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Prevenzione delle malattie negli anziani

Di

Magda Lenartowicz

, MD

Ultima modifica dei contenuti gen 2018
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Risorse sull’argomento

Prevenzione primaria e secondaria

La prevenzione primaria mira a fermare la malattia prima del suo inizio, spesso mediante la riduzione o l'eliminazione dei fattori di rischio. La prevenzione primaria può comprendere l'immunoprofilassi (vaccinazioni), la chemioprofilassi ( Chemioprevenzione e vaccinazione per i pazienti anziani) e lo stile di vita (vedi Misure di stile di vita che aiutano a prevenire le malattie croniche più frequenti).

La prevenzione secondaria mira a individuare e trattare le malattie o le sue complicanze in uno stadio precoce, prima che si manifestino sintomi e perdita funzionale, rendendo così minima la morbilità e la mortalità.

Tabella
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Chemioprevenzione e vaccinazione per i pazienti anziani

Malattia da prevenire

Metodo

Frequenza

Commenti*

Malattie cardiovascolari aterosclerotiche (malattia coronarica, ictus)

Cancro colorettale

Chemioprevenzione con aspirina

Quotidianamente

Per gli adulti da 60 a 69 anni con rischio di malattia cardiovascolare a 10 anni ≥ 10%, decisione basata sulla valutazione individualizzata del rischio/beneficio: raccomandazione C da parte dell'US Preventive Services Task Force

Per i pazienti ≥ 70 anni: evidenza insufficiente a favore o contro l'uso di aspirina per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari o del cancro colorettale: raccomandazione I dell'US Preventive Services Task Force (UPSTF)

Dose raccomandata: dose ottimale non stabilita, ma una dose bassa (81 mg) può essere efficace quanto dosi più alte, con un minor rischio di sanguinamento gastrointestinale.

Influenza

Ogni anno

Per tutti: raccomandazione del CDC

Infezione da pneumococco

Due volte

Per tutti 65: raccomandazione dal CDC per il vaccino pneumococcico coniugato 13-valente seguito da vaccino polisaccaridico pneumococcico 23-valente almeno 1 anno dopo il vaccino pneumococcico coniugato 13-valente

Tetano

Ogni 10 anni

Per tutti 65 anni: raccomandazione dal CDC di un richiamo di tossoidi tetanici e difterici (Td) ogni 10 anni o, se i pazienti non sono mai stati vaccinati, devono ricevere la serie di vaccini primari a 3 dosi

I pazienti che non hanno mai ricevuto Tdap (difterite-tetano-pertosse acellulare) devono ricevere 1 dose di quella preparazione

Herpes zoster

Una o due volte a 60 anni

Per tutti 60 anni: raccomandazione dal CDC per la vaccinazione, una o due volte (a seconda della preparazione del vaccino) indipendentemente dall'anamnesi positiva per zoster o varicella

*Raccomandazioni dell'USPSTF (US Preventive Services Task Force) basate sulla forza delle prove e sul beneficio netto (benefici meno danni):

  • A = Forte evidenza a sostegno

  • B = Buona evidenza a sostegno

  • C = Bilancio dei benefici e danni troppo vicini per giustificare raccomandazione

  • D = Evidenza negativa

  • I = Prove insufficienti per un giudizio a favore o contro

Per le persone ad alto rischio di influenza A (p. es., durante le epidemie istituzionali), oseltamivir e zanamivir possono essere iniziati al momento della vaccinazione e continuate per 2 settimane.

I vaccini antidifterici (D), tetano, difterite, pertosse (Tdap), contengono tossoidi preparati da Corynebacterium diphtheriae. I vaccini antitetanici (T) contengono tossoidi preparati con Clostridium tetani. I vaccini acellulari (a) anti-pertosse (P) contengono frazioni semipurificate o purificate di Bordetella pertussis.

CDC = Centers for Disease Control and Prevention; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.

