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Medicare

Di

Roger I. Schreck

, MD, Merck Manual

Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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Negli Stati Uniti, i servizi di assistenza sanitaria per gli anziani sono finanziati principalmente da Medicare, Medicaid, Veterans Health Administration, assicurazioni private e tramite pagamenti di tasca propria. Inoltre, molti stati offrono aiuti e programmi in relazione con la salute, come sovvenzioni per il trasporto, l'alloggio, vari servizi, il telefono e le spese alimentari, così come assistenza a domicilio e servizi di nutrizione. Gli operatori del servizio sanitario devono aiutare i pazienti anziani a conoscere gli aiuti e i programmi per la salute a cui hanno diritto.

Medicare, finanziato e regolato dal Center for Medicare and Medicaid Services (CMS), è principalmente un programma di assicurazione sanitaria per gli anziani. (I fondi di Medicare sono utilizzati anche per il finanziamento di parti della formazione medica post-laurea e dei programmi per il monitoraggio e la regolamentazione della qualità delle cure.)

Ogni stato ha un programma con cui fornisce assistenza per l'assicurazione sanitaria, tramite cui i pazienti possono richiedere assistenza per la comprensione e la scelta di piani di Medicare, delucidazioni sui conti, e la gestione dei rifiuti di pagamento o dei ricorsi.

I medici devono capire le regole di base di Medicare, produrre la documentazione necessaria a determinare se i pazienti sono eligibili agli aiuti, e indirizzarli ai servizi legali e sociali per consulenza e sostegno.

Idoneità per Medicare

I seguenti gruppi sono ammissibili per Medicare:

  • Cittadini degli Stati Uniti di età 65 anni che possono fruire di prestazioni degli organismi seguenti: Social Security, del Civil Service Retirement, o della Railroad Retirement (Previdenza Sociale, Pensione Pubblica o Pensione Ferroviaria)

  • Persone di tutte le età con malattia renale all'ultimo stadio, che richiedono dialisi o trapianto con sclerosi laterale amiotrofica

  • Persone di età < 65 anni che hanno ricevuto benefici di invalidità dalla previdenza sociale (o alcuni benefici di invalidità dalla pensione ferroviaria) per ≥ 24 mesi

Nel 2018, circa 59 milioni di persone negli Stati Uniti erano coperte da Medicare; l'85% aveva ≥ 65 anni.

Componenti di Medicare

Il tipo e la gamma di servizi che Medicare copre sono in continuo cambiamento e vengono regolarmente effettuate correzioni allo statuto e ai regolamenti. Medicare ha 4 componenti.

Il Medicare originale (a volte indicato come piano fee-for-service [modello di tariffa a prestazione]) è composto da 2 parti:

Il piano Original Medicare è disponibile in tutta la nazione, ed è somministrato attraverso società private denominate Medicare Administrative Contractors. Una descrizione completa dei servizi delle parti A e B e delle altre disposizioni, chiamata Medicare & You, è disponibile all'indirizzo www.medicare.gov o chiamando il numero 800-633-4227.

I piani opzionali (finanziati tramite Medicare, ma non i tradizionali piani tariffari a pagamento) sono

  • Medicare Advantage Plans (Parte C), che comprende "managed care plans" (NdT managed care o managed health care, sono sistemi di assistenza destinati a ridurre i costi delle cure mediante una migliore gestione dei servizi medici), "preferred provider organization plans" (NdT:stesso sistema del precedente con convenzioni tariffarie), e "private fee-for-service plans" (NdT: un sistema di convenzione tariffaria tra Medicare e medici o istituti di cura)

  • Parte D (per farmaci da prescrizione)

I piani Medicare Advantage e per la parte D sono creati e gestiti (ai sensi della regolamentazione CMS) da assicuratori privati.

