Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Farmacocinetica negli adulti più anziani

Di

J. Mark Ruscin

, PharmD, FCCP, BCPS, Southern Illinois University Edwardsville School of Pharmacy;


Sunny A. Linnebur

, PharmD, BCPS, BCGP, University of Colorado Anschutz Medical Campus

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Risorse sull’argomento

La farmacocinetica comprende tutte le modificazioni che il farmaco subisce dall'organismo; essa include

  • Assorbimento

  • Distribuzione corporea nei vari compartimenti

  • Metabolismo

  • Escrezione

Con l'invecchiamento, si realizzano modificazioni parafisiologiche multisistemiche; alcune di queste modificazioni sono clinicamente più rilevanti. Il metabolismo e l'escrezione di molti farmaci si riducono, comportando la necessità di una riduzione del loro dosaggio. La tossicità può svilupparsi lentamente poiché le concentrazioni di farmaci assunti cronicamente possono aumentare l'emivita di 5-6 volte, fino al raggiungimento di livelli stazionari. Alcune benzodiazepine (p. es., diazepam, flurazepam, clordiazepossido), o i loro metaboliti attivi, hanno un'emivita fino a 96 h nei pazienti anziani; i segni di tossicità possono non essere evidenti per giorni o settimane dopo l'inizio della terapia.

Assorbimento

Nonostante una riduzione, correlata con l'età, della superficie di assorbimento dell'intestino tenue e un innalzamento del pH gastrico, le modificazioni dell'assorbimento dei farmaci tendono a essere clinicamente poco rilevanti. Un'eccezione clinicamente rilevante è il calcio carbonato, che richiede un ambiente acido per un assorbimento ottimale. Pertanto, l'aumento del pH gastrico, che può essere correlato all'età (come in caso di gastrite atrofica) o correlato alla terapia (come con gli inibitori della pompa protonica), può ridurre l'assorbimento di calcio e aumentare il rischio di costipazione. Pertanto, gli anziani devono utilizzare sali di calcio (p. es., ca citrato) che si dissolvono più facilmente in un ambiente meno acido. Un altro esempio di alterato assorbimento con pH gastrico aumentato è il rilascio precoce di formulazioni con rivestimento enterico (p. es., aspirina con rivestimento enterico, eritromicina con rivestimento enterico), aumentando il rischio di eventi avversi gastrointestinali.

Distribuzione

Con l'invecchiamento, la massa grassa corporea aumenta e l'acqua totale corporea diminuisce. Tanto da incrementare il volume di distribuzione dei farmaci lipofili (p. es., diazepam, clordiazepossido) e anche la loro emivita di eliminazione.

Inoltre con l'invecchiamento l'albumina sierica si riduce e l'alfa 1-glicoproteina acida aumenta, ma l'effetto clinico del differente legame proteico dei farmaci varia con i diversi farmaci. Nel corso di un evento acuto o in soggetti malnutriti, la rapida riduzione dei livelli di albumina sierica può potenziare gli effetti di alcuni farmaci, poiché aumentano le concentrazioni sieriche (libere) di tali farmaci. Fenitoina e warfarin sono esempi di farmaci con un rischio più elevato di effetti tossici quando il livello di albumina sierica si riduce.

Metabolismo epatico

Il metabolismo epatico di molti farmaci attraverso il citocromo P-450 diminuisce con l'età. La clearance di farmaci con metabolismo epatico (vedi tabella Effetto dell'invecchiamento sul metabolismo e sull'eliminazione dei farmaci) si riduce tipicamente del 30-40%. In linea teorica, le dosi di mantenimento dei farmaci con metabolismo epatico devono essere ridotte proprio di tale percentuale; tuttavia la velocità del metabolismo dei farmaci varia notevolmente da un individuo all'altro e gli aggiustamenti della dose devono essere individualizzati.

Nelle persone anziane è più probabile che la clearance epatica di farmaci metabolizzati per fase I (reazioni di ossidazione, riduzione, idrolisi, vedi tabella Sostanze comuni che interagiscono con gli isoenzimi del P-450) sia prolungata. Generalmente, l'età non modifica in modo significativo la clearance dei farmaci metabolizzati per coniugazione e glucuronidazione (reazioni di fase II).