Tabella
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Misure di stile di vita che aiutano a prevenire le malattie croniche più frequenti

Metodo

Esempi di malattie

Cessazione del fumo

Malattie cardiovascolari aterosclerotiche (malattia coronarica, ictus), cancro, broncopneumopatia cronica ostruttiva, diabete mellito di tipo 2, ipertensione, osteoporosi

Raggiungimento o mantenimento di un peso corporeo desiderabile

Malattie cardiovascolari aterosclerotiche (malattia coronarica, ictus), diabete mellito di tipo 2, ipertensione, artrosi

Ridurre i grassi saturi ed evitare i grassi trans

Malattie cardiovascolari aterosclerotiche (malattia coronarica, ictus), cancro, diabete mellito di tipo 2, ipertensione

Maggiore assunzione di frutta, verdura e fibre

Malattie cardiovascolari aterosclerotiche (malattia coronarica, ictus), cancro (possibile), ipertensione

Aumento dell'esercizio aerobico

Malattie cardiovascolari aterosclerotiche (malattia coronarica, ictus), cancro

Riduzione del sodio nella dieta

Malattie cardiovascolari aterosclerotiche (malattia coronarica, ictus), ipertensione

Ridotta assunzione di cibi salati o affumicati

Carcinoma

Minimizzare esposizione alle radiazioni e ai raggi solari

Carcinoma

Rafforzamento muscolare e stretching

Artrosi

Attività fisica moderata

Artrosi

Adeguato introito di calcio e vitamina D ed esposizione al sole

Osteoporosi

Regolare esercizio a carico naturale

Osteoporosi

Limitata assunzione di caffeina

Osteoporosi

Assunzione di alcol limitata (massimo 1 drink/die)*

Cirrosi epatica, osteoporosi

*1 bevanda = una lattina di birra da 360 mL, un bicchiere di vino da 180 mL, 45 mL di liquore distillato.

Screening

Gli screening possono essere misure preventive primarie o secondarie. Possono essere utilizzati per individuare fattori di rischio, che possono essere modificati per prevenire la malattia, o per individuare la malattia in persone asintomatiche, che possono poi essere trattate precocemente.

Molte organizzazioni pubblicano linee guida per lo screening, che a volte differiscono le une dalle altre. Qualunque sia la linea guida raccomandata, devono essere considerate anche le caratteristiche e le preferenze dei singoli pazienti. Per lo screening del cancro, Raccomandazione per screening* del cancro nei pazienti anziani, e per certi altri disturbi, Raccomandazione per screening selezionato nei pazienti anziani.

Tabella
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Raccomandazione per screening selezionato nei pazienti anziani

Malattia da rilevare

Test

Frequenza

Commenti*

Aneurisma dell'aorta addominale

Ecografia addominale

Una volta tra i 65-75

Per gli uomini che non hanno mai fumato: raccomandazione B dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Per gli uomini che non hanno mai fumato: raccomandazione C

Per le donne che non hanno mai fumato: raccomandazione I

Per le donne che non hanno mai fumato: raccomandazione D

Abuso o negligenza

Informarsi su maltrattamenti (p. es., "Ci sono problemi con i familiari o domestici di cui desidera parlarmi?")

Almeno una volta

Per tutti i pazienti anziani: raccomandazione I dell'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Abuso di alcol

Questionario di screening per alcolismo (p. es., AUDIT, AUDIT-C)

Ogni anno

Per tutti gli adulti, compresi quelli 65: raccomandazione B dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Per i pazienti ≥ 65 anni e con un test di screening positivo: raccomandazione B di USPSTF (US Preventive Services Task Force) per brevi interventi del comportamento di counseling

Per i pazienti che soddisfano i criteri per l'alcolismo: astinenza raccomandata

Malattia aterosclerotica cardiovascolare (1)

Criteri di Framingham, punteggio di rischio di Reynolds (solo fino a 80 anni), studio multietnico di aterosclerosi, fino all'età di 85 anni

Annualmente

Persone con più fattori di rischio globali più frequentemente

Questi strumenti di screening includono in genere la misurazione dei livelli sierici di lipidi (p. es., colesterolo totale, LDL, HDL, a volte trigliceridi)

Donne anziane: sottoposte a screening allo stesso modo degli uomini anziani

Declino cognitivo (p. es., demenza, delirium)

