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Cadute nelle persone anziane

Di

Laurence Z. Rubenstein

, MD, MPH, University of Oklahoma College of Medicine

Ultima modifica dei contenuti apr 2021
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Risorse sull’argomento

Una caduta è definita come un evento in cui un individuo viene a trovarsi sul pavimento o su un'altra superficie situata a un livello inferiore; la caduta, a volte, può essere interrotta da un oggetto su cui una parte del corpo va a scontrarsi. In genere, non sono considerate cadute gli eventi causati da patologie acute (p. es., l'ictus e le convulsioni) o da ostacoli presenti nell'ambiente (p. es., una collisione con un oggetto in movimento).

Ogni anno, va incontro a caduta circa il 30-40% degli anziani che vive nel proprio domicilio; nelle residenze assistite invece cade il 50% dei pazienti. Negli Stati Uniti, le cadute sono la prima causa di morte accidentale e la 7a causa di decessi nelle persone d'età 65 anni. Nel 2018, ci sono stati 32 522 morti per caduta nelle persone 65 contro 4933 nei giovani; così l'85% dei decessi causati da cadute si verifica nel 13% della popolazione che è 65 (1 Riferimenti Una caduta è definita come un evento in cui un individuo viene a trovarsi sul pavimento o su un'altra superficie situata a un livello inferiore; la caduta, a volte, può essere interrotta da... maggiori informazioni ). Inoltre, le cadute sono state responsabili di oltre 3 milioni di visite al pronto soccorso nelle persone anziane. Le spese mediche per le lesioni da caduta non fatali erano circa $50 miliardi nel 2018 e aumenteranno sicuramente (2 Riferimenti Una caduta è definita come un evento in cui un individuo viene a trovarsi sul pavimento o su un'altra superficie situata a un livello inferiore; la caduta, a volte, può essere interrotta da... maggiori informazioni ).

Le cadute possono compromettere l'indipendenza degli anziani e causare una serie di conseguenze individuali e socio-economiche. Tuttavia, i medici spesso sottovalutano le cadute, salvo che i pazienti si presentino per un infortunio, in quanto l'anamnesi e l'esame obiettivo di solito non comprendono una valutazione specifica. Molti pazienti anziani sono restii a riferire la caduta perché considerano cadere come una parte del processo d'invecchiamento, oppure perché temono di essere limitati nelle loro attività o ricoverati.

Riferimenti

Eziologia

Il miglior fattore predittivo di caduta è una caduta precedente. Tuttavia, nelle persone anziane raramente si individua una singola causa o fattore di rischio. Una caduta è in genere causata da una complessa interazione tra:

  • Fattori intrinseci (declino funzionale età-correlato, patologie, reazioni avverse farmacologiche)

  • Fattori estrinseci (pericoli ambientali)

  • Fattori situazionali (legati all'attività in corso, p. es., correre in bagno)

Fattori intrinseci

I cambiamenti legati all'età possono compromettere i sistemi coinvolti nel mantenere equilibrio e stabilità (p. es., durante la stazione eretta, la deambulazione o la posizione seduta) ed aumentare il rischio di cadute. Si verifica il declino dell'acuità visiva, della sensibilità al contrasto, della percezione della profondità e dell'adattamento al buio. I cambiamenti nei pattern di attivazione muscolare e nella capacità di generare velocità e potenza muscolare sufficiente possono compromettere il mantenimento o il recupero dell'equilibrio in risposta alle perturbazioni (p. es., quando si sale su una superficie irregolare o si subisce un urto). In realtà, la debolezza muscolare di qualsiasi tipo è un predittore significativo delle cadute.

Fattori estrinseci

I fattori ambientali possono aumentare il rischio di caduta in maniera indipendente o, in genere, interagendo con i fattori intrinseci. Il rischio è più alto quando l'ambiente richiede un maggiore controllo della postura e della mobilità (p. es., quando si cammina su una superficie scivolosa) e quando l'ambiente non è familiare (p. es., quando ci si è trasferiti in una nuova casa).

Fattori situazionali

Alcune attività o decisioni possono aumentare il rischio di cadere e gli infortuni secondari a caduta. Esempi sono deambulare mentre si parla o si è distratti da più attività e quindi non fare attenzione a pericoli ambientali (p. es., un marciapiede o un gradino), correre al bagno (soprattutto di notte quando non si è ben svegli o l'illuminazione è insufficiente), e affrettarsi per rispondere al telefono.

Complicanze

Le cadute, in particolare se recidivanti, aumentano il rischio di lesioni, ospedalizzazione e decesso, soprattutto nelle persone anziane fragili, che hanno comorbilità preesistenti (p. es., osteoporosi) e deficit nell'esecuzione delle attività di vita quotidiana (p. es., incontinenza). Le complicanze a lungo termine possono comprendere una riduzione della funzione fisica, la fobia di cadere e l'istituzionalizzazione. Le cadute contribuiscono presumibilmente a > 40% delle istituzionalizzazioni degli anziani.

Oltre il 50% delle cadute negli anziani è causa di una lesione. Sebbene la maggior parte delle lesioni non sia grave (p. es., contusioni, abrasioni), gli infortuni da caduta rappresentano circa il 5% dei ricoveri nei pazienti 65 anni. Circa il 5% delle cadute determina fratture di omero, polso, o bacino. Circa il 2% delle cadute è causa di frattura dell'anca. Altre lesioni gravi (p. es., traumi cranici o di organi interni, lacerazioni) si possono verificare nel 10% circa delle cadute. Alcuni infortuni da caduta sono fatali. Circa il 5% degli anziani con frattura dell'anca muore durante il ricovero in ospedale. La mortalità globale durante i 12 mesi successivi dopo una frattura dell'anca varia tra il 18 e il 33%.

Circa la metà degli anziani che cade non riesce ad alzarsi senza aiuto. La permanenza sul pavimento per > 2 h dopo una caduta aumenta il rischio di disidratazione, ulcere da pressione, rabdomiolisi, ipotermia, e polmonite.

La funzione fisica e la qualità di vita possono deteriorarsi drasticamente dopo una caduta; almeno il 50% degli anziani in grado di deambulare prima della frattura dell'anca non riesce a recuperare la precedente capacità di movimento. Dopo una caduta, le persone anziane possono avere paura di cadere di nuovo, per cui la mobilità è a volte ridotta per via della perdita di fiducia. Alcuni soggetti arrivano a evitare determinate attività (p. es., fare la spesa, fare le pulizie) a causa di tale timore. La ridotta attività può aumentare la rigidità articolare e la debolezza muscolare, riducendo ulteriormente la mobilità.

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Valutazione

  • Valutazione clinica

  • Prove fisiche

  • Talvolta analisi di laboratorio

Dopo il trattamento delle lesioni acute, la valutazione si propone di individuare i fattori di rischio e gli interventi appropriati, riducendo così il rischio di cadute future e di lesioni da caduta (1 Riferimenti di valutazione Una caduta è definita come un evento in cui un individuo viene a trovarsi sul pavimento o su un'altra superficie situata a un livello inferiore; la caduta, a volte, può essere interrotta da... maggiori informazioni ).

Alcune cadute sono subito riconosciute per via di un'evidente lesione secondaria o per il sospetto di una possibile lesione. Poiché il paziente anziano spesso non riferisce spontaneamente se è caduto, bisognerebbe indagare con domande specifiche riguardo alla caduta o ai problemi di mobilità almeno 1 volta/anno.

I pazienti che riferiscono una singola caduta devono essere valutati per problemi di equilibrio o andatura con il test di base Get-Up-and-Go di base. Nel corso del test, i pazienti sono osservati mentre si alzano da una poltrona standard, camminano per 3 m in linea retta, ruotano, tornano indietro verso la sedia e si risiedono. È possibile osservare una ridotta forza agli arti inferiori, uno squilibrio in piedi o seduti, o un'andatura instabile. A volte l'esame è temporizzato. Un tempo > 12 secondi indica un significativo aumento del rischio di cadute.