Il metabolismo di primo passaggio (metabolismo, tipicamente epatico, che si verifica prima che un farmaco raggiunga il circolo) è influenzato anche dall'invecchiamento, riducendosi di circa l'1% all'anno dopo i 40 anni. Così, per una stessa dose orale di un farmaco, gli anziani possono avere concentrazioni circolanti più elevate. I nitrati, il propranololo, il fenobarbitale e la nifedipina sono alcuni degli esempi di farmaci con un alto rischio di effetti tossici.

Altri fattori possono anche influenzare il metabolismo epatico dei farmaci assunti, compresi il fumo, la diminuzione del flusso ematico epatico nei pazienti con insufficienza cardiaca e l'assunzione di farmaci che inducono o inibiscono gli enzimi metabolici del citocromo P-450.

Eliminazione renale

Una delle più importanti modificazioni farmacocinetiche associate all'invecchiamento è la ridotta eliminazione renale di farmaci. Dopo i 40 anni, la clearance della creatinina diminuisce in media di 8 mL/min/1,73 m2/decennio; tuttavia, la riduzione correlata all'età varia considerevolmente da persona a persona. I livelli sierici di creatinina spesso rimangono nei limiti di normalità malgrado una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare perché le persone anziane sono di solito sarcopeniche e in genere meno attive fisicamente rispetto ai giovani, quindi producono meno creatinina. Il mantenimento di livelli di creatinina sierica in un range di normalità per l'adulto potrebbe indurre in errore il medico qualora attribuisse a tali livelli una funzione renale normale nell'anziano. La funzione tubulare si riduce con l'età parallelamente a quella glomerulare.

Queste modificazioni riducono l'eliminazione renale di molti farmaci (vedi tabella Effetto dell'invecchiamento sul metabolismo e sull'eliminazione dei farmaci). Le implicazioni cliniche dipendono dalla misura in cui l'eliminazione renale contribuisce all'eliminazione sistemica complessiva e dall'indice terapeutico del farmaco (rapporto tra dose massima tollerata e dose minima efficace). La clearance della creatinina (misurata o calcolata mediante programmi computerizzati o formule, quale per esempio quella di Cockcroft e Gault, vedi Valutazione del paziente renale: clearance della creatinina) viene utilizzata come guida per definire il dosaggio della maggior parte dei farmaci eliminati dai reni. La posologia giornaliera e/o la frequenza di somministrazione di farmaci eliminati prevalentemente per via renale deve essere ridotta. Poiché la funzione renale si modifica, per esempio quando un paziente si ammala o si disidrata o sta recuperando dopo uno stato di disidratazione, la posologia dei farmaci necessita di un parallelo aggiustamento.

Tabella
icon

Effetto dell'invecchiamento sul metabolismo* e sull'eliminazione di alcuni farmaci

Classe o categoria

Ridotto metabolismo epatico

Ridotta eliminazione renale

Farmaci analgesici e antinfiammatori

Diclofenac

Ibuprofene

Meperidina

Morfina

Naprossene

Meperidina

Morfina

Ossicodone

Farmaci antidiabetici

Canagliflozin

Clorpropamide

Dapagliflozina

Empagliflozin

Ertugliflozin

Exenatide

Glimepiride

Gliburide

Lixisenatide

Metformina

Sitagliptim

Agenti antimicrobici

Amikacina

Ciprofloxacina

Gentamicina

Levofloxacina

Nitrofurantoina

Streptomicina

Tobramicina

Trimetoprim

Farmaci cardiovascolari

Amlodipina

Diltiazem

Lidocaina

Nifedipina

Propranololo

Chinidina

Teofillina

Verapamil

Warfarin

N-Acetilprocainamide

Apixaban

Captopril

Dabigatran

Digossina

Dofetilide

Edoxaban

Enalapril

Enoxaparina

Eparina

Lisinopril

Procainamide

Quinapril

Rivaroxaban

Diuretici

Amiloride

Furosemide

Idroclorotiazide

Spironolattone

Triamterene

Farmaci psicoattivi

Alprazolam

Clordiazepossido

Desipramina

Diazepam

Imipramina

Nortriptilina

Trazodone

Triazolam

Brexpiprazolo

Lurasidone

Paliperidone

Risperidone

Altro

Levodopa

Amantadina

Cimetidina

Gabapentin

Litio

Metoclopramide

Oseltamivir

Ranitidina

*Laddove gli effetti dell'invecchiamento sul metabolismo epatico di un farmaco risultino controversi, vengono elencati gli effetti riportati nella maggioranza degli studi.

L'effetto è documentato nell'uomo ma non nella donna.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE