di recidiva. Questo trattamento viene iniziato durante il 2o trimestre e continuato fino a poco prima del parto.

Tuttavia, l'elemento a supporto non è definitivo. Studi precedenti hanno dimostrato una significativa riduzione della nascita pretermine e della morbilità neonatale per le donne che hanno avuto un parto pretermine e hanno ricevuto 17-alfa idrossiprogesterone caproato (17-OHPC; 3). Ma in un recente studio internazionale su donne che avevano avuto un parto pretermine, il 17-alfa idrossiprogesterone caproato non è stato più efficace del placebo (4). Questi risultati discordanti hanno scatenato alcune controversie. La Society for Maternal-Fetal Medicine ha suggerito che queste discrepanze possono riflettere le differenze nelle donne campionate (p. es., prevalentemente caucasiche e a basso rischio [5]). The Society ha richiesto ulteriori studi, ma afferma che è ragionevole trattare le donne ad altissimo rischio di parto pretermine spontaneo con 17-alfa idrossipreogesterone caproato. Attualmente, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha riaffermato le sue precedenti raccomandazioni per l'utilizzo di un progestinico nelle gravidanze future quando le donne sono a rischio di nascita pretermine ricorrente spontanea (6). I medici devono discutere i rischi ed i benefici del trattamento nelle donne a rischio; poi, le decisioni circa il trattamento sono prese insieme.

Riferimenti relativi al trattamento

Punti chiave

  • Eseguire culture anovaginali per gli streptococchi del gruppo B e culture per verificare eventuali infezioni clinicamente sospette che potrebbero innescare un travaglio pretermine (p. es., pielonefrite, malattie a trasmissione sessuale).

  • Trattare con antibiotici efficaci contro gli streptococchi di gruppo B in attesa dei risultati degli esami colturali.

  • Se la cervice si dilata, considerare la tocolisi con solfato di magnesio, un calcio-antagonista, o, se il feto è ≤ 32 settimane, un inibitore della prostaglandina.

  • Somministrare un corticosteroide se il feto è ≥ 24 settimane e < 34 settimane (in alcuni casi < 37 settimane).

  • Considerare la possibilità di somministrare corticosteroidi a partire dall'età gestazionale di 23 settimane se c'è il rischio di parto pretermine entro 7 giorni.

  • Considerare solfato di magnesio se il feto è < 32 settimane.

  • Nelle gravidanze future, valutare l'opportunità di somministrare un progestinico per prevenire la ricorrenza.

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