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Disturbi della deambulazione negli anziani

Di

James O. Judge

, MD, University of Connecticut School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Risorse sull’argomento

I disturbi della deambulazione comprendono una serie di problematiche, tra cui il rallentamento della velocità di andatura, la perdita di uniformità, di simmetria o di sincronia dei movimenti del corpo.

Per gli anziani la capacità di deambulare, alzarsi da una sedia, girarsi e abbassarsi è fondamentale per mantenere l'autonomia di movimento. La velocità di marcia, il tempo necessario per alzarsi dalla posizione seduta e la capacità di mantenere l'equilibrio con un piede davanti all'altro sono fattori indipendenti della capacità di svolgere le attività quotidiane (p. es., fare la spesa, spostarsi, cucinare) e risultano essere anche fattori di rischio indipendenti di istituzionalizzazione e di morte.

La deambulazione senza assistenza richiede molta attenzione e un'adeguata forza muscolare, oltre a un buon controllo motorio, essenziale per coordinare gli input sensoriali e la contrazione muscolare.

Consigli ed errori da evitare

  • La velocità di marcia, il tempo necessario per alzarsi dalla posizione seduta sono fattori indipendenti della capacità di svolgere le attività quotidiane e risultano essere anche fattori di rischio indipendenti di istituzionalizzazione e di morte.

Normali modificazioni della deambulazione legate all'età

Alcuni elementi dell'andatura normalmente cambiano con l'invecchiamento; altri no.

La velocità di deambulazione (velocità di marcia) rimane stabile fino all'età di 70 anni circa; successivamente si riduce di circa il 15%/decennio per la marcia normale e di circa il 20%/decennio per l'andatura veloce. La velocità dell'andatura è un potente predittore della mortalità, potente quanto il numero di condizioni mediche croniche e di ricoveri di una persona anziana. A 75 anni, coloro che camminano lentamente muoiono ≥ 6 anni prima delle persone che camminano a velocità normale e ≥ 10 anni prima rispetto a quelli che camminano velocemente. La velocità dell'andatura si riduce perché l'anziano fa passi più corti con lo stesso ritmo (cadenza). La ragione più probabile per la ridotta lunghezza del passo (la distanza da un tallone all'altro) è la debolezza dei muscoli del polpaccio, che spingono il corpo in avanti; la forza muscolare del polpaccio risulta sostanzialmente diminuita negli anziani. Tuttavia, le persone anziane, rispetto ai giovani, sembrano compensare la diminuita potenza della muscolatura del polpaccio usando i muscoli flessori ed estensori dell'anca.

La cadenza (calcolata come passi/min) non cambia con l'età. Ogni individuo ha una cadenza preferita, legata alla lunghezza della gamba che in genere rappresenta il ritmo a minor dispendio energetico. Gli individui alti fanno passi più lunghi con una cadenza più lenta; gli individui bassi fanno passi più corti con una cadenza più veloce.

Il tempo di stazione doppia (double stance time) (ossia, il tempo con entrambi i piedi appoggiati a terra durante la deambulazione, una posizione più stabile per spostare il centro di massa in avanti) aumenta con l'età. La percentuale di tempo in stazione doppia va dal 18% nei giovani adulti a 26% in soggetti sani anziani. L'aumento del tempo in stazione doppia riduce il tempo di oscillazione della gamba per avanzare e accorcia la lunghezza del passo. Le persone anziane possono aumentare il loro tempo in doppio appoggio ancora di più quando camminano su superfici irregolari o scivolose, quando ci sono alterazioni dell'equilibrio, o quando hanno paura di cadere. Possono apparire come se stessero camminando sul ghiaccio scivoloso.