Ciascuna parte copre specifici servizi di assistenza sanitaria (vedi tabella Fonti di finanziamento per tipo di cura). La Medicare originale non copre le cure di assistenza a medio o a lungo termine (fatta eccezione per i servizi della parte A indicati di seguito), né gli esami di routine a occhi, piedi, o denti. I piani Medicare Advantage devono soddisfare o superare la copertura dei piani Original Medicare, e di solito comprendono anche la copertura della parte D.

Tabella
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Fonti di finanziamento per tipo di cura

Tipo di cura

Servizi

Possibile fonte di finanziamento

Assistenza ospedaliera*

Assistenza con ricovero, compresa assistenza sanitaria per la salute mentale

Assistenza sanitaria generale e altri servizi e forniture ospedaliere

Farmaci somministrati durante il ricovero

Camera semi-privata (camera privata solo se medicalmente necessaria)

Pasti

Medicare parte A

Medicare Advantage (Parte C)

Medicaid

VA†

Assistenza a breve termine in istituti specializzati e certificati (nursing homes, cioè, residenze per soggetti che richiedono cure infermieristiche continue e pazienti che hanno deficit significativi delle attività quotidiane)

Assistenza infermieristica specializzata

Servizi sociali

Farmaci utilizzati nella struttura

Forniture mediche e attrezzature utilizzate nella struttura

Consulenza dietetica

Fisioterapia, terapia occupazionale e logoterapia (se necessario) per raggiungere gli obiettivi di salute del paziente

Trasporto in ambulanza (quando altri mezzi di trasporto costituiscono un rischio per la salute) alla più vicina struttura sanitaria fornita dei servizi necessari non disponibili presso l'istituto di cure croniche di residenza

Camera semi-privata

Pasti

Medicare parte A, se i pazienti necessitano di assistenza a breve termine dopo un ricovero in ospedale

Medicare Advantage se i pazienti necessitano di assistenza a breve termine dopo un ricovero in ospedale

Medicaid

VA†

Assistenza ambulatoriale

Tasse del medico, dell'infermiere e dell'assistente medico, anche per alcuni servizi di teleassistenza (visite e consultazioni in tempo reale presso gli uffici remoti)

Visite al pronto soccorso

Trasporto in ambulanza (quando altri mezzi di trasporto costituiscono un rischio per la salute)

Chirurgia ambulatoriale (senza ricovero notturno in ospedale)

Riabilitazione (fisioterapia, terapia occupazionale e logoterapia)

Test diagnostici (p. es., rX, esami di laboratorio)

Assistenza ambulatoriale per la salute mentale

Dialisi ambulatoriale

Un secondo parere se l'intervento è raccomandato, e un terzo parere se le opinioni divergono

Per i pazienti con diabete, forniture per diabetici, formazione all'autogestione, esami della vista e consulenza nutrizionale

Cessazione del fumo

Ausili medici durevoli (p. es., sedie a rotelle, letti ospedalieri, ossigeno, girelli)

Medicare parte B

Medicare Advantage

Medicaid

VA†

Assistenza sanitaria in casa

Assistenza alla persona, incluso un aiuto per mangiare, fare il bagno, andare in bagno, e vestirsi

Assistenza infermieristica qualificata part-time

Fisioterapia, terapia occupazionale e logoterapia

Servizi di assistenza in casa di cura

Servizi sociali

Forniture mediche (p. es., medicazioni di ferite), ma non di farmaci da prescrizione

Medicare parte A, se i pazienti sono costretti a casa e necessitano di assistenza infermieristica qualificata o di riabilitazione, part-time, su base giornaliera

Medicare parte B

Medicare Advantage

Medicaid

VA†

Cure preventive

Test di screening per carcinomi mammari, cervicali, colorettali, polmonari, prostatici e vaginali

Test di screening per aneurisma dell'aorta addominale, depressione, epatite B e C, HIV, ipercolesterolemia

Screening e consulenza per abuso di alcol, malattie cardiovascolari, diabete, obesità, infezioni a trasmissione sessuale, uso di tabacco

