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Problematiche correlate all'uso dei farmaci negli anziani

Di

J. Mark Ruscin

, PharmD, FCCP, BCPS, Southern Illinois University Edwardsville School of Pharmacy;


Sunny A. Linnebur

, PharmD, BCPS, BCGP, University of Colorado Anschutz Medical Campus

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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Le problematiche legate all'uso di farmaci sono molto frequenti negli anziani e comprendono l'inefficacia terapeutica, gli eventi avversi, il sovradosaggio, il sottodosaggio, e le interazioni farmacologiche. (Vedi anche Panoramica sulla terapia farmacologica negli anziani.)

I farmaci possono essere inefficaci negli anziani sia a causa di sottodose da parte del medico (p. es., a causa di eccessiva preoccupazione per gli effetti avversi) che di scarsa aderenza da parte del paziente (p. es., a causa di limitazioni finanziarie o cognitive).

Gli eventi avversi da farmaci sono effetti involontari, sgradevoli o pericolosi per la salute. Comuni esempi sono sedazione, confusione, allucinazioni, cadute e sanguinamento. Fra i pazienti ambulatoriali di età 65 anni, gli eventi avversi da farmaci si presentano con una frequenza di circa 50 eventi/1000 persone all'anno. Il tasso di ospedalizzazione da eventi avversi da farmaci è 4 volte superiore nei pazienti anziani (circa 17%) rispetto ai pazienti più giovani (4%). E il 66% di questi ricoveri nei pazienti anziani va attribuito a 4 classi farmacologiche; warfarin, insulina, antiaggreganti piastrinici orali e ipoglicemizzanti orali.

Principali cause delle problematiche da farmaci

Gli eventi avversi da farmaci possono verificarsi in qualsiasi paziente, ma gli anziani sono più suscettibili a tali eventi a causa di specifiche caratteristiche. Per esempio, gli anziani spesso assumono più farmaci contemporaneamente e presentano modificazioni correlate all'età sia nella farmacodinamica che nella farmacocinetica; entrambe queste condizioni aumentano il rischio di eventi avversi.

Gli eventi avversi da farmaci si possono verificare a qualsiasi età, anche quando i farmaci sono prescritti appropriatamente e assunti adeguatamente; p. es., le reazioni allergiche non sono né prevedibili né prevenibili. Tuttavia, si stima che gli eventi avversi negli anziani siano prevenibili in almeno il 25% dei casi. Alcune classi di farmaci sono comunemente coinvolte: antipsicotici, warfarin, antiaggreganti, ipoglicemizzanti, insulina, antidepressivi e sedativi ipnotici.

Negli anziani, molte delle cause di eventi avversi e/o di inefficacia dei trattamenti farmacologici sono prevenibili (vedi tabella Cause prevenibili di problematiche correlate ai farmaci). In particolare, gli errori dovuti ad una inadeguata comunicazione tra medico e paziente e tra medici, in particolare, nella transizione del paziente tra differenti ambiti di cura. Molti problemi legati ai farmaci possono essere prevenuti se venisse prestata maggiore attenzione alla riconciliazione dei farmaci quando i pazienti sono ricoverati o dimessi dall'ospedale o in altre transizioni assistenziali (trasferimento dalla casa di cura all'ospedale o da una struttura di cura qualificata a casa) (1-3).

Tabella
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Cause prevenibili di problematiche correlate ai farmaci

Categoria

Definizione

Interazioni farmacologiche

L'assunzione di un farmaco può dare origine a varie interazioni farmaco-farmaco, farmaco-alimento, farmaco-integratore o farmaco-malattia. Tali interazioni da una parte favoriscono l'insorgenza di eventi avversi, dall'altra possono essere causa di inefficacia del trattamento.

Monitoraggio inadeguato

Un problema medico viene trattato con il farmaco corretto, ma il paziente non viene adeguatamente monitorato per la comparsa di complicanze, la sua efficacia, o entrambi.

Scelta inappropriata del farmaco

Una condizione medica che richiede un trattamento farmacologico, ma che viene sottoposta a un regime farmacologico subottimale.

