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Farmaci problematici negli anziani

Di

J. Mark Ruscin

, PharmD, FCCP, BCPS, Southern Illinois University Edwardsville School of Pharmacy;


Sunny A. Linnebur

, PharmD, BCPS, BCGP, University of Colorado Anschutz Medical Campus

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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Risorse sull’argomento

Alcune categorie farmacologiche (p. es., analgesici, anticoagulanti, antipertensivi, farmaci antiparkinsoniani, diuretici, farmaci ipoglicemizzanti, farmaci psicoattivi) presentano particolari rischi nei pazienti anziani. Sebbene alcuni farmaci possano essere utilizzati ragionevolmente in pazienti giovani adulti, questi stessi sono così rischiosi negli anziani da essere considerati inappropriati. I criteri di Beers dell'American Geriatric Society sono quelli più comunemente utilizzati per identificare i farmaci inappropriati negli anziani (vedi tabella Farmaci inappropriati negli anziani) (1). I criteri di Beers individuano 3 principali classi di farmaci potenzialmente inappropriati:

  • Inappropriati: da evitare sempre

  • Potenzialmente inappropriati: da evitare in presenza di alcune malattie o sindromi

  • Da usare con cautela: il beneficio può compensare il rischio in alcuni pazienti

Tabella
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Farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani (in base all'American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update)

Farmaco

Dubbi inerenti la prescrizione e raccomandazioni

Anticolinergici*

Antistaminici di prima generazione (brompheniramine, carbinoxamine, clorfeniramina, clemastine, ciproeptadina, dexbromfeniramine, desclorfeniramina, dimenidrinato, difenidramina [orale], doxilamina, idrossizina, meclizina, prometazina, triprolidina)

Elevato effetto anticolinergico; maggiore rischio di confusione, secchezza delle fauci, costipazione, e altri effetti anticolinergici e tossicità

Eliminazione ridotta con l'età avanzata; fenomeno della tolleranza quando usati come ipnotici

Evitare, ad eccezione della difenidramina in situazioni particolari (p. es., reazione allergica grave) in cui può essere appropriato

Farmaci antiparkinsoniani (benztropina [orale], triesifenidile)

Non raccomandato per la prevenzione di segni e sintomi extrapiramidali da antipsicotici; agenti più efficaci disponibili per il trattamento del morbo di Parkinson

Antispastici (atropina [oftalmico escluso], alcaloidi della belladonna, clidinium-clordiazepossido, diciclomina, iosciamina, propantelina, scopolamina)

Molto anticolinergico, efficacia incerta

Anti-infettivi

Nitrofurantoina

Potenziale tossicità polmonare, epatotossicità e neuropatia periferica, in particolare con uso a lungo termine; sono disponibili alternative più sicure

Evitare nei pazienti con clearance della creatinina < 30 mL/min o per la soppressione batterica a lungo termine

Antitrombotici

Dipiridamolo, breve durata d'azione per via orale (non si associa all'aspirina a rilascio prolungato)

Possibile ipotensione ortostatica; alternative più efficaci sono disponibili; evitare, ad eccezione della formulazione per via infusionale utile nello stress test cardiaco

Ticlopidina

Alternative efficaci sicure disponibili; evitare

Farmaci cardiovascolari

Alfa-1 bloccanti (doxazosina, prazosina, terazosina)

Alto rischio di ipotensione ortostatica; i farmaci alternativi hanno un migliore rapporto rischio/beneficio; evitare l'uso come antipertensivo

Alfa-agonisti centrali (clonidina, guanabenz, guanfacina, metildopa, reserpina [> 0,1 mg/die])

Alto rischio di effetti avversi sul sistema nervoso centrale; può causare bradicardia e ipotensione ortostatica; evitare clonidina come prima linea di trattamento; altri non raccomandati