Misurazione della densità ossea

Test per il glaucoma

Vaccinazione per influenza, pneumococco, epatite B

Servizi di terapia nutrizionale

Una sola visita preventiva per l'accesso a Medicare

Visita annuale di benessere (comprende le disposizioni anticipate di trattamento)

Medicare parte B

Medicare Advantage

Medicaid

VA†

Benefici aggiuntivi

Farmaci

Occhiali

Apparecchi acustici

Medicare Advantage

Medicare parte D (piani per farmaci da prescrizione)

Medicare parte B (farmaci da prescrizione ambulatoriali limitati)

Medicaid in alcuni stati

VA†

Assistenza a lungo termine in comunità di residenza assistita

Varia molto da comunità a comunità

Pasti

Assistenza per le attività quotidiane

Attività sociali e ricreative

Alcuni servizi di assistenza sanitaria

Medicaid in alcuni stati (copertura parziale)

VA† in alcune situazioni

Assistenza a lungo termine in strutture di cure infermieristiche specializzate (nursing home, case di cura)

Varia da stato a stato

Medicaid

VA†

Cure palliative

Cure fisiche e consulenza

Stanza e pasti solo durante il ricovero e l'assistenza di sollievo

Medicare parte A

Medicare Advantage

Studi di ricerca clinica

Vitto e alloggio per il ricovero ospedaliero

Intervento chirurgico per impiantare un item che si sta testando

Trattamento degli effetti collaterali e delle complicanze che possono derivare dallo studio

Medicare parti A e B

*La parte A di Medicare copre l'assistenza in un ospedale per cure a lungo termine per i pazienti che possono avere più di una condizione grave per i quali si prospettano il miglioramento e il ritorno a casa.

†Per la Veterans Administration, le norme di idoneità variano in relazione ai diversi servizi e cambiano frequentemente.

VA = Department of Veterans Affairs.

Rifiuto dei rimborsi

Se la richiesta di un paziente viene rifiutata, viene rilasciata al paziente la cosiddetta Medicare Summary Notice, una nota informativa su servizi o forniture che Medicare non copre. Il rifiuto della copertura può essere annullato da un reclamo fatto entro 120 giorni dalla notifica. Il reclamo deve essere sostenuto da un appello in udienza di Tribunale amministrativo, in cui la compagnia assicurativa che gestisce i diritti di Medicare esamina il caso. Se non è soddisfatto dall'esito di tale revisione, il paziente ha il diritto a un processo davanti a un giudice.

Medicare parte A

Più del 95% delle persone con età 65 anni è iscritto alla parte A. La parte A è sovvenzionata da una tassa sugli stipendi dei lavoratori; essa rappresenta un'assicurazione ospedaliera prepagata per pensionati abilitati in Medicare. In genere, solo le persone che ricevono mensilmente i pagamenti di previdenza sociale sono ammesse, e la maggior parte di esse non paga i premi. Tuttavia, si può richiedere il pagamento dei premi ai soggetti se essi o i loro coniugi hanno lavorato < 40 quarti, in settori idonei rispetto ai parametri Medicare (ossia, se viene pagata dal lavoratore o dal datore di lavoro l'imposta sui salari richiesta dal Federal Insurance Contributions Act [FICA]). I premi variano in base a quanto a lungo le persone sono state impiegate; nel 2019 sono stati di $240/mese per le persone con 30-39 quarti di lavoro idoneo e $437/mese per quelli con 0-29 quarti di lavoro idoneo. Le persone il cui reddito e patrimonio sono al di sotto di determinate soglie sono idonei per il contributo finanziario dei Medicare Savings Programs.