La postura nella deambulazione cambia solo leggermente con l'invecchiamento. Gli anziani camminano in posizione eretta, senza inclinazione in avanti. Tuttavia, le persone anziane camminano con una rotazione pelvica più spostata in avanti (verso il basso) e con una maggiore lordosi lombare. Questo cambiamento di posizione è in genere causato da un insieme di debolezza dei muscoli addominali, dei muscoli flessori dell'anca e dall'aumento del grasso addominale. Gli anziani inoltre camminano con le gambe ruotate all'esterno (deviazione esterna dell'alluce), di circa 5°, probabilmente per la perdita della rotazione interna dell'anca oppure per aumentare la stabilità laterale. L'elevazione del piede nell'oscillazione rimane invariata con l'avanzare dell'età.

La mobilità articolare si modifica leggermente con l'età. La flessione plantare della caviglia si riduce durante la fase tardiva della stazione (subito prima che il piede posteriore si sollevi). La mobilità globale del ginocchio non si modifica. La flessione e l'estensione dell'anca rimangono invariate, l'adduzione aumenta. II movimento pelvico è ridotto in tutti i piani.

Cambiamenti patologici nel camminare

Cause

Molte malattie possono contribuire ad andatura non funzionale o sicura. Esse comprendono in particolare

  • Disturbi neurologici

  • Disturbi muscoloscheletrici (p. es., stenosi spinale).

I disturbi neurologici comprendono forme di demenza, malattie del movimento e del cervelletto, e neuropatie sensitive o motorie.

Manifestazioni

Ci sono molte manifestazioni di andatura anormale. Alcune suggeriscono cause certe. Dimostrazioni video di andature anomale selezionate sono disponibili sul NeuroLogic Exam website.

La perdita di simmetria del movimento e di sincronizzazione tra il lato destro e sinistro solitamente indicano una condizione patologica. Quando è sano, il corpo si muove simmetricamente; la lunghezza del passo, la cadenza, il movimento del busto e la mobilità delle caviglie, delle anche, e anche del cingolo pelvico sono uguali sia a destra che a sinistra. Una "fisiologica" asimmetria si verifica con disturbi neurologici unilaterali o muscolo-scheletrici (p. es., una zoppia causata da una caviglia dolorosa). Una cadenza di passo, un'ampiezza o larghezza di falcata imprevedibili o altamente variabili indicano una perdita del controllo motorio della deambulazione a causa di una sindrome cerebellare o del lobo frontale o l'uso di più farmaci psicoattivi.

Può verificarsi difficoltà di iniziare o mantenere il passo. Quando i pazienti iniziano a camminare, i loro piedi possono apparire attaccati al pavimento, in genere perché i pazienti non spostano il loro peso da un piede all'altro per permettere al piede di muoversi in avanti. Questo problema può rappresentare un deficit isolato dell'inizio marcia, il morbo di Parkinson, oppure patologie frontali o sottocorticali. Una volta iniziata la marcia, i passi devono essere continui, con minima variabilità della tempistica dei passi. L'arresto improvviso o il forte rallentamento suggeriscono in genere una marcia cauta, il timore di cadere, o un disturbo frontale della deambulazione. Il trascinare i piedi non è normale (ed è un fattore di rischio di inciampare).

La retropulsione è il fatto per il paziente di camminare all'indietro quando inizia a camminare o di cadere all'indietro mentre sta camminando. Ciò può verificarsi nei disturbi frontali della deambulazione, parkinsonismo, sifilide del sistema nervoso centrale e paralisi sopranucleare progressiva.

La caduta del piede provoca il trascinamento della punta del piede oppure un passo appena dietro l'altro (ossia, una gamba sale esageratamente per evitare di prendere il calcagno dell'altro piede). Tale atteggiamento può essere secondario alla debolezza del muscolo tibiale anteriore (p. es., causata da un trauma al nervo peroneo a livello della faccia laterale del ginocchio oppure da una mononeuropatia peroneale, solitamente associata al diabete), alla spasticità dei muscoli del polpaccio (gastrocnemio e soleo), o all'abbassamento del bacino a causa di debolezza muscolare dei muscoli prossimali sul lato portante (in particolare il muscolo gluteo medio). L'oscillazione del piede verso il basso (p. es., a causa della flessione del ginocchio ridotta) può assomigliare al piede cadente.