Trattamento inappropriato

Un paziente sta assumendo un farmaco senza una valida motivazione medica.

Mancata aderenza del paziente

Il farmaco viene prescritto correttamente per uno specifico problema di salute, ma il paziente non lo assume come indicato.

Sovradosaggio

Una condizione medica viene trattata con il farmaco appropriato ma a un dosaggio troppo elevato.

Scarsa comunicazione

I farmaci sono impropriamente assunti in modo continuativo e prolungato o, al contrario, interrotti per esempio quando il paziente viene trasferito tra diversi ambiti assistenziali.

Sottoprescrizione

Una condizione medica viene trattata con il farmaco appropriato ma a un dosaggio troppo basso.

Condizione medica non trattata

Una condizione medica che necessita di terapia farmacologica, ma nessun farmaco viene prescritto e assunto per il suo trattamento.

Interazioni farmaco-malattia

Un farmaco indicato per il trattamento di una malattia può aggravare un'altra malattia, indipendentemente dall'età del paziente. Tuttavia, l'interazione farmaco-malattia desta grande preoccupazione nei pazienti anziani. Spesso è difficile distinguere tra gli effetti indesiderati da farmaci, specie se di lieve entità, e gli effetti di una malattia (vedi tabella Interazioni farmaco-patologia riguardo gli anziani) e ciò può dare origine al fenomeno della prescrizione a cascata.

La prescrizione a cascata si verifica quando gli effetti indesiderati o gli eventi avversi di un farmaco vengono erroneamente interpretati come sintomi di espressione di una patologia di nuova insorgenza, per il cui trattamento vengono prescritti ulteriori farmaci. Il nuovo farmaco, prescritto anche se non necessario, potrebbe causare ulteriori effetti avversi, i quali misconosciuti e nuovamente interpretati quali sintomi di malattia, vengono inutilmente sottoposti a trattamento, e così via.

Molti farmaci causano effetti avversi difficilmente distinguibili dai sintomi di malattie frequenti negli anziani o dalle modificazioni parafisiologiche associate all'invecchiamento. Alcuni esempi vengono riportati di seguito:

  • Gli antipsicotici possono causare sintomi che ricordano il morbo di Parkinson. Negli anziani, questi sintomi possono essere attribuiti erroneamente al morbo di Parkinson e, di conseguenza, possono essere trattati impropriamente con farmaci dopaminergici, che possono generare ulteriori effetti avversi dei farmaci antiparkinsoniani (p. es., ipotensione ortostatica, confusione, allucinazioni, nausea).

  • Gli inibitori della colinesterasi (p. es., donepezil, rivastigmina, galantamina) sono farmaci prescritti a pazienti affetti da demenza. Questi farmaci possono causare diarrea, pollachiuria o incontinenza da urgenza. Ne deriva che tali pazienti potrebbero poi ricevere la prescrizione di un altro farmaco anticolinergico (p. es., ossibutinina) per il trattamento dei nuovi sintomi. Così, un farmaco non necessario viene aggiunto in terapia, aumentando il rischio di effetti avversi e interazioni farmaco-farmaco. Una strategia migliore è quella di ridurre la dose dell'inibitore della colinesterasi o valutare l'opportunità di un differente principio farmacologico per il trattamento della demenza (p. es., memantina) con un diverso meccanismo di azione.

Nei pazienti anziani, il medico deve sempre considerare la possibilità che un sintomo di nuova insorgenza possa essere secondario alla terapia farmacologica in atto.

Tabella
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Interazioni farmaco-patologia riguardo gli anziani (basato sui criteri di Beers proposti ed aggiornati dall'American Geriatric Society 2015)

Malattia

Farmaci

Possibili effetti avversi

Cardiovascolare

Insufficienza cardiaca

Cilostazolo, inibitori cicloossigenasi-2, dronedarone (insufficienza cardiaca grave o scompensata di recente), calcio-antagonisti* non-diidropiridinici (diltiazem, verapamil), FANS, tiazolidinedioni (pioglitazone, rosiglitazone)

Può favorire la ritenzione di liquidi e scatenare uno scompenso cardiaco congestizio

Sincope

Inibitori dell'acetilcolinesterasi, clorpromazina, alfa-bloccanti periferici (p. es., doxazosina, prazosina, terazosina), antidepressivi triciclici terziari, tioridazina, olanzapina

Aumentato rischio di ipotensione ortostatica o bradicardia

Sistema nervoso centrale

Comizialità o epilessia croniche

Bupropione, clorpromazina, clozapina, maprotilina, olanzapina, tioridazina, thiothixene, tramadolo

Abbassata soglia epilettica

Forse accettabile in pazienti con crisi epilettiche ben controllate nei quali alternative farmacologiche non siano risultate efficaci

Delirium

Anticolinergici, antipsicotici, benzodiazepine, clorpromazina, corticosteroidi†, bloccanti dei recettori H2 (cimetidina, famotidina, nizatidina, ranitidina), meperidina, sedativi ipnotici

Peggioramento del delirium in anziani con o ad alto rischio di delirium

Gli antipsicotici aumentano il rischio di ictus e la mortalità nei pazienti con demenza e devono essere evitati per i problemi comportamentali del delirium a meno che le opzioni non farmacologiche (p. es., interventi comportamentali) abbiano fallito o non siano possibili e il paziente stia minacciando di essere pericoloso per sé stesso o per gli altri

Demenza e deterioramento cognitivo

Anticolinergici, antipsicotici (uso cronico e al bisogno), benzodiazepine, bloccanti dei recettori H2, ipnotici agonisti del recettore non benzodiazepinico (eszopiclone, zolpidem, zaleplon)

Effetti avversi sul sistema nervoso centrale

Gli antipsicotici aumentano il rischio di ictus e la mortalità nei pazienti con demenza e devono essere evitati per i problemi comportamentali della demenza a meno che le opzioni non farmacologiche (p. es., interventi comportamentali) abbiano fallito o non siano possibili e il paziente stia minacciando di essere pericoloso per sé stesso o per gli altri

Pregresse cadute o fratture

Anticonvulsivi, antipsicotici, benzodiazepine, ipnotici non benzodiazepine (p. es., eszopiclone, zaleplon, zolpidem), oppiacei, antidepressivi triciclici, inibitori della ricaptazione della serotonina

Atassia, alterazioni psicomotorie, sincope, e cadute

Le benzodiazepine a breve emivita non sono più sicure di quelle a lunga durata d'azione

Può essere usato solo nel caso in cui non fossero disponibili alternative più sicure

Evitare gli anticonvulsivanti, tranne per eventi epilettici

Evitare gli oppioidi ad eccezione che nella gestione del dolore a causa di fratture recenti o sostituzione dell'articolazione

Insonnia

Decongestionanti per via orale (pseudoefedrina, fenilefrina), stimolanti (anfetamine, armodafinil, metilfenidato, modafinil), theobromine (teofillina, caffeina)

Effetti stimolanti sul sistema nervoso centrale

Morbo di Parkinson

Antiemetici (metoclopramide, proclorperazina, prometazina), antipsicotici (ad eccezione di aripiprazolo, quetiapina e clozapina)

Antagonisti del recettore della dopamina che possono peggiorare sintomi di parkinsonismo (meno probabile con quetiapina, aripiprazolo e clozapina)

Gastrointestinale

Anamnesi di ulcere gastriche o duodenali

Aspirina (> 325 mg/die), FANS non cicloossigenasi-2 selettivi

Aggrava le ulcere esistenti o causa nuove ulcere

Evitare a meno che le alternative terapeutiche non siano efficaci e i pazienti non possano assumere un farmaco gastroprotettore (p. es., un inibitore della pompa protonica o misoprostolo)

Rene e tratto urinario

Malattia renale cronica (stadio IV o inferiori: clearance della creatinina < 30 mL/min)

