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Medicaid

Di

Roger I. Schreck

, MD, Merck Manual

Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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Negli Stati Uniti, i servizi di assistenza sanitaria per gli anziani sono finanziati principalmente da Medicare, Medicaid, Veterans Health Administration, assicurazioni private e tramite pagamenti di tasca propria. Inoltre, molti stati offrono aiuti e programmi in relazione con la salute, come sovvenzioni per il trasporto, l'alloggio, vari servizi, il telefono e le spese alimentari, così come assistenza a domicilio e servizi di nutrizione. Gli operatori del servizio sanitario devono aiutare i pazienti anziani a conoscere gli aiuti e i programmi per la salute a cui hanno diritto.

Finanziato da un partenariato tra stati e strutture federali, Medicaid paga i servizi sanitari di alcune categorie di persone povere (tra cui gli anziani poveri, i non vedenti o disabili, e le famiglie a basso reddito con figli a carico). Il governo federale contribuisce tra il 50% e circa il 76% dei pagamenti effettuati nell'ambito del programma di ogni stato; lo stato paga il resto. Il rimborso federale è più elevato per gli stati in cui i redditi sono più bassi. Circa il 10% degli anziani riceve servizi Medicaid, i quali rappresentano circa il 40% di tutte le spese di Medicaid. Medicaid è il principale contribuente pubblico per l'assistenza a lungo termine.

Servizi coperti

I servizi coperti secondo le linee guida federali comprendono le cure ospedaliere e ambulatoriali, gli esami di laboratorio e RX, i servizi dei medici, l'assistenza infermieristica qualificata, le degenze per pazienti cronici non coperte da Medicare, e molti servizi sanitari a domicilio per le persone > 21 anni.

Gli stati possono coprire alcuni altri servizi, tra cui farmaci da prescrizione (o i premi per Medicare parte D se i pazienti sono idonei alla parte D), servizi dentali, occhiali da vista, fisioterapia, servizi di riabilitazione e assistenza infermieristica di livello intermedio. Ogni stato determina i requisiti di ammissibilità, che quindi variano, ma le persone che ricevono fondi dai programmi di assistenza finanziaria (p. es., il programma Supplemental Security Income) devono essere incluse. Molti stati offrono pacchetti di servizi ampliati nell'ambito di programmi Medicaid, che hanno lo scopo di ritardare o impedire l'ammissione alla casa di cura, fornendo servizi a domicilio (p. es., assistenza diurna, cure personali, assistenza di sollievo).

Eleggibilità

L'eleggibilità dipende dal reddito, dal patrimonio e da caratteristiche personali. La legge Affordable Care comprende l'espansione della copertura di Medicaid a tutti gli uomini < 65 con un reddito < 133% del livello federale di povertà se risiedono in uno stato che decide di ampliare Medicaid; tuttavia, molti stati hanno scelto di non ampliarsi.

La maggior parte degli stati ha altri criteri che permettono alle persone di beneficiare di Medicaid.

I patrimoni, escludendo le partecipazioni in una casa e di talune altre proprietà, sono anche contabilizzati. Se le restanti proprietà superano il limite, le persone non sono idonee per Medicaid, anche se il loro reddito è basso. Quindi, gli anziani possono dover spendere/separarsi del loro patrimonio (ossia, pagare le cure con i risparmi personali e vendere i beni fino a che i rigorosi requisiti di ammissibilità dello Stato siano stati soddisfatti) per beneficiare di Medicaid. Quanto del reddito mensile e del patrimonio della coppia che il coniuge di un residente di casa di cura può mantenere varia in base allo stato. La cessione di beni valutati al di sotto del valore di mercato durante i 5 anni (2,5 anni in California) prima di richiedere Medicaid può ritardare la copertura per un periodo di tempo che è determinato dalla quantità di fondi impropriamente ceduti, divisi per il costo medio mensile di assistenza in istituti di cura, nello stato. Per esempio, se una persona regala $10 000 in uno stato in cui il costo medio mensile di assistenza è di $ 3500, la copertura di Medicaid è ritardata di circa 3 mesi.

Recupero immobiliare da Medicaid

I programmi statali Medicaid sono necessari per recuperare alcuni benefici pagati (p. es., per i servizi delle strutture specializzate nell'assistenza agli anziani, i servizi di assistenza comunitaria o a domicilio, e i relativi servizi ospedalieri e di prescrizione di farmaci) dalle proprietà dei riceventi Medicaid defunti. Il recupero può facoltativamente comprendere i pagamenti per tutti gli altri servizi, ad eccezione dei pagamenti in condivisione dei costi effettuati attraverso i programmi Medicare Savings. In genere, il recupero può essere effettuato solo da proprietà di soggetti di età 55 anni quando hanno ricevuto sussidi da Medicaid, o sono stati definitivamente istituzionalizzati indipendentemente dall'età. Il recupero non si effettuato se al defunto sopravvivono un coniuge, un figlio di età inferiore a 21 anni o un figlio cieco o disabile di qualsiasi età.

La definizione di proprietà immobiliare varia in base allo stato. Alcuni stati includono solamente proprietà che passano attraverso successioni; altri comprendono beni che passano direttamente (p. es., mediante donazioni, fondi fiduciari, o liquidazione di assicurazione sulla vita). Alcuni stati proteggono la casa di famiglia dai recuperi di Medicaid. La forza con cui fa recuperare i fondi varia in base allo stato e al caso.

Medicare Savings Programs (programmi di risparmio Medicare)

Le persone che hanno attualmente diritto a Medicare, e il cui reddito e patrimonio sono al di sotto di determinate soglie, possono beneficiare di Medicare Savings Programs. Questi programmi sono gestiti da singoli programmi statali Medicaid e aiutano a pagare i costi di Medicare e alcune spese non coperte da Medicare. Ci sono 4 programmi:

  • Il programma Qualified Medicare Beneficiary (QMB) aiuta a pagare i premi della parte A e della parte B, le franchigie e la coassicurazione

  • Il programma Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB) aiuta a pagare i premi della parte B

  • Il programma Qualifying Individual (QI) aiuta a pagare i premi della parte B

  • Il programma Qualified Disabled Working Individual (QDWI) aiuta a pagare i premi della parte A

Le persone che si qualificano per i programmi QMB, SLMB, o QI, automaticamente si qualificano anche per il programma Medicare Extra Help, che aiuta a pagare i premi mensili, le franchigie annuali, la coassicurazione e i co-pagamenti della parte D di Medicare (copertura della prescrizione di farmaci).

Il governo federale ha stabilito i requisiti di ammissibilità in base al reddito e al patrimonio. Gli stati sono liberi di adottare requisiti meno restrittivi (p. es., consentendo l'iscrizione a un livello di reddito più elevato). Le persone si iscrivono attraverso uffici statali Medicaid.

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