Il passo corto è aspecifico e può essere dovuto al timore di cadere, oppure a un disturbo neurologico o muscolo-scheletrico. Il lato con il passo corto è in genere quello sano, e il passo corto è in genere dovuto a un problema della fase di stazione sulla gamba controlaterale. Per esempio, un paziente con una gamba sinistra debole o dolorante passa meno tempo sulla gamba sinistra e sviluppa meno potenza in questa parte per spingere il corpo in avanti, portando a un tempo di oscillazione e un passo più corto a destra. La gamba destra normale ha una durata normale nella posizione ferma, portando a un tempo di rotazione normale per la gamba sinistra anormale e una lunghezza di passo più lungo per la gamba sinistra che per la gamba destra.

L'andatura con base allargata aumentata è diagnosticata osservando l'andatura del paziente su un piano con piastrelle lunghe 30 cm. L'andatura è considerata a base allargata se l'esterno dei piedi del paziente non rimane all'interno della larghezza della piastrella. Al diminuire della velocità di deambulazione, la larghezza del passo aumenta leggermente. L'andatura a base allargata può essere causata da malattie cerebellari o di entrambe le ginocchia o da patologia dell'anca. La falcata variabile (barcollando da un lato all'altro) suggerisce la perdita del controllo motorio, che può essere provocata da disturbi della deambulazione frontali o sottocorticali.

La circonduzione (muovere il piede in un arco anziché una linea retta durante l'avanzamento) si verifica in pazienti con debolezza muscolare pelvica o difficoltà a piegare il ginocchio. La spasticità dei muscoli estensori del ginocchio è una causa frequente.

L'inclinazione in avanti si può verificare con cifosi e con morbo di Parkinson o con disturbi con caratteristiche parkinsoniane associate a demenza (in particolare demenza vascolare e dei corpi di Lewy).

La festinazione è una progressiva accelerazione dei passi (solitamente con inclinazione in avanti), per cui i pazienti possono accelerare per evitare di cadere in avanti. La festinazione si può verificare con il morbo di Parkinson e raramente come effetto avverso di farmaci dopamino-antagonisti (antipsicotici tipici e atipici).

La pendenza costante del tronco dal lato della gamba d'appoggio può rappresentare una strategia per ridurre il dolore articolare da artrosi dell'anca, o meno frequentemente da artrosi del ginocchio (marcia antalgica). Nella deambulazione emiparetica, il tronco può pendere dal lato più forte. In tale situazione, il paziente si piega per alzare il cingolo pelvico controlaterale permettendo all'arto spastico (incapace di flettere il ginocchio) di sollevarsi da terra durante la fase di slancio.

L'instabilità irregolare e imprevedibile del tronco può essere causata da una disfunzione cerebellare, sottocorticale o dei gangli della base.

Le deviazioni da un percorso sono una chiara indicazione di deficit del controllo motorio.

L'oscillazione del braccio può essere ridotta o assente nel morbo di Parkinson e nella demenza vascolare. Disturbi dell'oscillazione del braccio possono anche essere effetti avversi di farmaci dopamino-antagonisti (farmaci antipsicotici tipici e atipici).

Valutazione

L'obiettivo è stabilire il maggior numero possibile di fattori concasuali al disturbo di deambulazione. Uno strumento di valutazione basato sulla performance può essere utile (vedi tabella Valutazione basata sulla performance della mobilità), come anche altri test (p. es., un esame cognitivo di screening per pazienti con disturbi di deambulazione dovuti a sindromi del lobo frontale).

Tabella
icon

Valutazione basata sulla performance della mobilità

Componente

Reperti

Punteggio*

Significato clinico

Innesco dell'andatura (immediatamente dopo il "via")

Qualsiasi esitazione o tentativi multipli di avvio

0

Fallimento isolato dell'inizio di marcia (ictus o demenza)

Disturbo frontale della marcia

Nessuna esitazione

1

Lunghezza e altezza del passo destro (piede destro di slancio)

Non supera il piede sinistro con il passo o non si alza completamente dal pavimento durante il passo

0

Artrite

Problema del piede

Supera il piede sinistro

1

Si alza completamente dal pavimento

1

Lunghezza e altezza del passo sinistro (piede sinistro di slancio)

Non supera il piede destro con il passo o non si alza completamente dal pavimento durante il passo

0

Artrite

Problema del piede

Supera il piede destro

1

Si alza completamente dal pavimento

1

Simmetria del passo

Passo destro e sinistro di lunghezza diversa (stimata)

0

Monolaterale

Deficit muscolo-scheletrico o neurologico focale

Passo destro e sinistro di lunghezza uguale (stimata)

1

Continuità del passo

Arresto o discontinuità tra i passi

0

Disturbo frontale della marcia

Paura di cadere, frequente nella demenza

I passi appaiono continui

1

Percorso (stimato in base alle piastrelle del pavimento, della larghezza di 30 cm; l'escursione osservata di un piede durante circa 30 m del percorso)

Deviazione marcata

0

Disturbo frontale della marcia

Deviazione lieve o moderata o uso di dispositivo d'assistenza

1

Diritto senza ausilio

2

Tronco

Ondulazione marcata o uso di dispositivo d'assistenza

0

Disfunzione cerebellare, sottocorticale, e dei gangli della base

Andatura antalgica (artrosi dell'anca o del ginocchio)

Nessuna ondulazione ma flessione delle ginocchia, dolore del rachide o allargamento delle braccia durante la marcia

1

Paura di cadere

Nessuna ondulazione, nessuna flessione, nessun uso delle braccia, né di dispositivi d'assistenza

2

Larghezza del passo

Talloni distanti durante la marcia

0

Patologia dell'anca

Patologia cerebellare

Talloni prossimi a toccarsi durante la marcia

1

*Il punteggio massimo è 12. Un punteggio < 10 di solito si associa a limitazioni delle funzioni legate alla mobilità.

Adattato da Tinetti M: Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. Journal of the American Geriatrics Society 34:119-126, 1986; con autorizzazione.

La valutazione si affronta in 4 tempi:

  • Discutere i problemi, le paure e gli obiettivi collegati alla mobilità del paziente

  • Osservare l'andatura con e senza assistenza (se sicura)

  • Verifica di tutte le componenti della marcia (vedi tabella Valutazione basata sulla performance della mobilità)

  • Osservare una seconda volta le componenti note della marcia del paziente

Anamnesi

Oltre all'anamnesi medica standard, ai pazienti anziani devono essere poste domande specifiche riguardo l'andatura. In primo luogo, si pongono domande aperte riguardanti qualsiasi difficoltà nel camminare, nell'equilibrio, o entrambi, in particolare se sono caduti (o temono che potrebbero cadere). Successivamente sono valutate le capacità specifiche; esse comprendono se i pazienti possono andare su e giù per le scale; se riescono a sedersi e ad alzarsi da una sedia, dalla doccia o dalla vasca da bagno; e se camminano in maniera da poter comprare e preparare il cibo e svolgere le faccende domestiche. Se segnalano qualche difficoltà, i dettagli dell'esordio, della durata e della progressione devono essere ricercati. Un'anamnesi positiva per sintomi neurologici e muscoloscheletrici e altri disturbi noti è altresì importante.

Esame obiettivo

Un approfondito esame obiettivo viene eseguito con particolare attenzione all'esame muscolo-scheletrico e all'esame neurologico.

Viene valutata la forza degli arti inferiori. La forza muscolare prossimale viene valutata facendo alzare il paziente dalla posizione seduta senza l'ausilio delle braccia. La forza del polpaccio si misura ponendo i pazienti di fronte a una parete, con i palmi delle mani sul muro (per aiutare l'equilibrio), in punta dei piedi, prima con entrambi i piedi e poi con un piede alla volta. Viene anche valutata la forza di rotazione dell'anca interna.