Strumento di screening del declino cognitivo (p. es., mini-cog)

NA

Raccomandazione I dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Depressione (disturbo depressivo maggiore)

Questionario di screening sulla depressione (p. es., pHQ-2)

Ogni anno

Per tutti gli adulti, compresi quelli 65: raccomandazione B dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Diabete mellito, di tipo 2

Livello della glicemia a digiuno

Ogni anno

Fino all'età di 70 anni per gli adulti in sovrappeso o obesi: raccomandazione B della US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Per gli adulti > 45 anni in sovrappeso, obesi o con altri fattori di rischio: l'American Diabetes Association consiglia di rivalutare ogni 1-3 anni (2)

Rischio di ricaduta

Inchiesta sulle cadute durante l'anno precedente e sulla difficoltà a camminare o a stare in equilibrio, test Get-Up-and-Go

Ogni anno

Raccomandazione da parte dell'American Geriatrics Society e della British Geriatrics Society

Per pazienti di età ≥ 65 anni residenti in comunità che sono ad aumentato rischio di cadute: raccomandazione B dell'US Preventive Services Task Force (USPSTF) per la supplementazione di esercizio e di vitamina D

Glaucoma

Misurazione della pressione intraoculare

Ogni anno

Raccomandazione I dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Deficit dell'udito

Test dell'udito al letto del paziente

Ogni anno

Per tutti ≥ 65 anni: raccomandazione I dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

HIV

Test HIV di siero, sangue, o saliva

Almeno una volta

Per tutti i soggetti di 15-65 anni e per i pazienti > 65 anni con fattori di rischio di HIV: una raccomandazione dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Ipertensione

Misurazione della pressione arteriosa

Almeno ogni 2 anni per le persone con pressione arteriosa < 120/80 mmHg

Annualmente per le persone con elevata pressione arteriosa e/o fattori di rischio (p. es., sovrappeso o obesi, sedentari, storia familiare forte, afroamericani)

Per tutti 18: raccomandazione A dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Obesità o Malnutrizione

Misura dell'altezza e del peso

Calcolo dell'indice di massa corporea (kg/m2)§

Almeno una volta all'anno

Per tutti gli adulti: raccomandazione B dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Osteoporosi

DEXA (dual-energy x-ray absorptiometry)

Al massimo, ogni 2 anni

Per tutte le donne ≥ 65: raccomandazione B dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Disfunzione della tiroide (ipotiroidismo o ipertiroidismo)

Livello di ormone stimolante la tiroide

NA

Raccomandazione I dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Uso di tabacco

Inchiesta sull'uso del tabacco

Almeno una volta

Raccomandazione A dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Per tutti i pazienti che riportano l'uso del tabacco: consulenza per la cessazione del fumo e terapia farmacologica appropriata

Deficit visivi

Prove di acuità visiva

Ogni anno

Per tutti 65 anni: raccomandazione I dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

*Raccomandazioni dell'USPSTF (US Preventive Services Task Force) basate sulla forza delle prove e sul beneficio netto (benefici meno danni):

  • A = Forte evidenza a sostegno

  • B = Buona evidenza a sostegno

  • C = Bilancio dei benefici e danni troppo vicini per giustificare raccomandazione

  • D = Evidenza negativa

  • I = Prove insufficienti per un giudizio a favore o contro

L'US Preventive Services Task Force (USPSTF) raccomanda lo screening solo negli studi con sistemi per assicurare una diagnosi accurata, un trattamento efficace, e un follow up.

Fattori di rischio (American Diabetes Association): inattività fisica, razza/etnia ad alto rischio, parente di primo grado con diabete, HDL-C < 35 mg/dL e/o TG > 250 mg/dL, A1C ≥ 5,7% IGT o IFG, storia di malattie cardiovascolari, ipertensione, condizioni associate all'insulino-resistenza come grave obesità, acanthosis nigricans, sindrome dell'ovaio policistico

§IMC 25 = sovrappeso; IMC 30 = obesità

AAOS = American Academy of Orthopedic Surgeons; AGS = American Geriatrics Society; AUDIT = Alcohol Use Disorder Identification Test; AUDIT-C = abbreviated AUDIT Consumption Test; BGS = British Geriatrics Society; IMC = indice di massa corporea; MESA = Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis; NA = non applicabile; PHQ-2 = Patient Health Questionnaire-2; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force

Tabella
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Raccomandazione per screening* del cancro nei pazienti anziani

Neoplasia da rilevare

Test

Frequenza

Commenti,

Cancro della mammella

Mammografia

Ogni 2 anni

Per le donne 50-74: raccomandazione B dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Per le donne 75 anni: raccomandazione I dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF); suggerimento dall'American Geriatrics Society per continuare lo screening a meno che l'aspettativa di vita sia < 10 anni

Cancro della cervice o dell'utero

Papanicolaou (Pap) test (l'evidenza per i metodi più nuovi non è sufficiente)

Almeno ogni 3 anni

Per le donne > 65 anni: raccomandazione D dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF) contro lo screening se i risultati di un adeguato screening di recente sono stati normali e le donne non sono ad alto rischio

Per le donne che hanno avuto un'isterectomia totale e nessuna anamnesi di lesione precancerosa di alto grado o cancro: raccomandazione D dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF) contro il Pap test

Suggerimento da parte dell'American college of obstetricians and gynecologists di interrompere lo screening nelle donne > 65 anni se 3 pap test consecutivi risultano negativi o se 2 co-test del papillomavirus umano consecutivi risultano negativi negli ultimi 10 anni, con il test più recente eseguito negli ultimi 5 anni

Cancro del colon

Screening test (ricerca del sangue occulto nelle feci/test immunochimico fecale, sigmoidoscopia flessibile, colonscopia)

Per tutte le persone 50-75 anni: raccomandazione A dell'US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Per i pazienti 76-85 anni: raccomandazione C dell'US Preventive Services Task Force (che cita un beneficio netto molto piccolo) rispetto allo screening di routine (deve essere individualizzato, tenendo conto della salute generale del paziente e della storia dello screening)

Per i pazienti > 85 anni: raccomandazione D dell'US Preventive Services Task Force (USPSTF) contro lo screening

Ricerca del sangue occulto nelle feci

Test immunochimico fecale

DNA

Ricerca di sangue occulto nelle feci: annuale

Test immunochimico fecale e DNA: ogni 3 anni

Sigmoidoscopia flessibile

Ogni 5 anni

A volte usata con la ricerca del sangue occulto nelle feci

Colonscopia

Ogni 10 anni

Ogni 2 anni per i pazienti ad alto rischio

Cancro del polmone

TC a basso dosaggio

Ogni anno

Per i pazienti di età compresa tra 55 e 80 anni che hanno una storia di fumo da ≥ 30 pacchetti e attualmente fumano o hanno smesso solo negli ultimi 15 anni;

Cancro della prostata

Dosaggio dell'antigene prostatico specifico

Esplorazione rettale

Individualizzato

Raccomandazione D dall'US Preventive Services Task Force (USPSTF) contro lo screening

*Lo screening del cancro deve essere attentamente considerato e si devono prendere in considerazione i rischi individuali rispetto ai benefici, in particolare nei pazienti con un'aspettativa di vita stimata ≤ 10 anni.

Raccomandazioni dell'US Preventive Services Task Force (USPSTF) basate sulla forza delle prove e sul beneficio netto (benefici meno danni):

  • A = Forte evidenza a sostegno

  • B = Buona evidenza a sostegno

  • C = Bilancio dei benefici e danni troppo vicini per giustificare raccomandazione

  • D = Evidenza negativa

  • I = Prove insufficienti per un giudizio a favore o contro

La copertura Medicare, se prevista, è elencata. I pazienti possono avere il dovere di pagare ticket e franchigie, a seconda del test.

ACS = American Cancer Society; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; AGS = American Geriatrics Society; DRE = digital rectal examination; FIT = fecal immunochemical test; FOBT = fecal occult blood test; PSA = prostate-specific antigen; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.

Riferimenti per lo screening

  • 1. Jellinger PA, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Guidelines for Management of Dysipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease. Endocrine Practice 23:1-87, 2017. doi:10.4158/EP171764.APPGL.

  • 2. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 40(1): S4-S5, 2017. doi:10.2337/dc17-S003.

Prevenzione terziaria

Nella prevenzione terziaria, una malattia già sintomatica, di solito cronica, è gestita adeguatamente per prevenire un'ulteriore perdita funzionale. La gestione della malattia è implementata attraverso specifiche linee guida e protocolli. Sono stati sviluppati diversi programmi di trattamento della malattia:

  • Gestione delle cure malattia-specifiche: un'infermiera esperta, lavorando in équipe con un medico di medicina generale o geriatra, coordina il protocollo di assistenza, organizza i servizi di supporto e forma i pazienti.

  • Cliniche per cure croniche: pazienti con la stessa malattia cronica vanno a lezione collettiva e sono visitati da un'infermiera o da un medico; questo approccio può aiutare i pazienti con diabete a ottenere un controllo migliore della glicemia.

  • Specialisti: pazienti con una malattia cronica difficile da stabilizzare possono essere indirizzati a uno specialista. Questo approccio funziona meglio quando lo specialista e il medico di base lavorano in collaborazione.

I pazienti con le seguenti malattie croniche, frequenti tra gli anziani, possono potenzialmente trarre beneficio dalla prevenzione terziaria.

Artriti

Le artriti (soprattutto artrosi; molto meno comunemente, artrite reumatoide) colpiscono circa la metà delle persone 65 anni. Conducono a mobilità ridotta e aumentano il rischio di osteoporosi, decondizionamento aerobico e muscolare, cadute, e le ulcere da pressione.

Osteoporosi

Esistono test che, misurando la densità ossea, possono evidenziare l'osteoporosi prima che determini fratture. La supplementazione di calcio e vitamina D, l'esercizio fisico e la cessazione del fumo di sigaretta possono aiutare a prevenire la progressione dell'osteoporosi e la terapia può prevenire nuove fratture.

Diabete

L'iperglicemia, specialmente quando la concentrazione di emoglobina glicosilata (Hb A1c) è > 7,9% per almeno 7 anni, aumenta il rischio di retinopatia, neuropatia, nefropatia e cardiopatia. Gli obiettivi del trattamento glicemico devono essere regolati in base alle preferenze del paziente, le condizioni di comorbilità, e l'aspettativa di vita. Per esempio, gli obiettivi adeguati per l'HbA1c potrebbero essere

  • < 7,5% per i pazienti anziani diabetici altrimenti sani con un'aspettativa di vita di > 10 anni

  • < 8,0% per i pazienti con comorbilità e con una speranza di vita di < 10 anni

  • < 9,0% dei pazienti con una limitata aspettativa di vita

Il controllo di ipertensione e dislipidemia nei pazienti diabetici è particolarmente importante.

Sforzi educativi e l'esame dei piedi a ogni visita possono aiutare a prevenire ulcere del piede.

Malattie vascolari

I pazienti anziani con un'anamnesi positiva per malattia coronarica, patologia cerebrovascolare o malattia vascolare periferica sono ad alto rischio di complicanze gravi. Il rischio può essere ridotto mediante il trattamento estensivo dei fattori di rischio (p. es., ipertensione, fumo, diabete, fibrillazione atriale, dislipidemia).

Insufficienza cardiaca

La morbilità dovuta a scompenso cardiaco è significativa tra gli anziani e il tasso di mortalità è superiore rispetto a quello di morte per cancro. Un trattamento adeguato, aggressivo, specialmente della disfunzione sistolica, riduce il declino funzionale, l'ospedalizzazione, i tassi di mortalità.

Broncopneumopatia cronica ostruttiva

Smettere di fumare, usare farmaci inalanti appropriati e altri farmaci ed educare il paziente a tecniche comportamentali di conservazione dell'energia può diminuire il numero e la gravità delle esacerbazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva che portano all'ospedalizzazione.

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