FANS (non cicloossigenasi e cicloossigenasi selettivi, orali e parenterali)

Aumento del rischio di danno renale acuto e ulteriore declino della funzionalità renale

Incontinenza urinaria (tutti i tipi) nelle donne

Estrogeni per via orale e transdermica (ad esclusione di estrogeni per via vaginale), alfa-1 bloccanti periferici (doxazosina, prazosina, terazosina)

Peggioramento dell'incontinenza urinaria

Sintomi del tratto urinario inferiore, iperplasia prostatica benigna

Farmaci con elevato effetto anticolinergico (tranne antimuscarinici per l'incontinenza urinaria)

Possono ridurre il flusso urinario e causare ritenzione urinaria negli uomini

Incontinenza urinaria da stress o mista

Alfa-bloccanti (doxazosina, prazosina, terazosina)

Peggioramento dell'incontinenza urinaria nelle donne

*Da evitare solo in pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta.

† Esclude forme inalate e topiche. Possono essere necessari corticosteroidi orali e parenterali per condizioni come le esacerbazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva, ma devono essere prescritti nella dose efficace più bassa e per la durata più breve possibile.

COX-2 = cicloossigenasi-2; SSRI = inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina; TCA = antidepressivi triciclici.

Adattato da The American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 63(11):2227-46, 2015. doi: 10.1111/jgs.13702.

Interazioni farmaco-farmaco

Gli anziani assumono spesso molti farmaci e sono particolarmente suscettibili alle interazioni tra farmaci. Inoltre, gli anziani spesso non riferiscono al proprio medico di assumere prodotti da banco, quali erbe medicinali ed integratori alimentari. Le erbe medicinali possono interagire con i farmaci prescritti e causare effetti avversi. Per esempio, l'estratto di ginkgo biloba assunto con warfarin può aumentare il rischio di sanguinamento, e l'erba di San Giovanni (iperico) quando assunta in concomitanza con un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica. Pertanto, i medici devono chiedere specificamente ai loro assistiti se assumono integratori alimentari, comprese le erbe medicinali e gli integratori vitaminici.

Le interazioni tra farmaci nei pazienti anziani differiscono poco da quelle della popolazione generale. Tuttavia, nell'anziano l'induzione dell'attività enzimatica del citocromo P-450 (CYP450) può essere ridotta da alcuni farmaci (p. es., fenitoina, carbamazepina, rifampicina) e, di conseguenza, può essere meno pronunciata la variazione (aumento) nel metabolismo dei farmaci negli anziani. Molti altri farmaci inibiscono il metabolismo del citocromo P-450 e, quindi, possono aumentare il rischio di intossicazione da farmaci che ai fini dell'eliminazione dipendono da quella tappa metabolica. Gli anziani utilizzano in genere un maggior numero di farmaci e sono a maggiore rischio di interazioni, difficilmente prevedibili, a livello del citocromo P-450. Inoltre, l'utilizzo concomitante di ≥ 1 farmaco con simili effetti avversi aumenta il rischio o la gravità degli effetti avversi.

Monitoraggio inadeguato

Monitorare l'uso dei farmaci implica

  • Documentare l'esistenza di una chiara indicazione per il nuovo farmaco prescritto

  • Mantenere un elenco aggiornato di tutti i farmaci assunti dal paziente nella cartella clinica

  • Monitorare gli effetti del trattamento sia in termini di raggiungimento degli obiettivi terapeutici che di altri effetti del nuovo farmaco

  • Effettuare le indagini di laboratorio necessarie a verificare l'efficacia o gli effetti avversi del nuovo farmaco

  • Rivalutare periodicamente la necessità di proseguire ciascun trattamento farmacologico

Tali procedure sono particolarmente importanti nelle persone anziane. L'assenza di un attento monitoraggio, soprattutto dopo la prescrizione di nuovi farmaci, aumenta il rischio di effetti avversi e inefficacia. Per facilitare il monitoraggio dei regimi terapeutici sono stati formulati alcuni criteri dal gruppo di esperti dell'Health Care Financing Administration nel contesto di una revisione dei criteri di utilizzo dei farmaci. I criteri definiscono gli elementi che rendono inappropriata la posologia o la durata di un trattamento farmacologico, la duplicazione farmacologica e le possibili interazioni farmaco-farmaco.