Valutazione dell'andatura

La valutazione dell'andatura di routine può essere effettuata da un medico di base; può essere necessario rivolgersi allo specialista in caso di disturbi complessi dell'andatura. La valutazione richiede un corridoio rettilineo senza distrazioni o ostruzioni e un cronometro.

I pazienti devono essere preparati per l'esame. A loro deve essere richiesto di indossare pantaloni o pantaloncini che mostrino le ginocchia ed essere informati del fatto che possono essere necessarie diverse misurazioni, ma che saranno autorizzati a riposare se stanchi.

I dispositivi per l'assistenza durante la marcia aumentano la stabilità ma influenzano l'andatura. L'uso del girello spesso provoca una postura in flessione e una marcia discontinua, in particolar modo quando il girello sia sprovvisto di ruote. Se il paziente si sente sicuro, l'operatore sanitario deve chiedere al paziente di camminare senza un ausilio, rimanendo vicino o camminando con il paziente con una cintura di andatura. Se i pazienti usano il bastone, l'operatore sanitario può affiancarli dal lato del bastone oppure prendere loro il braccio. I pazienti con sospetta neuropatia periferica devono camminare appoggiati all'avambraccio dell'operatore. Se l'andatura migliora con questo intervento, la propriocezione dal braccio viene utilizzata per integrare la propriocezione mancante della gamba; tali pazienti solitamente traggono vantaggio dall'utilizzo di un bastone, che trasmette le informazioni sul tipo di superficie o pavimento alla canna porta-mano.

L'equilibrio è valutato misurando il tempo in cui i pazienti possono stare su entrambi i piedi in posizione tandem (tallone-punta); e su un solo piede (posizione singola); normale è 5 secondi.

La velocità di marcia si misura con un cronometro. I pazienti sono cronometrati mentre percorrono una distanza fissa (preferibilmente 6 o 8 m) alla velocità preferita. Può essere necessario ripetere la prova con i pazienti facendoli camminare il più rapidamente possibile. La velocità di marcia nell'anziano sano varia da 1,1 a 1,5 m/secondi.

La cadenza si misura in passi/min. La cadenza varia con la lunghezza della gamba, da circa 90 passi/min negli adulti di alta statura (1,83 m), a circa 125 passi/min negli adulti di bassa statura (1,5 m).

La lunghezza del passo può essere determinata misurando la distanza percorsa in 10 passi e dividendo questo numero per 10. Poiché le persone di bassa statura fanno dei passi più brevi, e le dimensioni del piede sono proporzionali alla statura, la normale lunghezza di passo è 3 piedi, mentre anormale è < 2 piedi. Una regola empirica è che se è visibile una lunghezza del piede tra i passi del paziente, la lunghezza del passo è normale.

L'altezza del passo può essere valutata osservando lo slancio del piede; se tocca terra, particolarmente nel mezzo della fase di oscillazione, i pazienti possono inciampare. Alcuni pazienti timorosi di cadere o affetti da sindrome dell'andatura cauta possono strisciare volontariamente i piedi lungo il pavimento. Questo schema del passo può essere sicuro su una superficie liscia, ma è una strategia rischiosa quando si cammina su tappeti, in quanto i pazienti possono inciampare.

Gli operatori possono individuare le asimmetrie o la variabilità del ritmo di marcia mormorando "ta...ta...ta" a loro stessi ogni volta che il piede del paziente colpisce il suolo. Alcuni operatori sanitari sono dotati di un buon orecchio per il ritmo dell'andatura.

Esami

Talvolta sono necessari esami strumentali.

Si effettua spesso una TC o RM del cervello quando vi è un difficile inizio dell'andatura, una cadenza caotica o un'andatura molto rigida. Questi esami permettono di identificare infarti lacunari, patologie della sostanza bianca, o atrofia focale e possono aiutare a determinare l'eventuale presenza di idrocefalo normoteso. L'imaging della colonna lombosacrale si deve prendere in considerazione per i pazienti con debolezza unilaterale delle gambe, specialmente se è presente un deficit sensoriale.

Trattamento

  • Allenamento della forza

  • Allenamento dell'equilibrio

  • Dispositivi di assistenza

Sebbene sia importante determinare la causa di un'andatura anormale, non è sempre indicato prescrivere interventi per modificare tale andatura. Un passo lento, anche se esteticamente anomalo, potrebbe permettere all'anziano di camminare con sicurezza e senza assistenza. Tuttavia, alcuni interventi di trattamento possono portare a un miglioramento; essi comprendono esercizio fisico, allenamento in equilibrio e dispositivi di assistenza (vedi tabella Trattamento dei disturbi della deambulazione).

Tabella
icon

Trattamento dei disturbi della deambulazione

Problema frequente

Trattamento

Commenti

Struttura ossea

Postura cifotica causata da fratture da compressione della colonna vertebrale toracica o postura scorretta

Esercizi d'estensione toracica, rotazione della spalla, flessione del mento

Trattamento dell'osteoporosi per prevenire nuove fratture

La frattura di compressione può essere diagnosticata con esame RX, mentre l'osteoporosi può essere identificata dal test della densità minerale ossea.

Differenze nella lunghezza delle gambe

Sollevare i talloni

Solitamente, la correzione del tallone più alto non è del 100%.

Ginocchio varo o valgo di grave entità

Ortesi, rinforzo, rafforzamento dei quadricipiti

I criteri di protesi per il ginocchio devono essere rivisti.

Anomalia o dolore del piede

Alluce valgo (borsite)

Perdita di arco longitudinale

Suola ortopedica, cure podiatriche, scarpe su misura

Il test per la neuropatia plantare con monofilamento di nylon si effettua sempre per rilevare il rischio di ulcerazione plantare.

Mobilità articolare

Ridotta intrarotazione dell'anca

Stretching degli adduttori e potenziamento degli abduttori

Il tentativo di aumentare la rotazione interna con lo stretching non è in genere efficace, ma può evitare ulteriori perdite di movimento.

Ridotta estensione dell'anca

Stretching dei flessori dell'anca, potenziamento degli estensori dell'anca

È spesso raccomandata la posizione prona, inarcandosi all'indietro e allungando l'anca.

Ridotta dorsiflessione della caviglia

Stretching dei muscoli del polpaccio

L'altezza dei tacchi alti delle scarpe è ridotta.

Alluce rigido (perdita della dorsiflessione del primo dito)

Visita ortopedica o podiatrica

Un plantare deve essere considerato.

Potenza muscolare

Debole estensione dell'anca

Esercizi d'alzarsi dalla sedia

Il test d'alzarsi dalla sedia può essere utile nella diagnosi.

Debole estensione del ginocchio

Esercizi d'alzarsi dalla sedia, di estensione del ginocchio con pesi alla caviglia, flessioni

Il test d'alzarsi dalla sedia può essere utile nella diagnosi.

Debole flessione plantare della caviglia

Innalzamento dei talloni (usando il peso corporeo)

Per aumentare la resistenza durante l'innalzamento dei talloni, i pazienti possono indossare un giubbotto con zavorra, zaino o cintura in vita; i pazienti potrebbero avere bisogno di appoggiarsi a un muro.

Debole dorsiflessione della caviglia

Rafforzamento muscolare (p. es., alzarsi sulla punta dei piedi), ortesi di caviglia e piede per piede cadente

I pazienti devono piazzare delle borse di sabbia sui loro metatarsi. Con le spalle al muro per maggior sicurezza, i pazienti salgono sui talloni (ossia, le dita dei piedi si sollevano dal pavimento).

Debole abduzione dell'anca

Abduzione dell'anca con pesi alle caviglie, decubito laterale sul pavimento

Sistemi sensoriali

Riduzione o alterazione della propriocezione o dell'equilibrio con occhi chiusi durante test di Romberg

Calzature appropriate

Controllare il livello di vitamina B12.