La parte A copre i seguenti servizi nelle modalità descritte a seguire:

  • Ricovero ospedaliero

  • Assistenza post-ospedaliera in una struttura di cure croniche o in un centro di riabilitazione

  • Cure palliative

  • Assistenza domiciliare temporanea (badante)

  • Assistenza sanitaria domiciliare temporanea

L'assistenza in struttura ospedaliera o in struttura specializzata nell'assistenza agli anziani non autosufficienti è sovvenzionata sulla base del periodo di assistenza. Un periodo di assistenza è calcolato dall'inizio del ricovero fino alle dimissioni del paziente dalla struttura per 60 giorni consecutivi. Se una persona viene ricoverata dopo 60 giorni, esso viene considerato un nuovo periodo di aiuto, e viene pagata un'altra franchigia. Se una persona viene ricoverata nuovamente dopo < 60 giorni, non viene pagata una franchigia supplementare, ma l'ospedale o la struttura assistenziale può non ricevere il pagamento completo per il secondo ricovero. Non vi è alcun limite al numero dei periodi di assistenza.

I Medicare Prospective Payment Systems determinano il finanziamento Medicare per ogni aspetto dell'assistenza che copre (p. es., ricovero ospedaliero, assistenza in struttura di cure croniche o assistenza domiciliare).

Ricovero ospedaliero

Sotto la Parte A, il beneficiario paga solo una franchigia per i primi 60 giorni di copertura completa del periodo dell'assistenza; la franchigia è stabilita annualmente ($1364 nel 2019). Se la degenza va oltre i 60 giorni, il beneficiario paga un ticket giornaliero pari a un quarto della franchigia (nel 2019, $341 al giorno) per i giorni da 61 a 90. Se la degenza va oltre i 90 giorni, il beneficiario paga un ticket giornaliero pari alla metà della franchigia (nel 2019, $682 al giorno) per 91 giorni e oltre. I giorni 91 a 150 di degenza in ospedale sono designati come giorni extra. I benefici della Parte A comprendono un periodo di 60 giorni di riserva a vita, da usare dopo l'esaurimento di un periodo di beneficio di 90 giorni. Il periodo di beneficio dei 90 giorni si rinnova ogni anno, ma i 60 giorni riservati non sono rinnovabili e possono essere utilizzati solo 1 volta durante la vita di un beneficiario. Il pagamento viene effettuato automaticamente per tali ulteriori giorni di cure ospedaliere dopo che i 90 giorni di prestazioni sono stati esauriti, a meno che il beneficiario scelga di non ricevere tale pagamento (risparmiando così i giorni extra per un secondo momento). Anche se tutti i giorni di riserva sono disponibili, il beneficiario è responsabile di tutte le spese di là dei 150 giorni.

La Parte A copre praticamente tutti i servizi ospedalieri necessari, eccetto la fornitura dei servizi di salute mentale ospedaliera, per cui offre solo una copertura limitata. La Parte A copre il costo di una camera semi-privata o, se medicalmente necessaria, di una stanza privata, ma non di ulteriori comfort. Altri servizi compresi nella copertura includono la pianificazione delle dimissioni e i servizi medici sociali, come l'identificazione di idoneità per i programmi pubblici e i rinvii alle agenzie comunitarie.

Il sistema di pagamento prospettico determina il pagamento per il ricovero ospedaliero sulla base dei raggruppamenti omogenei di diagnosi. Il valore dei raggruppamenti omogenei di diagnosi è determinato dalla diagnosi principale del beneficiario con qualche adattamento in base ad età, gravità, sesso, comorbilità, e complicanze. Gli ospedali sono rimborsati in base alla quantità di soggetti di un determinato valore dei raggruppamenti omogenei di diagnosi indipendentemente dalle loro spese effettive nel fornire assistenza. Pertanto, l'utile finanziario di un ospedale o le perdite dipendono in parte dalla durata del soggiorno e i costi di diagnosi e terapia per ogni paziente. Nell'ambito del sistema di pagamento prospettico, la pressione finanziaria per le dimissioni e la limitazione dell'intervento può entrare in conflitto con il giudizio medico. Quando un paziente non può essere dimesso in sicurezza per tornare a casa propria o in una casa di cura poiché non vi è un posto letto disponibile, Medicare paga di solito un costo relativamente basso al giorno per un livello di assistenza alternativo.