Scelta inappropriata del farmaco

Un farmaco si definisce inappropriato se i possibili danni associati al suo utilizzo ne superano i possibili benefici. L'uso inappropriato di un farmaco può includere

  • La scelta inadeguata di un farmaco, del suo dosaggio, della sua frequenza di somministrazione, o della durata del trattamento

  • La duplicazione della terapia

  • La mancata considerazione delle interazioni tra farmaci e delle corrette indicazioni di un farmaco

  • La continuazione di un trattamento farmacologico appropriato solo in corso di malattia acuta (p. es., farmaci indicati per la corretta gestione di un evento acuto, ma erroneamente continuati anche dopo risoluzione dell'evento acuto; spesso, si incorre in tale errore quando i pazienti vengono trasferiti da un ambito assistenziale a un altro)

Alcune classi di farmaci destano particolare preoccupazione quando prescritte agli anziani. Alcuni farmaci sono così problematici che devono essere evitati del tutto negli anziani, alcuni devono essere evitati solo in determinate situazioni, e altri possono essere utilizzati, ma con una molta cautela. I criteri di Beers dell'American Geriatric Society (vedi tabella Farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani) elencano i farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani distinguendoli in base alla classe di appartenenza; ma sono disponibili anche altri elenchi di farmaci inappropriati (4). È disponibile anche un elenco di terapie farmacologiche alternative con riferimenti a supporto (5). I medici devono valutare i vantaggi e i rischi della terapia farmacologica individualmente in ciascun paziente. I criteri non si applicano ai pazienti alla fine del ciclo di vita, quando le decisioni sulla terapia farmacologica sono molto diverse.

Nonostante i criteri di Beers dell'American Geriatric Society e gli altri disponibili, numerosi farmaci inappropriati per gli anziani sono ancora prescritti; in genere, circa il 20% degli anziani residenti al proprio domicilio riceve la prescrizione di almeno un farmaco inappropriato. In questi pazienti, il rischio di reazioni avverse è aumentato. Negli ospiti di residenze per anziani, l'uso di farmaci inappropriati aumenta anche il rischio di ospedalizzazione e di morte. In uno studio condotto su pazienti anziani ospedalizzati, ben il 27,5% riceveva almeno un farmaco inappropriato.

Alcuni farmaci inappropriati sono disponibili come prodotti da banco; pertanto, i medici devono sempre chiedere ai pazienti se assumono farmaci da banco e informarli sui possibili problemi che tali farmaci possono causare.

Agli anziani spesso sono prescritti farmaci (generalmente analgesici, anti-H2, ipnoinducenti o lassativi) per i sintomi minori (inclusi gli effetti avversi di altri farmaci) che potrebbero essere trattati meglio mediante terapie non farmacologiche (p. es., esercizio fisico, terapia fisica, massaggi, cambiamenti nella dieta) o riducendo la posologia del farmaco causa di evento avverso. L'inizio di ulteriori farmaci è spesso inappropriato; i benefici possono essere scarsi, i costi aumentano, e il nuovo farmaco può causare ulteriore tossicità.

Per risolvere il problema dell'uso inappropriato di farmaci negli anziani non è sufficiente attenersi a un breve elenco di medicamenti da evitare e annotare le categorie di quelli che maggiormente preoccupano. È necessario effettuare regolarmente una valutazione dell'intero regime politerapico per determinare la necessità continua di un farmaco, nonché i possibili benefici a fronte dei possibili rischi.

Mancata aderenza del paziente

Nella popolazione anziana ambulatoriale, l'efficacia di un trattamento farmacologico è spesso compromessa dalla mancata o ridotta aderenza del paziente. L'aderenza alla terapia (compliance e persistenza) è condizionata da molti fattori, ma non dall'età di per sé. Fino alla metà dei pazienti anziani non assume i farmaci come indicato, solitamente ne assumono meno rispetto a quelli prescritti (sotto-aderenza). Le motivazioni sono le stesse dei pazienti giovani adulti. Ulteriori fattori che possono contribuire sono:

  • Una condizione economica disagevole e la presenza di disabilità fisica che potrebbero rendere difficile l'acquisto dei farmaci

  • La presenza di problematiche cognitive che rendono difficile l'assunzione dei farmaci così come prescritto

  • L'uso di più farmaci

  • La prescrizione di farmaci che devono essere presi più volte/die o in un modo specifico

  • La mancata comprensione delle finalità del trattamento in termini di possibili benefici per la salute, o delle modalità secondo cui riconoscere e gestire le reazioni avverse da farmaco

Un regime terapeutico in cui vengono prescritti troppi farmaci e/o effettuate modifiche dei dosaggi troppo o troppo poco frequenti, può essere complicato da comprendere per i pazienti e quindi difficile da seguire. I medici devono valutare le conoscenze mediche e la capacità dei pazienti di aderire a un regime farmacologico (p. es., destrezza e forza delle mani, integrità delle funzioni cognitive e della vista) e suggerire le strategie più adeguate per compensare le difficoltà, p. es., l'utilizzo di contenitori di facile accesso al farmaco, ben etichettati e con le istruzioni riportate a caratteri grandi, con alert di promemoria, o contenitori riempiti in base alle esigenze quotidiane del farmaco, con promemoria telefonici o assistenza medica. I farmacisti e gli infermieri possono aiutare gli anziani fornendo loro specifiche indicazioni e istruendoli sulle modalità di assunzione dei farmaci a ogni incontro. I farmacisti potrebbero identificare eventuali problemi di aderenza alla terapia verificando se i pazienti riacquistino le nuove confezioni del farmaco nei tempi previsti o se una prescrizione sembra illogica o non corretta. Molte farmacie possono monitorare l'andamento delle prescrizioni e contattare i pazienti e/o i prescrittori se le prescrizioni non vengono effettuate con intervalli adeguati.

Sovradosaggio

Un farmaco appropriato per un paziente anziano rischia di essere prescritto a un dosaggio eccessivo se il medico prescrittore non considera le modificazioni dell'organismo correlate all'età che ne influenzano la farmacocinetica e la farmacodinamica. Per esempio, il dosaggio dei farmaci eliminati per via renale deve essere definito in accordo al grado di insufficienza renale.

In generale, anche se la dose necessaria varia considerevolmente da persona a persona, negli anziani i farmaci devono essere iniziati a una posologia inferiore. Solitamente, è indicato il dosaggio iniziale di circa un terzo o metà di quello indicato per gli adulti quando un farmaco ha un ridotto indice terapeutico, quando un'altra condizione può essere aggravata da un farmaco, e in particolare quando i pazienti sono fragili. La titolazione del farmaco deve inoltre tener conto della tollerabilità e dell'effetto terapeutico desiderato. Quando si aumenta il dosaggio, i pazienti devono essere valutati per l'insorgenza di effetti avversi, e, quando possibile, i livelli circolanti del farmaco devono essere monitorati.

Il sovradosaggio può verificarsi sia quando le interazioni farmacologiche aumentano la quantità di farmaco disponibile, sia quando più medici prescrivono la terapia senza essere a conoscenza del fatto che il paziente assume uno stesso farmaco o uno simile (duplicazione terapeutica).

Scarsa comunicazione

La scarsa comunicazione di informazioni mediche nel passaggio da un ambito assistenziale a un altro o da un tipo di assistenza a un'altra causa fino al 50% di tutti gli errori farmacologici e fino al 20% degli eventi avversi ospedalieri. A seguito della dimissione dall'ospedale può capitare che vengano proseguiti trattamenti farmacologici non più necessari (p. es., sedativo-ipnotici, lassativi, inibitori della pompa protonica), soltanto per le difficoltà di comunicazione tra medico di base e medico curante in ospedale. Al contrario, al momento del ricovero in una struttura sanitaria, la mancanza di comunicazione può comportare omissione involontaria di un farmaco che deve essere necessariamente mantenuto in terapia. La riconciliazione tra farmaci si riferisce a un processo formale di revisione di tutti i farmaci prescritti a ogni passaggio di cura e può aiutare a eliminare errori ed omissioni.

Sottoprescrizione

I farmaci appropriati possono essere sottoprescritti, ossia non utilizzati al dosaggio di massima efficacia. La sottoprescrizione può aumentare la morbilità e la mortalità e peggiorare la qualità della vita. I medici devono prescrivere la posologia adeguata dei singoli farmaci e, quando indicato, dei regimi politerapici.

Nell'anziano spesso vengono sottoprescritti i farmaci antidepressivi, quelli per la malattia di Alzheimer, gli antidolorifici (p. es., oppiacei), quelli per lo scompenso cardiaco e il post-infarto del miocardio (p. es., beta-bloccanti), quelli per la fibrillazione atriale (p. es., warfarin), l'ipertensione, il glaucoma e l'incontinenza urinaria. Inoltre, le vaccinazioni non sono sempre somministrate come raccomandato.

  • Oppiacei: i medici sono spesso restii a prescrivere oppiacei per i pazienti anziani con cancro o altre tipologie di dolore cronico, generalmente a causa delle preoccupazioni circa gli effetti collaterali di questi farmaci (p. es., sedazione, stipsi, delirium) e lo sviluppo di dipendenza. Quando gli oppiacei sono prescritti, i dosaggi sono spesso inadeguati. La sottoprescrizione di oppiacei fa sì che alcuni pazienti anziani percepiscano dolore e disagio inutilmente; i pazienti anziani riferiscono un'inadeguata gestione del dolore più frequentemente rispetto ai giovani adulti.

  • Beta-bloccanti: nei pazienti con un'anamnesi positiva per infarto del miocardio e/o insufficienza cardiaca, anche nei pazienti più anziani ad alto rischio di complicanze (p. es., quelli con patologie respiratorie o diabete), questi farmaci riducono i tassi di mortalità e i ricoveri in ospedale.

  • Antipertensivi: sono disponibili linee guida per il trattamento dell'ipertensione nell'anziano e numerose evidenze che supportano i benefici del trattamento antipertensivo nell'anziano (riduzione del rischio di ictus cerebrale ed eventi cardiovascolari maggiori). Ciononostante, gli studi indicano che l'ipertensione è spesso non ben controllata nei pazienti anziani.

  • Farmaci per la malattia di Alzheimer: gli inibitori dell'acetilcolinesterasi e NMDA (N-metil-d-aspartato) antagonisti hanno dimostrato un beneficio nei pazienti con malattia di Alzheimer. Sebbene l'entità del beneficio di questi farmaci è modesta e variabile, ai pazienti e ai loro familiari deve essere data la possibilità di decidere circa il loro utilizzo, dopo essere stati adeguatamente informati.

  • Anticoagulanti: gli anticoagulanti (sia il warfarin che i nuovi farmaci anticoagulanti orali diretti) riducono il rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Anche se vi è un aumento del rischio di sanguinamento con gli anticoagulanti in generale, alcuni anziani che potrebbero beneficiare del trattamento anticoagulante non lo ricevono a priori.

  • Vaccinazioni: gli anziani sono a maggior rischio di morbilità e di mortalità in corso di influenza, infezioni da pneumococco, e herpes zoster. La prevalenza d'uso dei vaccini negli anziani deve essere incrementata.

I pazienti anziani con malattie croniche, inoltre, quando sviluppano nuovi eventi acuti o patologie non correlate alla principale rischiano la sottoprescrizione (p. es., l'ipercolesterolemia non viene trattata nei pazienti con enfisema). I clinici possono sospendere queste terapie perché si preoccupano della comparsa di eventi avversi associati all'introduzione di un nuovo farmaco o reputano troppo lungo il tempo necessario per poter beneficiare del trattamento. I medici possono pensare che il trattamento del problema primario sia tutto ciò che i pazienti possono o vogliono prendere in considerazione o che i pazienti non possono permettersi i farmaci aggiuntivi. I pazienti devono essere partecipanti attivi nel processo decisionale sul trattamento farmacologico in modo che i medici possano capire le priorità e le preoccupazioni dei pazienti.