I pazienti che necessitano di una valutazione più completa dei fattori di rischio per le cadute sono

  • Coloro che hanno difficoltà durante il test Get-Up-and-Go

  • Coloro che allo screening riferiscono cadute multiple

  • Coloro che sono in fase di valutazione dopo una caduta recente (dopo che le lesioni acute sono identificate e trattate)

Anamnesi ed esame obiettivo

Quando è necessaria una valutazione più completa del rischio di caduta, l'obiettivo è l'identificazione dei fattori intrinseci, estrinseci e situazionali modificabili con interventi mirati.

Inizialmente si pongono ai pazienti domande aperte riguardo alla caduta o alle cadute più recenti, seguite da domande più specifiche su quando e dove si sono verificate, e che cosa stavano facendo nel momento in cui si sono verificate. Ai testimoni sono poste le stesse domande. Deve essere chiesto se erano presenti sintomi premonitori o associati (p. es., palpitazioni, dispnea, dolore toracico, vertigine o sensazione di testa vuota) e se c'è stata una perdita di coscienza. Si deve chiedere poi se tutti i fattori evidenti estrinseci o situazionali possano avere avuto un ruolo. L'anamnesi deve comprendere domande sui problemi di salute precedenti e attuali, sulla somministrazione di farmaci con prescrizione e da banco, e sull'uso di alcol. Poiché non è possibile eliminare ogni rischio di caduta, ai pazienti deve essere chiesto se sono stati in grado di rialzarsi senza aiuto dopo essere caduti e se si sono verificate lesioni; l'obiettivo è di ridurre il rischio di complicanze causate da cadute successive.

L'esame obiettivo deve essere abbastanza completo per escludere cause intrinseche evidenti. Se la caduta si è verificata di recente, deve essere misurata la temperatura corporea per determinare se la febbre sia stata un fattore causale. Devono essere valutati frequenza cardiaca e ritmo per escludere un'evidente bradicardia, una tachicardia a riposo, o un ritmo irregolare. La pressione arteriosa va misurata in posizione supina e successivamente in piedi, al 1o e al 3o min di ortostatismo, per escludere un'ipotensione ortostatica. L'auscultazione permette di rilevare molti tipi di valvulopatie cardiache. L'acuità visiva deve essere valutata su pazienti con indosso le abituali lenti correttive, se necessarie. L'evidenza di anomalie dell'acuità visiva richiede un esame della vista più dettagliato eseguito da un optometrista o da un oculista. Vanno valutati il collo, la colonna e le estremità (specialmente gambe e piedi) per individuare riduzione di forza, deformità, dolori e limitazioni della mobilità.

Deve essere eseguito un esame neurologico Introduzione all'esame neurologico L'esame neurologico inizia con un'attenta osservazione del paziente fin da quando entra nella stanza e continua durante la raccolta anamnestica. Il paziente deve essere assistito il meno possibile... maggiori informazioni approfondito; un esame neurologico completo comprende la valutazione della forza e del tono muscolare, della sensibilità (compresa quella propriocettiva), della coordinazione (compresa la funzione cerebellare), della stazione eretta e della deambulazione. Il controllo posturale di base e i sistemi propriocettivo e vestibolare si valutano con il test di Romberg (in cui i pazienti stanno in posizione eretta con i piedi ravvicinati e gli occhi entrambi aperti e chiusi). I test avanzati per valutare l'equilibrio comprendono lo stare eretti su un piede solo e il "Tandem-gait test". Se i pazienti sono in grado di stare in equilibrio su un piede per 10 secondi con gli occhi aperti e sono in grado di camminare su una linea retta posizionando a ogni passo il tallone a contatto con la punta del piede (tandem-gait test) su un percorso di 3 m, il deficit intrinseco nel controllo della postura è verosimilmente minimo. I medici devono valutare la funzione vestibolare (p. es., con la manovra di Dix-Hallpike, vedi Nystagmo Nistagmo Il nistagmo è un movimento ritmico degli occhi che può essere determinato da varie cause. Le malattie vestibolari possono provocare un nistagmo a causa dell'interconnessione tra il sistema vestibolare... maggiori informazioni ), e lo stato mentale Come valutare lo stato mentale Le capacità attenzionali del paziente vengono valutate per prime; un paziente con problemi di attenzione non è in grado di collaborare pienamente e ostacola la valutazione. Qualsiasi accenno... maggiori informazioni .

Test delle prestazioni

Il Performance-Oriented Assessment of Mobility o il Timed Get-up-and-Go test sono in grado di identificare problemi di equilibrio e stabilità durante la deambulazione e altri movimenti che possono indicare un aumento del rischio di cadute. Questi test sono particolarmente utili se il paziente ha avuto difficoltà a fare il test di base Get-Up-and-Go.

Il test di valutazione della mobilità orientato alle prestazioni comprende la valutazione quantitativa di vari aspetti dell'equilibrio e dell'andatura e richiede circa 10-15 minuti. Un basso punteggio predice un aumento di rischio di cadute (vedi tabella Valutazione basata sulla performance della mobilità Valutazione basata sulla performance della mobilità I disturbi della deambulazione comprendono una serie di problematiche, tra cui il rallentamento della velocità di andatura, la perdita di uniformità, di simmetria o di sincronia dei movimenti... maggiori informazioni ).

Esami di laboratorio

Non esiste una valutazione diagnostica standard per determinare l'esatta causa di una caduta. Il test deve essere basato su anamnesi ed esame obiettivo e aiuta a regolare varie cause:

  • Un emocromo con formula per anemia o leucocitosi

  • Misurazione del glucosio nel sangue per ipoglicemia o iperglicemia

  • Misura dell'elettrolita per disidratazione

Esami come ECG, monitoraggio cardiaco ambulatoriale, dosaggio degli enzimi cardiaci ed ecocardiogramma sono indicati soltanto quando si sospetti una causa cardiaca. Il massaggio carotideo in condizioni controllate (via d'accesso EV e monitoraggio cardiaco) è stato proposto per determinare l'ipersensibilità del seno carotideo e infine individuare chi potrebbe rispondere al trattamento con pacemaker. RX della colonna, TC o RM del cranio sono indicate soltanto quando l'anamnesi e l'esame obiettivo evidenziano nuovi disturbi neurologici.

Riferimenti di valutazione

Prevenzione

L'obiettivo deve essere quello di prevenire o ridurre il numero di cadute, lesioni da caduta e complicanze salvaguardando quanto più possibile l'autonomia e l'indipendenza del paziente. In sede di esame fisico o del benessere periodici, i pazienti devono essere interrogati riguardo alle cadute nel corso dell'anno passato e in merito alla difficoltà di equilibrio o alla deambulazione (1 Riferimenti per la prevenzione Una caduta è definita come un evento in cui un individuo viene a trovarsi sul pavimento o su un'altra superficie situata a un livello inferiore; la caduta, a volte, può essere interrotta da... maggiori informazioni ).

Ai pazienti che riferiscono una singola caduta e che non hanno problemi di equilibrio o di andatura sul test Get-Up-and-Go o su un altro test simile devono essere date informazioni di carattere generale su come ridurre il rischio di cadute. Deve essere spiegato come utilizzare i farmaci in modo corretto e come ridurre i rischi ambientali (vedi tabella Checklist per valutazione domiciliare Checklist per valutazione domiciliare di pericoli che aumentano il rischio di caduta Una caduta è definita come un evento in cui un individuo viene a trovarsi sul pavimento o su un'altra superficie situata a un livello inferiore; la caduta, a volte, può essere interrotta da... maggiori informazioni ).

I pazienti che riferiscono più di una caduta o di un problema di equilibrio o di deambulazione devono ricevere una valutazione della caduta Valutazione Una caduta è definita come un evento in cui un individuo viene a trovarsi sul pavimento o su un'altra superficie situata a un livello inferiore; la caduta, a volte, può essere interrotta da... maggiori informazioni per identificare i fattori di rischio e le possibilità di un rischio minore.

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Terapia fisica ed esercizio fisico

I pazienti che sono caduti più di 1 volta o che hanno problemi durante le prove iniziali di deambulazione ed equilibrio devono essere indirizzati alla fisioterapia o a un programma di esercizio fisico. Programmi di esercizio fisico e fisioterapia possono essere effettuati in casa se i pazienti hanno una mobilità limitata.

I fisioterapisti personalizzano i programmi di esercizi per migliorare equilibrio e andatura e per correggere problemi specifici che contribuiscono a diminuire il rischio.

Anche programmi di esercizio fisico più generici, nell'ambito di servizio sanitario o comunità, possono migliorare l'equilibrio e l'andatura. Per esempio, il Tai Chi può essere efficace e può essere effettuato da soli o in gruppo. I programmi di esercizio più efficaci per ridurre il rischio di caduta sono quelli che

  • Sono adeguati al deficit del paziente

  • Sono forniti da un professionista qualificato

  • Hanno un componente di sfida dell'equilibrio sufficiente

  • Sono previsti nel lungo termine (p. es., ≥ 4 mesi)

Molti centri cittadini per anziani, YMCAs, o altri centri di benessere offrono corsi di ginnastica gratuiti o di gruppo a basso costo su misura per gli anziani, e questi corsi possono migliorare l'accessibilità e l'adesione. I risparmi delle spese diminuite correlate a caduta superano i costi di questi programmi (2 Riferimenti per la prevenzione Una caduta è definita come un evento in cui un individuo viene a trovarsi sul pavimento o su un'altra superficie situata a un livello inferiore; la caduta, a volte, può essere interrotta da... maggiori informazioni ).

Dispositivi di assistenza

Alcuni pazienti traggono beneficio dall'uso di un ausilio Strumenti terapeutici e di assistenza Le ortesi forniscono sostegno alle articolazioni, ai legamenti, ai tendini, ai muscoli e alle ossa danneggiate. La maggior parte è personalizzata in base ai bisogni e all'anatomia del paziente... maggiori informazioni (p. es., bastone, girello). I bastoni possono essere adeguati in caso di pazienti con minimo deficit unilaterale della muscolatura o delle articolazioni, ma i deambulatori, in particolare quelli con ruote, sono più adatti per i pazienti con aumentato rischio di cadute attribuibile a un deficit di entrambi gli arti inferiori o a disturbi della coordinazione (i deambulatori con ruote possono essere pericolosi per i pazienti che non riescono a controllarli adeguatamente). I fisioterapisti possono aiutare nella scelta del modello e delle dimensioni dell'ausilio e insegnare ai pazienti come usarlo.

Gestione medica

Qualora sia identificato come fattore di rischio qualunque altro disturbo specifico, sono necessari interventi mirati. Per esempio, i farmaci e la fisioterapia possono ridurre il rischio per i pazienti con morbo di Parkinson. Il controllo del dolore, la fisioterapia e, a volte, l'intervento chirurgico di sostituzione articolare possono ridurre il rischio per i pazienti con artrite. Un cambiamento di lenti adeguato (lenti singole piuttosto che bifocali o trifocali) o interventi chirurgici, in particolare per la rimozione della cataratta, possono aiutare i pazienti con deficit visivo.

Una recente meta-analisi di studi randomizzati controllati suggerisce che l'uso di vitamina D supplementare può ridurre significativamente l'incidenza delle cadute (3 Riferimenti per la prevenzione Una caduta è definita come un evento in cui un individuo viene a trovarsi sul pavimento o su un'altra superficie situata a un livello inferiore; la caduta, a volte, può essere interrotta da... maggiori informazioni ).

Gestione ambientale

La correzione dei rischi ambientali domestici può ridurre il rischio di cadute (vedi tabella Checklist per valutazione domiciliare Checklist per valutazione domiciliare di pericoli che aumentano il rischio di caduta Una caduta è definita come un evento in cui un individuo viene a trovarsi sul pavimento o su un'altra superficie situata a un livello inferiore; la caduta, a volte, può essere interrotta da... maggiori informazioni ). I pazienti devono anche essere informati su come ridurre il rischio secondario a fattori situazionali. Per esempio, le calzature devono avere tacchi bassi, un piccolo supporto alla caviglia e suole stabili e antiscivolo. Molti pazienti con mobilità cronicamente limitata (p. es., causata da una grave artrite o una paresi) beneficiano di strategie combinate mediche, riabilitative, e ambientali. Adattamenti alla sedia a rotelle (p. es., pedane rimovibili per ridurre il pericolo di inciampare durante i trasferimenti, barre anti-ribaltamento per evitare il ribaltamento all'indietro), cinture rimovibili, e sedili a cuneo possono prevenire le cadute nei pazienti con scarso equilibrio da seduti o grave debolezza quando sono seduti o nel trasferimento.

Il contenimento può determinare un maggior numero di cadute e altre complicanze, e non deve essere in genere usato. La sorveglianza da parte di un caregiver (la persona che assiste il paziente) è il metodo più efficace e sicuro. Possono essere adoperati anche i sensori di movimento, ma richiedono che sia presente il caregiver per rispondere prontamente al segnale.

I protettori dell'anca (imbottitura cucita in indumenti intimi speciali) hanno dimostrato di ridurre le fratture dell'anca nei pazienti ad alto rischio nelle strutture infermieristiche, ma sono meno efficaci nelle persone anziane che vivono in comunità. Inoltre, molti pazienti sono riluttanti a indossare indefinitamente i protettori. Una pavimentazione idonea (p. es., in gomma) può contribuire a ridurre l'impatto, ma un pavimento che sia troppo morbido (p. es., schiuma morbida) potrebbe destabilizzare i pazienti.

Ai pazienti bisogna anche spiegare cosa fare se cadono e non riescono a rialzarsi. Alcune tecniche utili comprendono girarsi dalla posizione supina a quella prona, poggiarsi su mani e ginocchia, gattonare fino a raggiungere una superficie solida e tirarsi su. I contatti frequenti con familiari e conoscenti, il telefono a portata di mano, un allarme telecomandato, o un dispositivo indossabile per attivare un sistema per le emergenze possono ridurre le probabilità di rimanere a terra per lungo tempo dopo la caduta.

Riferimenti per la prevenzione

Per ulteriori informazioni

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

Punti chiave

  • Annualmente, va incontro a caduta circa il 30-40% degli anziani che vive nel proprio domicilio e nelle residenze assistite invece cade il 50% dei pazienti.

  • Le cadute contribuiscono a > 40% delle ammissioni in casa di cura e sono la 7a causa di morte nelle persone 65 anni.

  • Le cause sono multifattoriali e comprendono il declino funzionale correlato all'età e alla malattia, i rischi ambientali, i reazioni avverse ai farmaci.

  • Valutare il paziente per fattori predisponenti e valutare la casa per i pericoli.

  • Per quanto possibile, trattare i disturbi causali, modificare o interrompere i farmaci causali e correggere i rischi ambientali.

  • I pazienti che sono caduti più di 1 volta o che hanno problemi durante le prove di deambulazione ed equilibrio possono trarre benefici dalla fisioterapia o da un programma di esercizio fisico.

  • Insegnare le tecniche per scendere dal pavimento e prendere in considerazione l'uso di un dispositivo di risposta alle emergenze indossabile.

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