Amiodarone

Efficace per mantenere il ritmo sinusale ma ha una maggiore tossicità rispetto ad altri antiaritmici usati nella fibrillazione atriale; può essere considerata una ragionevole terapia di prima linea in pazienti con insufficienza cardiaca concomitante o ipertrofia ventricolare sinistra sostanziale se il controllo del ritmo è prioritario rispetto al controllo della frequenza

Evitare come terapia di prima linea per la fibrillazione atriale a meno che il paziente non abbia un'insufficienza cardiaca o un'ipertrofia ventricolare sinistra significativa

Disopiramide

Potente inotropo negativo (può indurre insufficienza cardiaca); fortemente anticolinergico; evitare ed utilizzare altri farmaci antiaritmici

Dronedarone

I peggiori risultati si verificano nei pazienti che assumono dronedarone con fibrillazione atriale permanente o insufficienza cardiaca grave o recentemente scompensata

Evitare nei pazienti con fibrillazione atriale permanente o scompenso cardiaco grave o recente

Digossina

Uso nella fibrillazione atriale: non deve essere usato come agente di prima linea, poiché esistono alternative più efficaci e la digossina può essere associata a un aumento della mortalità; evitare come terapia di prima linea

Uso nell'insufficienza cardiaca: effetti discutibili sul rischio di ospedalizzazione e può essere associata a un aumento della mortalità negli anziani con scompenso cardiaco; in caso di insufficienza cardiaca, dosaggi più elevati non sono associati ad ulteriori benefici e possono aumentare il rischio di tossicità; evitare come terapia di prima linea

Una riduzione della clearance renale della digossina può comportare un aumento del rischio di effetti tossici; un'ulteriore riduzione della dose può essere necessaria nei pazienti con malattia renale cronica in 4o o 5o stadio; se usato per la fibrillazione atriale o per l'insufficienza cardiaca, evitare dosi > 0,125 mg/die

Nifedipina, a rilascio immediato

Rischio di ipotensione e ischemia miocardica; evitare

Sistema nervoso centrale

Antidepressivi: antidepressivi triciclici, da soli o in combinazione (amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepina [> 6 mg/die], imipramina, nortriptilina, protriptilina, trimipramine), paroxetina

Elevato effetto anticolinergico e sedativo, può causare ipotensione ortostatica; evitare

IL profilo di sicurezza della doxepina a basse dosi (≤ 6 mg/die) è paragonabile a quella del placebo

Antipsicotici, 1a (convenzionali o tipici) e 2a (atipici) generazione

Aumentato rischio di ictus e maggiore tasso di declino cognitivo e mortalità nei pazienti con demenza

Evitare gli antipsicotici per problemi comportamentali connessi alla demenza o al delirium a meno che le opzioni non farmacologiche (p. es., gli interventi comportamentali) abbiano fallito o non siano possibili e gli adulti più anziani minacciano di essere pericolosi per loro stessi o per gli altri

Evitare, tranne che per la schizofrenia, per il disturbo bipolare o per l'uso a breve termine come antiemetico durante chemioterapia

I barbiturici (amobarbitale, butabarbitale, butalbitale, mefobarbitale, pentobarbitale, fenobarbitale, secobarbitale)

Alto tasso di dipendenza fisica, tolleranza ai benefici del sonno, maggiore rischio di sovradosaggio nonostante una posologia molto bassa; evitare

Benzodiazepine, ad azione breve e intermedia (alprazolam, estazolam, lorazepam, oxazepam, temazepam, triazolam)

Benzodiazepine a lunga durata d'azione (clorazepato, clordiazepossido, clonazepam, diazepam, flurazepam, quazepam)

Benzodiazepine, ad azione breve e intermedia: gli anziani hanno aumentata sensibilità alle benzodiazepine con ridotto metabolismo dei farmaci a lunga durata d'azione; in generale, tutte le benzodiazepine aumentano il rischio di deterioramento cognitivo, delirium, cadute, fratture e incidenti automobilistici negli anziani; da evitare

Benzodiazepine, a lunga durata d'azione: può essere indicato per disturbi convulsivi, disturbi del sonno con movimenti rapidi degli occhi, sindrome da sospensione di benzodiazepine e alcol, grave disturbo d'ansia generalizzata, anestesia periprocedurale

Meprobamato

Alto tasso di dipendenza fisica; molto sedativo; evitare

Non benzodiazepinici, ipnotici agonisti del recettore delle benzodiazepine (p. es., eszopiclone, zolpidem, zaleplon)

Gli agonisti dei recettori delle benzodiazepine inducono eventi avversi simili a quelli delle benzodiazepine negli anziani (p. es., delirium, cadute, fratture); aumento degli accessi al pronto soccorso e delle ospedalizzazioni; incidenti automobilistici; miglioramento minimo della latenza e della durata del sonno; da evitare

Ergot mesilato (alcaloidi deidrogenati della segale cornuta)

Isoxsuprina

Mancanza di efficacia; evitare

Terapia endocrina

Androgeni (metiltestosterone, testosterone)

Possibili problemi cardiaci; esacerbazione del cancro alla prostata

Da evitare, eccetto che nell'ipogonadismo confermato di grado da moderato a grave

Tiroide essiccata

Possibili effetti cardiaci; alternative più sicure disponibili; evitare

Estrogeni con o senza progestinici

Evidenza di potenziale cancerogeno (mammella ed endometrio); mancato effetto cardioprotettivo e neuroprotettivo nelle donne anziane

Le evidenze indicano che gli estrogeni vaginali per il trattamento della secchezza vaginale sono sicuri ed efficaci; le donne con una storia di cancro al seno che non rispondono alle terapie non ormonali sono invitate a discutere con il proprio medico i rischi e i benefici degli estrogeni vaginali a basso dosaggio (dosaggi di estradiolo < 25 mcg 2 volte a settimana)

Evitare i sistemi transdermici e la via orale

Crema vaginale o compresse: accettabile l'utilizzo di estrogeni intravaginali a basso dosaggio per la gestione della dispareunia, per le infezioni del tratto urinario inferiore e per altri sintomi vaginali

Ormone della crescita

Scarso effetto sulla composizione corporea; causa di edema, artralgia, sindrome del tunnel carpale, ginecomastia, alterata glicemia a digiuno

Evitare tranne per sostituzione ormonale dopo la rimozione della ghiandola pituitaria

Insulina, approccio sliding scale

Più alto rischio di ipoglicemia, senza miglioramento del controllo della glicemia indipendentemente dall'ambito di cura; evitare

Si riferisce all'uso esclusivo di insuline ad azione rapida o breve per gestire o evitare l'iperglicemia in assenza di insulina basale o ad azione prolungata; non si applica alla titolazione dell'insulina basale o all'uso di insulina aggiuntiva ad azione breve o rapida in associazione con l'insulina prescritta (ossia, insulina di correzione)

Megestrolo

Un effetto minimo sul peso; aumenta il rischio di eventi trombotici e di morte; evitare

Sulfaniluree di lunga durata d'azione (clorpropamide, gliburide)

Clorpropamide: allungamento dell'emivita; può causare ipoglicemia prolungata, sindrome da secrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico; da evitare

Gliburide: maggior rischio di grave ipoglicemia prolungata; evitare

Terapia gastrointestinale

Metoclopramide

Può causare effetti extrapiramidali compresi discinesia tardiva; il rischio può essere maggiore in anziani fragili; da evitare ad eccezione di gastroparesi

Olio minerale, orale

Può causare polmonite da aspirazione; sono disponibili alternative più sicure; da evitare

Inibitori della pompa protonica

Rischio di infezione da Clostridium difficile, perdita ossea e fratture

Evitare l'uso programmato per > 8 settimane a meno che non si tratti di pazienti ad alto rischio (p. es., corticosteroidi orali o assunzione cronica di FANS), esofagite erosiva, esofagite di Barrett, condizione patologica ipersecretoria o necessità dimostrata di trattamento di mantenimento (p. es., a causa del fallimento della sospensione della terapia o in terapia con bloccanti H2)

Gestione del dolore

Meperidina

Non è un analgesico orale efficace alla posologia comunemente suggerita; può causare neurotossicità; alternative terapeutiche più sicure sono disponibili; da evitare, specialmente negli individui con malattia renale cronica

FANS non cicloossigenasi selettivi (aspirina per via orale [> 325 mg/die], diclofenac, diflunisal, etodolac, fenoprofen, ibuprofene, ketoprofene, meclofenamate, acido mefenamico, meloxicam, nabumetone, naprossene, oxaprozin, piroxicam, sulindac, tolmetin)

Aumentato rischio di emorragia gastrointestinale e di ulcere gastroduodenali in gruppi ad alto rischio, compresi quelli di età > 75 anni o assunzione di corticosteroidi per via orale o parenterale, anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici

Ulcere del tratto gastrointestinale superiore, emorragie maggiori o perforazione interessano l'1% dei pazienti trattati per 3-6 mesi e il 2-4% dei pazienti trattati per 1 anno; l'incidenza aumenta in relazione alla durata del trattamento

Evitare l'uso cronico a meno che le alternative terapeutiche non siano efficaci e i pazienti siano in grado di prendere un inibitore di pompa protonica o misoprostolo (che riducono ma non eliminano il rischio emorragico intestinale)

Indometacina

Ketorolac, inclusa la formulazione parenterale

Indometacina: aumento del rischio di effetti avversi sul sistema nervoso centrale; evitare

Ketorolac, compresa la formulazione parenterale: aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale, ulcera peptica e danno renale acuto negli anziani; evitare

Pentazocina

Effetti avversi a carico del sistema nervoso centrale, tra cui confusione e allucinazioni, più comuni rispetto ad altri oppiacei; è anche un agonista misto e antagonista; alternative più sicure sono disponibili; da evitare

Miorilassanti (carisoprodolo, chlorzoxazone, cyclobenzaprine, metaxalone, methocarbamol, orfenadrina)

Mal tollerati a causa degli effetti anticolinergici; sedazione; rischio di frattura; l'efficacia dei dosaggi tollerati dagli adulti è discutibile negli anziani; da evitare

Genitourinario (desmopressina)

Alto rischio di iponatriemia; trattamenti alternativi più sicuri; evitare per il trattamento della nicturia o della poliuria notturna

*Sono esclusi gli antidepressivi triciclici.

Questi farmaci sono utilizzati raramente.

Tabella
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Farmaci che vanno usati con cautela nei pazienti anziani (in base all'American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update)

Farmaco

Motivi di precauzione

Aspirina per la prevenzione primaria di eventi cardiaci

Usare con cautela nei pazienti ≥ 80 anni

Non esistono evidenze a favore di maggiori benefici rispetto ai rischi nei pazienti di età > 80 anni

Dabigatran

Questo farmaco va utilizzato con cautela nei pazienti di età ≥ 75 anni o con clearance della creatinina < 30 mL/min

Maggiore rischio di sanguinamento rispetto al warfarin nei pazienti di età ≥ 75 anni

Assenza di prove riguardanti l'efficacia e sicurezza in caso di pazienti con clearance della creatinina < 30 mL/min

Prasugrel

Usare con cautela nei pazienti ≥ 75 anni. Aumentato rischio di sanguinamento; i benefici superano i rischi negli anziani ad elevato rischio (p. es., quelli con pregresso infarto miocardico o diabete mellito)

Antipsicotici

Carbamazepina

Carboplatino

Ciclofosfamide

Cisplatino

Diuretici

Mirtazapina

Oxcarbazepina

Inibitori della ricaptazione di serotonina-noradrenalina

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina

Antidepressivi triciclici

Vincristina

Può peggiorare o provocare sindrome da secrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico o iponatriemia

Monitorare strettamente il livello di Na quando si avviano o si modificano i dosaggi

Vasodilatatori

Può aumentare la frequenza di episodi sincopali in pazienti con storia di sincope

Analgesici

I FANS sono utilizzati da oltre il > 30% delle persone di età compresa tra 65-89 anni. Gli anziani > 60 anni ricevono la metà di tutte le prescrizioni di FANS. Molti FANS sono disponibili in commercio senza prescrizione.

Gli anziani possono più facilmente sviluppare eventi avversi da questi farmaci, e questi possono essere più gravi a causa dei seguenti motivi:

  • I FANS sono altamente liposolubili e il loro volume di distribuzione aumenta con l'età in rapporto all'incremento del tessuto adiposo associato all'invecchiamento.

  • Nell'anziano i livelli circolanti di farmaco libero sono più elevati a causa dei bassi livelli di proteine plasmatiche, con potenziamento degli effetti farmacologici.

  • La funzione renale nell'anziano è ridotta, con conseguente diminuzione della clearance renale e più elevati livelli plasmatici del farmaco.

Gli effetti avversi più gravi sono l'ulcera gastroduodenale e i sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore; il rischio è maggiore all'inizio del trattamento con FANS e quando viene aumentato il dosaggio. Il rischio di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore aumenta quando i FANS sono assunti con warfarin, aspirina o altri farmaci antiaggreganti piastrinici (p. es., clopidogrel). I FANS possono aumentare il rischio di eventi cardiovascolari e possono causare ritenzione di liquidi, e raramente nefropatia.

I FANS possono anche aumentare la pressione arteriosa; questo effetto può non essere riconosciuto e portare all'intensificazione del trattamento antipertensivo (una prescrizione a cascata). Pertanto, i medici devono sempre valutare l'eventualità di questa condizione quando si registra un incremento della pressione arteriosa negli anziani e chiedere loro in merito all'assunzione di FANS, in particolare quelli contenuti in prodotti da banco.

Gli inibitori selettivi di cicloossigenasi-2 (cicloossigenasi) (coxib) causano una minore irritazione gastrointestinale e un'inibizione piastrinica rispetto agli altri FANS. Ciononostante, i coxib inducono un rischio di sanguinamento gastrointestinale, soprattutto in pazienti che assumono warfarin o aspirina (persino a basse dosi) e in quelli con anamnesi positiva per eventi del tratto gastrointestinale. I coxib, come classe farmacologica, sembrano aumentare il rischio di eventi cardiovascolari, ma questo rischio può variare da farmaco a farmaco; vanno usati con cautela. I coxib hanno effetti renali comparabili a quelli degli altri FANS.

Alternative terapeutiche a basso rischio (p. es., acetaminofene [paracetamolo]) devono essere utilizzate, quando possibile. Quando l'anziano assume i FANS, deve essere utilizzata la minima dose efficace e deve essere effettuata una frequente rivalutazione della reale necessità. Nell'anziano che assume FANS per un lungo periodo di tempo, deve essere garantito un attento e serrato monitoraggio dei livelli sierici di creatinina e della pressione arteriosa, specialmente se presenti altri fattori di rischio (p. es., insufficienza cardiaca, compromissione renale, cirrosi con ascite, deplezione di volume, uso di diuretici).

Anticoagulanti

L'invecchiamento può aumentare la sensibilità all'effetto anticoagulante del warfarin. Un dosaggio cauto e un monitoraggio di routine possono compensare l'aumentato rischio di sanguinamento da warfarin negli anziani trattati. Poiché le interazioni farmacologiche con il warfarin sono molto frequenti, è necessario effettuare un monitoraggio più attento in occasione di modifiche terapeutiche, sia quando vengono aggiunti nuovi farmaci che quando vengono sospesi quelli vecchi; se i pazienti assumono più farmaci devono essere consultati programmi computerizzati per l'identificazione di interazioni farmacologiche. I pazienti devono essere monitorati anche per le interazioni del warfarin con gli alimenti, l'alcol, i farmaci da banco e gli integratori. I nuovi anticoagulanti (p. es., dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) possono essere più facili da dosare e hanno meno interazioni farmacologiche e interazioni cibo-farmaco rispetto al warfarin. Paragonati al warfarin, i nuovi anticoagulanti sono tanto quanto o più efficaci nel ridurre il rischio di ictus e emorragia endocranica nei pazienti con fibrillazione atriale, ma aumentano il rischio di sanguinamento nei pazienti anziani, in particolare in quelli con funzionalità renale compromessa.

Antidepressivi

Gli antidepressivi triciclici sono efficaci ma devono essere utilizzati raramente negli anziani. Gli inibitori della ricaptazione della serotonina e i farmaci misti che inibiscono il reuptake dei neurotrasmettitori quali gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina-noradrenalina sono efficaci quanto gli antidepressivi triciclici ma meno tossici; il trattamento con questi farmaci non è scevro da dubbi e preoccupazioni:

  • Paroxetina: questo farmaco ha un maggior effetto sedativo rispetto agli altri inibitori della ricaptazione della serotonina, ha un effetto anticolinergico e come altri inibitori della ricaptazione della serotonina, può inibire l'attività enzimatica del citocromo P-450 2D6 epatico, forse compromettendo il metabolismo di diversi farmaci, compresi il tamoxifene, alcuni antipsicotici, antiaritmici e antidepressivi triciclici.

  • Citalopram ed escitalopram: la posologia negli anziani deve essere limitata a un massimo di 20 mg/die e 10 mg/die, rispettivamente, a causa dell'allungamento dell'intervallo QT.

  • Venlafaxina: questo farmaco può aumentare la pressione arteriosa sistemica.

  • Mirtazapina: questo farmaco può essere sedativo e può stimolare l'appetito/aumento di peso.

Ipoglicemizzanti

Le dosi degli ipoglicemizzanti devono essere titolate attentamente nei pazienti affetti da diabete mellito. Il rischio d'ipoglicemia dovuta all'utilizzo di sulfaniluree può aumentare con l'età. Come descritto nella tabella Farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani, la clorpropamide non è raccomandata nei pazienti anziani a causa di un maggior rischio di ipoglicemia e di iponatriemia dovuta alla sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico. Il rischio di ipoglicemia è maggiore con la gliburide rispetto ad altri ipoglicemizzanti orali a causa della ridotta clearance renale del paziente anziano.

La metformina, una biguanide escreta dal rene, aumenta la sensibilità dei tessuti periferici all' insulina e può essere efficace da sola o in associazione con le sulfaniluree. Il rischio d'acidosi lattica, una rara ma grave complicanza, aumenta con il grado d'insufficienza renale e con l'età del paziente. L'insufficienza cardiaca sintomatica è una controindicazione.

Antipertensivi

In molti pazienti anziani, possono essere necessarie basse dosi iniziali di antipertensivi per ridurre il rischio d'effetti avversi; tuttavia, per la maggior parte dei pazienti anziani con ipertensione, il raggiungimento degli obiettivi di pressione arteriosa richiede dosaggi standard e terapia multipla. Il trattamento antipertensivo di prima linea negli anziani in genere prevede l'utilizzo di un diuretico di tipo tiazidico, ACE-inibitore, inibitori dei recettori dell'angiotensina II, o calcio-antagonista diidropiridinico, a seconda delle comorbilità. I beta-bloccanti devono essere riservati per la terapia di seconda linea. I farmaci diidropiridinici a breve durata d'azione (p. es., nifedipina) possono aumentare il rischio di morte e non devono essere utilizzati. La pressione arteriosa deve essere monitorata sia da seduti che in piedi, particolarmente quando si utilizzano più antipertensivi contemporaneamente, per escludere la presenza di ipotensione ortostatica che può aumentare il rischio di cadute e fratture. I medici devono trovare un equilibrio tra il raggiungimento della pressione arteriosa ideale e il rischio di effetti avversi negli anziani (come l'induzione di ipotensione ortostatica o l'aumento del rischio di cadute).

Farmaci antiparkinsoniani

La clearance della levodopa è diminuita nei pazienti anziani, i quali sono inoltre maggiormente predisposti a effetti avversi del farmaco, in particolare ipotensione ortostatica e confusione. Perciò, gli anziani devono ricevere una dose iniziale di levodopa più bassa ed essere attentamente monitorati per gli effetti avversi. I pazienti che diventano confusi durante la terapia con levodopa possono inoltre non tollerare gli agonisti dopaminergici (p. es., pramipexolo, ropinirolo). Poiché gli anziani con parkinsonismo possono anche presentare sintomi cognitivi concomitanti, si devono evitare i farmaci con effetti anticolinergici.

Antipsicotici

Gli antipsicotici devono essere usati solo per le condizioni di psicosi. Nei pazienti agitati ma non affetti da psicosi, gli antipsicotici controllano i sintomi rispetto al placebo in maniera solo marginalmente migliore e possono causare eventi avversi gravi. Nelle persone affette da demenza, gli studi hanno dimostrato un aumento del rischio di mortalità e di ictus associato all'uso di antipsicotici tanto che l'ente di controllo del farmaco statunitense (FDA [Food and Drug Administration]) ha emesso un "black box warning" per limitare il loro uso in questi pazienti. In generale, i disturbi del comportamento associati alla demenza (p. es., vagabondaggio, urla, mancanza di cooperazione) non rispondono agli antipsicotici.

Quando si impiega un antipsicotico, la dose iniziale deve essere pari a circa 1/4 della dose abituale per gli adulti e deve essere aumentata gradualmente con frequenti controlli per il monitoraggio della risposta terapeutica e degli eventi avversi. Una volta che il paziente risponde, la dose deve essere titolata a raggiungere, se possibile, la più bassa dose efficace. Se il farmaco è inefficace, deve essere interrotto. I dati degli studi clinici relativi alla somministrazione, all'efficacia e alla sicurezza di questi farmaci nell'anziano, sono limitati.

Gli antipsicotici possono ridurre gli stati paranoici, ma possono peggiorare la confusione mentale (vedi anche Farmaci antipsicotici: antipsicotici convenzionali). Gli anziani, specialmente le donne, hanno un aumentato rischio di sviluppare discinesia tardiva, spesso irreversibile. Sedazione, ipotensione ortostatica, effetti anticolinergici e acatisia (irrequietezza motoria soggettiva) possono verificarsi in una percentuale che arriva al 20% degli anziani che assumono un antipsicotico e il parkinsonismo iatrogeno può persistere fino a 6-9 mesi dopo la sospensione del trattamento.

Una disfunzione del sistema extrapiramidale può svilupparsi anche in corso di terapia con antipsicotici di seconda generazione (p. es., olanzapina, quetiapina, risperidone), specialmente se utilizzati a dosi elevate. I rischi e i benefici di un trattamento con antipsicotico devono essere discussi con il paziente o con chi è responsabile della sua cura. Gli antipsicotici possono essere prescritti per il controllo dei disturbi del comportamento, solo quando le opzioni non farmacologiche sono fallite ed i comportamenti dei pazienti sono una minaccia per sé o per altri.