Riferimenti

Prevenzione

Prima di iniziare un nuovo farmaco

Per ridurre il rischio di eventi avversi negli anziani, i medici devono effettuare le seguenti verifiche prima di prescrivere un nuovo farmaco:

  • Valutare la possibilità di trattamenti non-farmacologici

  • Discutere gli obiettivi di cura insieme al paziente

  • Precisare l'indicazione per ogni nuovo farmaco (così da evitare l'uso di farmaci non necessari)

  • Stabilire il dosaggio dei farmaci in considerazione delle modificazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche associate all'invecchiamento

  • Scegliere l'alternativa più sicura possibile (p. es., l'uso di acetaminofene (paracetamolo) anziché FANS per un'artrite non-infiammatoria)

  • Verificare la presenza di malattie e/o di farmaci con cui il nuovo farmaco potrebbe interagire

  • Iniziare con una dose bassa

  • Utilizzare il minor numero di farmaci necessari

  • Tenere in considerazione le malattie coesistenti e la loro probabilità di contribuire agli effetti avversi

  • Spiegare le finalità e gli effetti avversi di ciascun farmaco

  • Fornire istruzioni chiare ai pazienti su come acquistare i farmaci (incluse indicazioni sul nome, generico e di marca del farmaco, fornendo lo spelling del nome di ogni farmaco, chiarendo l'indicazione di ciascun farmaco prescritto, e specificando quali formulazioni contengono più principi farmacologici) e per quanto tempo il farmaco è probabile che sia necessario

  • Spiegare anticipatamente di non confondersi con farmaci il cui nome appare simile a quello del farmaco prescritto e precisare i nomi di alcuni farmaci che potrebbero essere confusi (p. es., glucophage® e Glucovance®)

Dopo l'assunzione di un nuovo farmaco

Dopo l'inizio di un nuovo trattamento farmacologico, ci si deve attenere ai seguenti principi di comportamento:

  • I sintomi di nuova insorgenza possono essere dovuti al farmaco recentemente intrapreso, fino a prova contraria (per evitare la prescrizione a cascata).

  • Monitorare l'insorgenza di segni o sintomi potenzialmente espressione di eventi avversi da farmaci, ed effettuare il dosaggio dei livelli circolanti del farmaco e altri test di laboratorio, se necessario.

  • Documentare la risposta alla terapia e incrementare il dosaggio quanto necessario a ottenere l'effetto desiderato.

  • Rivalutare regolarmente la necessità di continuare una terapia farmacologica e sospendere farmaci non più necessari.

In corso di trattamento

Devono essere garantite le seguenti accortezze:

La medication reconciliation è il processo che consente di garantire il trasferimento di tutte le informazioni circa il regime terapeutico di un paziente che viene trasferito tra differenti sistemi sanitari. Tale processo comprende l'identificazione e l'enumerazione di tutti i farmaci che il paziente sta assumendo (nome, dosaggio, frequenza, via di somministrazione) e prevede il confronto dell'elenco così ottenuto con quello fatto dal medico che ha accettato il paziente in un altro ambito assistenziale. La "medication reconciliation" deve avvenire a ogni passaggio tra differenti ambiti del sistema sanitario (ingresso, trasferimento e dimissione).

I programmi di prescrizione medica computerizzati possono segnalare ai medici possibili problematiche legate alla prescrizione del farmaco (p. es., allergie, necessità di ridurre il dosaggio nei pazienti con insufficienza renale, interazioni farmaco-farmaco). Questi programmi possono anche suggerire ai medici quali pazienti devono essere monitorati più attentamente per il maggior rischio di effetti avversi.

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