Ricovero in una struttura specializzata per cure infermieristiche croniche

Il sistema di copertura dell'assistenza infermieristica qualificata e dei servizi di riabilitazione specializzati è complesso e può subire variazioni ogni anno. Questi servizi sono coperti solo se hanno inizio immediatamente o poco dopo le dimissioni da un ospedale di ≥ 3 giorni. Il periodo di copertura è solitamente < 1 mese (la durata specifica della copertura dipende dal miglioramento documentato delle condizioni del paziente o dal livello funzionale). Nel 2019, i primi 20 giorni sono completamente coperti; gli 80 giorni successivi sono coperti ma richiedono un co-pagamento di $170,50/die. Le prestazioni sono limitate a 100 giorni per periodo di beneficio.

Il sistema di pagamento prospettico Medicare assegna i pazienti in strutture con assistenza infermieristica specializzata in un sistema di gruppo per l'utilizzo delle risorse (resource utilization group system, RUGS IV) sulla base di varie categorie:

  • Riabilitazione più servizi estesi

  • Riabilitazione (bassa, media, alta, molto alta, ultra alta)

  • Servizi estesi

  • Assistenza speciale (bassa, alta)

  • Clinicamente complesso

Queste categorie riflettono il tipo e le quantità delle risorse al costo previsto per la cura di un paziente. Esse vengono suddivise principalmente in base alla dipendenza funzionale del paziente. Questo sistema viene aggiornato annualmente. L'obiettivo è quello di aumentare l'efficienza ed evitare il pagamento eccessivo per i pazienti che necessitano di poche cure. Le tariffe per giorno coprono le spese di routine, quelle sussidiarie, e il costo delle cure per un paziente in una struttura di cure cronica.

Il RUGS IV utilizza i dati del Minimum Data Set 3.0, lo strumento uniforme di valutazione obbligatorio per i pazienti in strutture con assistenza infermieristica specializzata. La sindrome mielodisplastica richiede l'esaminazione dei pazienti, per fare un collegamento fra i loro risultati e le categorie RUGS.

Assistenza sanitaria in casa

In generale, la parte A copre alcune prestazioni mediche erogate in casa (p. es., assistenza part-time o periodica per anziani non autosufficienti; servizi di assistenza a domicilio ausiliari all'assistenza qualificata; terapia infusionale domiciliare) se fanno parte di un piano di assistenza approvato dal medico per un paziente costretto a casa. Un sistema di pagamento prospettico limita l'ammontare e la durata della copertura; tuttavia, sono stati eliminati i limiti annuali per fisioterapia, logopedia e terapia occupazionale. Le forniture mediche sono coperte quando sono fatturate da un'agenzia di salute domiciliare.

Servizi di cure palliative

L'hospice è un concetto e un programma di cura che è specificamente progettato per ridurre al minimo la sofferenza per i morenti e i loro familiari. I servizi medici e di supporto per una malattia terminale forniti attraverso un programma di assistenza domiciliare sono solitamente compresi nella parte A se il medico certifica lo stato terminale del paziente (aspettativa di vita stimata di 6 mesi o meno). Tuttavia, il paziente deve scegliere se ricevere cure palliative invece di prestazioni Medicare standard.

Servizi di custodia (badanti)

L'assistenza personale non qualificata alle attività della vita quotidiana, come mangiare, vestirsi, lavarsi e fare il bagno, è coperta solo quando è richiesta anche l'assistenza qualificata (da parte di un infermiere professionista o di un terapista sotto un piano di assistenza domiciliare autorizzato dal medico). Tale servizio di custodia, in una struttura di cure croniche, è coperto quando fa parte dell'assistenza post-ospedaliera per casi acuti o dell'assistenza riabilitativa.

Medicare parte B

Il governo federale paga una media di circa il 80% dei costi della Parte B, e i beneficiari pagano il 20%, dopo che la franchigia annuale ($185 nel 2019) è stata raggiunta. La parte B è facoltativa; anche se i beneficiari di previdenza sociale sono automaticamente iscritti nella parte B a 65 anni, essi possono rifiutare la copertura (il 95% sceglie di mantenerla). Tutti i beneficiari pagano un premio mensile, che varia a seconda del reddito, $135,50 nel 2019 per i nuovi beneficiari il cui reddito nel 2017 è stato $85 000 (≤ $170 000 se erano sposati o hanno presentato una dichiarazione fiscale congiunta). I premi sono più alti per le persone con un reddito più alto. I premi vengono automaticamente detratti dagli assegni mensili della previdenza sociale. Le persone che rifiutano la copertura, ma in seguito cambiano idea, devono pagare un supplemento in base a quanto tempo sono in ritardo di iscrizione. I premi, in generale, aumentano del 10% per ogni anno di ritardo nell'iscrizione, fatta eccezione per le persone che ritardano perché coperte da assicurazione collettiva tramite il coniuge o il datore di lavoro di un membro della famiglia; queste persone non pagano il supplemento se si iscrivono al termine della copertura dell'assistenza sanitaria o dell'impiego lavorativo (qualunque avvenga prima). La maggior parte degli stati ha programmi di risparmio Medicare che pagano i premi della parte B per le persone che rispondono a determinati requisiti economici.

I partecipanti possono interrompere la copertura in qualsiasi momento, pagando un supplemento sul premio in caso di nuova iscrizione.

Servizi coperti

La parte B copre una percentuale del seguente: costo dei servizi medici; assistenza ambulatoriale ospedaliera (p. es., la cura pronto soccorso, chirurgia ambulatoriale, dialisi), con alcune restrizioni; fisioterapia, logopedia e terapia occupazionale ambulatoriali; test diagnostici, compresi i servizi di RX portatile in casa; protesi e ortesi; e attrezzature mediche durevoli per uso domestico (incluso uno studio di 3 mesi di pressione positiva continua sulle vie aeree per apnea ostruttiva notturna e defibrillatori automatici impiantabili per alcuni pazienti con insufficienza cardiaca). Se un intervento chirurgico è raccomandato, la parte B copre una parte dei costi di un secondo consulto facoltativo e, se questi consulti divergono, di un 3o.

La Parte B comprende anche i servizi necessari di ambulanze mediche, taluni servizi e forniture non comprese nella parte A (p. es., sacchetti per colostomia, protesi), la manipolazione vertebrale da parte di un chiropratico laureato per sublussazione evidenziata dalla RX, farmaci e servizi odontoiatrici se ritenuti necessari per il trattamento medico, i servizi di optometria per le lenti per la cataratta, la consulenza per smettere di fumare, i servizi di assistenti medici, infermieri, psicologi clinici, e di assistenti sociali e clinici. L'assistenza sanitaria mentale ambulatoriale, con alcune limitazioni, è coperta.

I farmaci e prodotti biologici che non possono essere gestiti dal paziente (p. es., i farmaci EV), alcuni farmaci antitumorali orali, e alcuni farmaci per i pazienti sottoposti a cure palliative sono coperti dalla parte B. In caso contrario, la parte B generalmente non copre i farmaci ambulatoriali auto-somministrati; la parte D può coprirli.

La parte B comprende una serie di servizi di prevenzione, compresa la misurazione della massa ossea, lo screening del colesterolo sierico, lo screening per l'aneurisma dell'aorta addominale, servizi diabetologici (screening, materiali di consumo, formazione all'auto-cura, e gli esami degli occhi e dei piedi), lo screening del cancro colorettale, lo screening del cancro della prostata e il dosaggio dell'antigene prostatico specifico, l'esame obiettivo iniziale (l'esame "Welcome to Medicare"), lo screening del glaucoma, le vaccinazioni (influenza, pneumococco, epatite B), mammografie, e test di Papanicolaou (Pap test).