Ansiolitici e ipnotici

Le cause trattabili di insonnia devono essere ricercate e trattate prima di usare gli ipnotici. Gli interventi non farmacologici, quali la terapia di stimolazione cognitiva e comportamentale e le norme di igiene del sonno (p. es., evitare bevande contenenti caffeina, limitare i sonnellini diurni, modificare i periodi di sonno), rappresentano la prima linea di intervento. Se tali misure risultano inefficaci, gli ipnotici non benzodiazepinici (p. es., zolpidem, eszopiclone, zaleplon) sono opzioni per un uso a breve termine. Questi farmaci si legano principalmente a un sottotipo recettoriale delle benzodiazepine e alterano il ciclo del sonno meno delle benzodiazepine. Hanno un più rapido effetto ipnoinducente, minori effetti "rebound" e del giorno dopo, nonché da sospensione, e potenzialmente minore dipendenza. Come descritto nella tabella Farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani, l'uso di benzodiazepine a durata d'azione breve, intermedia e lunga si associa a un aumentato rischio di deterioramento cognitivo, delirium, cadute, fratture e incidenti automobilistici negli anziani. L'uso di benzodiazepine deve, pertanto, essere evitato per il trattamento dell'insonnia. Le benzodiazepine possono essere appropriate per il trattamento dell'ansia o degli attacchi di panico negli anziani.

La durata della terapia con ansiolitici o ipnotici deve essere limitata, se possibile, perché possono svilupparsi tolleranza e dipendenza; la sospensione può causare maggiore ansia e insonnia per effetto rebound.

Gli antistaminici (p. es., difenidramina, idrossizina) non sono raccomandati come ansiolitici o ipnotici a causa dei loro effetti anticolinergici, inoltre rapidamente generano tolleranza agli effetti sedativi.

Il buspirone, un agonista parziale della serotonina, può essere efficace nel disturbo d'ansia generalizzata; i pazienti anziani tollerano bene dosi fino a 30 mg/die. La lenta comparsa dell'effetto ansiolitico (fino a 2-3 settimane) può essere uno svantaggio nei casi urgenti.

Digossina

La digossina, un glicoside cardiaco, viene utilizzata per aumentare la forza di contrazione del miocardio e per trattare le aritmie sopraventricolari. Tuttavia, deve essere usata con cautela nel caso di anziani. Negli uomini con scompenso cardiaco e frazione d'eiezione ventricolare sinistra 45%, livelli sierici di digossina > 0,8 ng/mL sono associati a un maggiore rischio di mortalità. Gli effetti avversi sono in genere legati al suo stretto indice terapeutico. Uno studio ha dimostrato che la digossina risulta protettiva quando i livelli sierici sono compresi tra 0,5 e 0,9 ng/mL, mentre può essere dannosa per livelli 1,2 ng/mL. Numerosi fattori aumentano la probabilità che la digossina risulti tossica negli anziani. L'insufficienza renale, la disidratazione e l'uso di FANS (tutte condizioni molto frequenti tra gli anziani) possono ridurne la clearance renale. Inoltre, la clearance della digossina si riduce mediamente del 50% negli anziani con normali livelli sierici di creatinina. Infine, se la massa corporea magra si riduce, come può verificarsi con l'invecchiamento, il volume di distribuzione della digossina viene ridotto. Di conseguenza, la dose iniziale deve essere bassa (0,125 mg/die) e aggiustata in base alla risposta clinica e ai livelli sierici di digossina (range di normalità 0,8-2,0 ng/mL). Tuttavia, i livelli sierici di digossina non sempre correlano con il rischio di tossicità. Inoltre, i criteri dell'American Geriatric Society Beers suggeriscono di evitare dosi > 0,125 mg/die (1).

Diuretici

Dosi più basse di diuretici tiazidici (p. es., idroclorotiazide o clortalidone da 12,5 a 25 mg) possono controllare l'ipertensione in molti anziani e hanno un minor rischio d'ipokaliemia e d'iperglicemia rispetto ad altri diuretici. Ciò può consentire di ridurre la necessità dei supplementi di K.

I diuretici risparmiatori di K vanno usati con cautela nell'anziano; il K nel siero deve essere attentamente monitorato, soprattutto quando questi diuretici sono assunti con ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II o quando il paziente presenta una funzione renale compromessa.

Riferimenti

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