Ridotta o alterata sensibilità tattile plantare misurata con monofilamenti di Semmes-Weinstein

Calzature appropriate

Valutare il diabete e l'abuso di alcol e, se non presenti, prendere in considerazione gli studi della conduzione nervosa.

Lipotimia o vertigine

Controllo motorio/equilibrio

La posizione su due gambe o su una sola gamba < 5 secondi o girare di 360° (a destra e a sinistra) richiede > 10 passi o il paziente è instabile durante il giramento

Allenamento in equilibrio sia statico che dinamico, Tai Chi, o equivalente

L'integrazione con vitamina D (1000 unità 1 volta/die) riduce il rischio di cadute e fratture per i pazienti in ambienti di cura.

Inclinazione in avanti

Bradicinesia

Ipertonia delle gambe

Segni di parkinsonismo

Esercizio fisico per mantenere o migliorare il controllo motorio e l'equilibrio

Valutare il morbo di Parkinson

La TC o la RM possono evidenziare infarti lacunari, cambiamenti cerebellari e patologie della sostanza bianca.

Benessere fisico e cardiovascolare

Capogiri dovuti ad ipotensione posturale

Contro dei farmaci alla ricerca di possibili cause, utilizzo di calze a compressione

Astenia, dispnea, incapacità di camminare > 300 m alla velocità abituale

Regolare programma di marcia

I pazienti devono essere valutati per angina, insufficienza cardiaca, malattie polmonari, e claudicatio.

Viene misurato un test della marcia per 6 min.

Allenamento della forza

I soggetti anziani fragili con problemi di mobilità riescono a ottenere modesti miglioramenti con i programmi di esercizio. Nelle persone anziane con artrosi, camminare o allenare la forza riduce il dolore al ginocchio e può migliorare l'andatura.

Esercitarsi contro una resistenza può migliorare la potenza e la velocità di marcia, specialmente nei pazienti più fragili con passo lento. Sono abitualmente necessarie due o tre sessioni di allenamento a settimana, con esercizi da 3 serie per 8-14 ripetizioni. Il carico viene aumentato ogni 1 o 2 settimane fino a raggiungere un plateau di potenza. Usare una buona postura durante ogni esercizio è importante per ridurre il dolore o la ferita.

I macchinari per la distensione delle gambe (leg press) allenano tutti i grandi gruppi muscolari della gamba e forniscono supporto dorsale e pelvico durante il sollevamento. Tuttavia, queste macchine non sono sempre accessibili per i pazienti anziani. Esercizi di elevazione dalla sedia con giubbotti pesanti o pesi attaccati alla vita (cinture) sono possibili alternative. È necessario fornire istruzioni per ridurre il rischio di trauma dorsale dovuto a un'eccessiva lordosi lombare. Anche gli esercizi di "step" e di salita sulle scale con gli stessi pesi sono utili. La flessione plantare della caviglia può essere fatta con gli stessi pesi.

I macchinari per la distensione del ginocchio sono efficaci nel rafforzamento del quadricipite. Appendere pesi alla caviglia rinforza i quadricipiti in persone anziane molto fragili. Di solito si inizia con un peso di 3 kg per i soggetti fragili. Il carico di ciascun esercizio deve essere aumentato ogni settimana o dopo che il paziente riesce a completare 10 o 12 ripetizioni finché il paziente non raggiunge un plateau di forza. Quindi, l'esercizio viene continuato al peso massimo tollerabile per il mantenimento.

Allenamento dell'equilibrio

Molti pazienti con deficit di equilibrio ottengono un beneficio da specifici esercizi. Inizialmente viene insegnata la postura eretta corretta e l'equilibrio statico. Successivamente viene insegnato ai pazienti a essere consapevoli della sede della pressione sui loro piedi e come tale sede si sposti con la lenta inclinazione o con la torsione per guardare a sinistra o destra. In seguito imparano ad inclinarsi avanti (usando un muro o un bancone), indietro (con una parete alle spalle), e di lato. L'obiettivo è per il paziente di essere in grado di stare su una gamba sola per 10 secondi.