La Parte B non copre controlli di routine di occhi, dell'udito, dei piedi, o odontoiatrici e non copre gli apparecchi acustici.

Rimborso degli onorari dei medici

Sotto la parte B, i medici possono scegliere di essere pagati direttamente da Medicare, ricevendo l'80% del costo ammissibile direttamente dal programma, una volta che la franchigia è stata soddisfatta. Se i medici accettano di essere pagati direttamente da Medicare, i loro pazienti sono responsabili del pagamento della sola franchigia. I medici che non accettano di essere pagati direttamente da Medicare (o lo fanno selettivamente) possono fatturare ai pazienti fino al 115% della tariffa definita da Medicare; il paziente riceve il rimborso (80% della tariffa definita) da Medicare. I medici sono soggetti a multe qualora le loro tariffe eccedessero il tetto massimo del tariffario Medicare. I medici che non accettano di essere pagati direttamente da Medicare devono offrire ai pazienti un preventivo scritto per la chirurgia elettiva, se è > $500. In caso contrario, i pazienti possono poi richiedere di essere rimborsati dal medico per qualsiasi importo pagato che superi il tariffario.

I pagamenti Medicare ai medici sono stati criticati in quanto ritenuti insufficienti per il tempo necessario a procedere agli esami clinici e mentali e ottenere l'anamnesi del paziente da parte di familiari. Un tariffario Medicare basato su una scala di risorse per i servizi medici è entrato in vigore nel gennaio del 1992 e viene aggiornato ogni anno (vedi Physician Fee Schedule Search su CMS.gov) nel tentativo di risolvere questo problema.

Medicare Advantage (Parte C)

Medicare Advantage (chiamato anche Medicare parte C e precedentemente chiamato Medicare Choice) offre diverse alternative all-in-one ai programmi originali Medicare a pagamento (ossia, parti A e B). Le alternative sono fornite da compagnie assicurative private; Medicare paga a queste aziende un importo fisso per ciascun beneficiario (capitazione). Sono disponibili diversi tipi di piani; essi comprendono i Coordinated Care Plans (CCPs) (p. es., organizzazioni di mantenimento della salute, organizzazioni di fornitori preferenziali, piani per i bisogni speciali), i private fee-for-service (PFFS), i medical savings accounts (MSAs), e i Employer Group Waiver Plans.

Circa un terzo dei riceventi di Medicare sceglie un piano Medicare Advantage piuttosto che l'Original Medicare.

I piani Medicare Advantage devono coprire almeno lo stesso livello e tipo di aiuti coperti da Medicare A e B. La maggior parte dei piani comprende la parte D. I CCPs (coordinated care plans) devono offrire almeno un piano con la parte D. I piani PFFS (private fee-of-service) possono offrire facoltativamente la parte D. Agli MSA (medical savings accounts) è vietato offrire la parte D.

I piani Medicare Advantage possono comprendere ulteriori benefici (p. es., la copertura per cure odontoiatriche, uditive, e per la vista e per il supporto dello stile di vita familiare come la consegna dei pasti, il trasporto in ambulatorio, gli assistenti sanitari di casa, le maniglie per il bagno e le rampa per sedie a rotelle), anche se i partecipanti possono pagare un ulteriore premio mensile per le prestazioni aggiuntive. I piani sono diversi in funzione del fatto che i partecipanti sono liberi di scegliere il medico e l'ospedale che vogliono, di mantenere la copertura da un datore di lavoro o da un sindacato, e di scegliere quali sono i costi pagati di tasca propria, di quanto (se non del tutto) fanno pagare per un premio, se pagano ogni premio della parte B, e quanto è la loro franchigia e i loro co-pagamenti. I piani prevedono un limite annuale per i costi a proprie spese, e alcuni piani possono avere costi a proprie spese più bassi rispetto a quelli del piano Original Medicare.

Medicare Parte D

Il Medicare parte D aiuta a coprire i costi dei farmaci da prescrizione non coperti dalle parti A o B. È opzionale. I piani sono forniti mediante un'assicurazione o da altre aziende private che lavorano con Medicare. Ci sono più di 1000 programmi disponibili a livello nazionale. I premi in genere aumentano di 1% per ogni mese di iscrizione che fa seguito alla data di ammissibilità a Medicare.

Farmaci coperti

I piani variano per quanto riguarda i farmaci che coprono così come nelle farmacie che possono essere utilizzate. Tuttavia, i farmaci coperti devono comprendere 2 farmaci efficaci nelle categorie e classi di farmaci più comunemente prescritti per le persone che fanno uso di Medicare. I farmaci coperti devono comprendere anche tutti i farmaci disponibili per le seguenti 6 classi: anticonvulsivanti, antidepressivi, farmaci antiretrovirali, antineoplastici, antipsicotici, e immunosoppressori. Le liste di farmaci coperti possono cambiare nel tempo (spesso annualmente). Le liste di farmaci coperti devono anche prevedere un processo d'appello con il quale i farmaci non in lista possono essere approvati se necessario.

Benefici e costi

I costi nel 2019 sono i seguenti per i benefici di base (vedi anche Costs for Medicare Drug Coverage su Medicare.gov):

  • Premi: i premi variano notevolmente a seconda di piano, regione geografica e reddito. Esse vanno da circa $10 a $155/mese, ma il premio del beneficiario di base è in media $33,19/mese per persone che guadagnano ≤ 85 000 $/anno (≤ 170 000 $ se sposato e compilato congiuntamente); coloro che guadagnano di più pagano un supplemento da $12,40 a $77,40/mese al di sopra del piano di premio.

  • Franchigia annuale: i pazienti pagano i primi $415 di costi dei farmaci (franchigia massima ammissibile; alcuni piani non hanno una franchigia).

  • Co-pagamenti: per i successivi $3405 di costi dei farmaci (oltre i $415 di franchigia), i pazienti pagano il 25% dei costi dei farmaci (ticket iniziale). Pertanto, la somma che i pazienti pagano per i primi $3820 di costi del farmaco è $1266,25 ($415 deducibili + $851,25 co-pagamento).

  • Gap di copertura (buco della ciambella): nel 2019, il gap di copertura è stato eliminato per i farmaci di marca, e nel 2020 sarà eliminato per i farmaci generici. Nel 2019, dopo il primo costo di $3820 dei farmaci, la gente deve pagare il 25% dei costi (lo stesso del co-pagamento iniziale) per i farmaci di marca e il 37% per i farmaci generici fino a un totale out-of-pocket costo di farmaci rimanente pari a $5100.

  • Co-pagamenti ridotti: una volta che la soglia di tasca propria viene raggiunta, Medicare paga la maggior parte dei costi aggiuntivi dei farmaci fino alla fine dell'anno.

Molte aziende offrono anche piani avanzati che forniscono una maggiore copertura (p. es., minori franchigie o co-pagamenti), sebbene questi piani abbiano più alti premi mensili.

Costi specifici del farmaco possono variare a seconda che il farmaco sia sul formulario del piano e se la prescrizione sia riempita da una farmacia in rete del programma (se il piano ne ha una). Molti piani utilizzano tariffe a pagamento parziale (basate sul prezzo del farmaco) piuttosto che un tasso uniforme.

Le persone con basso reddito e patrimonio minimo (p. es., quelli che hanno piena copertura Medicare, che appartengono a un programma Medicare Savings Program, o che ricevono sussidi, come il Supplemental Security Income) possono ricevere un'assistenza finanziaria per premi, franchigie, e co-pagamenti. Oltre a fornire assistenza assicurativa, molti stati hanno programmi di assistenza statali per i farmaci, che aiutano a pagare i farmaci da prescrizione: il sussidio dipende da una combinazione di fattori come i bisogni della persona, l'età e le patologie mediche; informazioni su questi programmi sono disponibili presso lo State Health Insurance Assistance Program.

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