Gli esercizi di equilibrio dinamico comprendono movimenti lenti su un piede, semplici movimenti Tai Chi, camminare in tandem, girarsi mentre si cammina, camminare all'indietro, camminare sopra a un oggetto virtuale (p. es., un nastro di 15 cm sul pavimento), affondi e movimenti di ballo lenti. Gli esercizi di equilibrio multidisciplinari sono probabilmente i più efficaci per migliorare l'equilibrio.

Dispositivi di assistenza

I dispositivi di assistenza possono aiutare a mantenere la mobilità e la qualità di vita. È necessario attuare nuove strategie motorie. I fisioterapisti devono essere coinvolti nella scelta e nella formazione con dispositivi di assistenza.

Il bastone è particolarmente utile per i pazienti con dolore causato da artrosi dell'anca o del ginocchio o con neuropatia periferica dei piedi, perché un bastone trasmette le informazioni sul tipo di superficie o pavimento alla canna porta-mano. Un bastone a 4 basi può stabilizzare il paziente, ma in genere rallenta la marcia. I bastoni vengono di solito impiegati sul lato opposto alla gamba dolente o debole. Molti bastoni comprati al supermercato sono troppo lunghi, ma possono essere regolati all'altezza corretta (vedi figura Altezza corretta del bastone) tagliando (nel caso di un bastone di legno) o spostando le impostazioni dei fermi (nei bastoni regolabili). Per il supporto massimo, la lunghezza del bastone deve essere tale che i pazienti abbiano il loro gomito flesso 20-30° quando tengono il bastone.

Altezza corretta del bastone

Il gomito del paziente deve essere piegato a < 45° quando viene applicata la forza massima.

Altezza corretta del bastone

Il girello può ridurre la forza e il dolore all'articolazione artrosica più del bastone, in presenza di un'adeguata forza del braccio e della spalla. I girelli forniscono una buona stabilità laterale e una moderata protezione dalle cadute in avanti, ma aiutano a prevenire poco o per nulla le cadute all'indietro nei pazienti con problemi di equilibrio. Quando si prescrive un girello, il fisioterapista deve considerare le necessità talvolta contrastanti della stabilità e della massima efficienza (efficienza energetica) della deambulazione. I girelli a quattro ruote dotati di freni aumentano l'efficienza della marcia ma forniscono meno stabilità laterale. Questi girelli hanno l'ulteriore vantaggio di un piccolo sedile su cui il paziente può appoggiarsi se si affatica.

Prevenzione

Prevenzione primaria: è stato dimostrato che alti livelli di attività fisica aiutano a mantenere la mobilità, anche nei pazienti con malattia.

Prevenzione secondaria: l'esercizio ha migliorato l'andatura e le misure di mobilità nelle prove a breve e lungo termine.

La World Health Organization, l'American College of Sports Medicine e l'American Heart Association raccomandano fortemente attività multimodali regolari per gli anziani per mantenere la salute e la mobilità (1, 2). Camminare regolarmente o mantenere uno stile di vita fisicamente attivo è la raccomandazione più importante. Gli effetti avversi del decondizionamento e dell'inattività non possono essere sopravvalutati. Un programma di marcia regolare di 30 min/die è la singola attività più efficace per il mantenimento della mobilità; tuttavia, camminare non aumenta la forza in una persona debole. È importante consigliare un percorso di marcia senza ostacoli, ma comprendere percorsi collinari può aiutare a mantenere la forza nelle gambe. L'uso di bastoncini da passeggio regolabili o bastoni può dare fiducia e sicurezza agli anziani.

La prevenzione comprende anche esercizi per la resistenza e per l'equilibrio. Gli effetti di uno stile di vita attivo sull'umore e la fiducia sono probabilmente tanto importanti quanto il loro effetto sulla fisiologia.

Riferimenti di prevenzione

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