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Panoramica sull'assistenza geriatrica

Di

Debra Bakerjian

, PhD, APRN, Betty Irene Moore School of Nursing, UC Davis

Ultima modifica dei contenuti feb 2018
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L'US Department of Health and Human Services (HHS) aggiorna il suo piano strategico e definisce la sua missione e i suoi obiettivi per i prossimi quattro anni. Il Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) elabora quindi i propri obiettivi strategici. Attualmente, la strategia del Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) comprende quattro obiettivi principali:

  • Migliore assistenza e costi minori

  • Prevenzione e salute della popolazione

  • Copertura sanitaria estesa

  • Eccellenza aziendale

I professionisti che forniscono assistenza agli anziani devono essere consapevoli di questi obiettivi e incorporarli nel loro approccio alla cura geriatrica. L'obiettivo generale è migliorare l'esperienza del paziente e fornire un'assistenza di alta qualità a un costo inferiore. Inoltre, i professionisti geriatrici devono incorporare strategie di prevenzione con l'obiettivo di mantenere i pazienti e le popolazioni più sane.

Poiché gli anziani tendono ad avere più disturbi cronici e possono anche avere problemi cognitivi, sociali o funzionali, hanno maggiori esigenze di assistenza sanitaria e utilizzano una quantità sproporzionata di risorse sanitarie.

  • Le persone di età ≥ 65 anni hanno il più alto tasso di degenza ospedaliera, più di 2,5 volte superiore a quella delle persone di età 45-64 anni (1).

  • Medicare ha costantemente aumentato la sua quota di costi per ricoveri non materni e non neonatali al 25,1% per le persone tra i 45 e i 64 anni e il 97% per le persone di età pari o superiore a 65 anni (1).

  • Le persone di età pari o superiore a 65 anni hanno il maggiore utilizzo pro capite dei dipartimenti di emergenza (538,3 visite per 1000 abitanti) (2).

  • La metà dei beneficiari Medicare tradizionali di età pari o superiore a 65 anni ha speso il 14% o più del loro reddito totale per spese sanitarie extra, con un onere ancora maggiore per chi ha superato gli 85 anni (3).

  • L'88% degli anziani prende almeno un farmaco con obbligo di prescrizione medica e il 36% prende 5 o più farmaci da prescrizione (4).

A causa delle loro molteplici malattie croniche, è probabile che gli anziani vedano diversi operatori sanitari e che passino da un ambiente di assistenza sanitaria a un altro. Fornire un'assistenza costante, integrata nelle diverse strutture sanitarie specifiche, chiamata talvolta continuità delle cure, è quindi particolarmente importante per i pazienti anziani. La comunicazione tra i medici di base, gli specialisti, gli altri operatori sanitari, i pazienti e i loro familiari (in particolare, quando i pazienti vengono trasferiti da una struttura all'altra) è fondamentale per assicurarsi che i pazienti ricevano cure adeguate in tutte le diverse strutture. Le cartelle cliniche elettroniche possono contribuire a facilitare la comunicazione.

Riferimenti

  • 1. Sun R, Karaca Z, Wong HS: Trends in hospital inpatient stays by age and payer, 2000–2015. HCUP Statistical Brief #235. Agency for Healthcare Research and Quality, 2018.

  • 2. Moore BJ, Stocks C, Owens PL: Trends in emergency department visits, 2006–2014. HCUP Statistical Brief #227. Agency for Healthcare Research and Quality, 2017.

  • 3. Cubanski J, Neuman T, Damico A, et al: Medicare beneficiaries' out-of-pocket health care spending as a share of income now and projections for the future. Kaiser Family Foundation, 2018.

  • 4. Qato DM, Wilder J, Schumm LP, et al: Changes in prescription and over-the-counter medication and dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med 176(4): 473-82, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8581.

Contesti sanitari

L'assistenza può essere fornita nelle seguenti strutture:

  • Ufficio del medico: i motivi più frequenti per le visite sono diagnosi di routine e gestione dei problemi cronici e acuti, promozione della salute e prevenzione della malattia, valutazione pre-chirurgica o post-chirurgica.

  • Casa del paziente: l'assistenza domiciliare è la forma di assistenza più frequentemente utilizzata dopo la dimissione dall'ospedale, ma l'ospedalizzazione non è un prerequisito. Inoltre, un piccolo ma crescente numero di operatori sanitari fornisce assistenza per problemi acuti e cronici e talvolta per la cura della fine del ciclo di vita in casa di un paziente.

  • Strutture di assistenza a lungo termine: questi servizi comprendono i centri di residenza assistita, gli istituti di cura, le case di riposo e le residenze medicalizzate per anziani. La possibilità che i pazienti richiedano una cura a lungo termine presso una di queste strutture dipende in parte dalla volontà e dalle esigenze del paziente e dalla possibilità della famiglia di soddisfare le esigenze del paziente. A causa della tendenza verso soggiorni ospedalieri più brevi, alcune strutture di assistenza a lungo termine attualmente forniscono anche assistenza post-acuta (p. es., servizi di riabilitazione e assistenza infermieristica di alto livello) precedentemente effettuate durante il ricovero in ospedale.

  • Strutture diurne di assistenza: queste strutture forniscono servizi medici, riabilitativi, cognitivi e sociali diverse ore al giorno per alcuni giorni alla settimana.

  • Ospedali: solo gli anziani gravemente malati devono essere ospedalizzati. La stessa ospedalizzazione espone i pazienti anziani a rischi a causa dell'isolamento, dell'immobilità, dei test diagnostici e dei trattamenti.

  • Ospedali di lungodegenza: queste strutture forniscono un recupero di livello ospedaliero esteso e assistenza riabilitativa a pazienti con lesioni gravi e condizioni clinicamente complesse (p. es., ictus severo, trauma grave, diverse condizioni mediche acute e croniche). Queste strutture sono destinate ai pazienti che dovrebbero migliorare e tornare a casa, ma che hanno bisogno di una convalescenza più lunga.

  • Cure palliative: le cure palliative sono destinate ai malati terminali. L'obiettivo è quello di alleviare i sintomi e di garantire comfort ai soggetti, piuttosto che trattare una malattia. Le cure palliative possono essere fornite a domicilio, in una casa di riposo o presso strutture ospedaliere.

In generale, deve essere usato il livello di trattamento più basso e meno restrittivo, idoneo per le necessità del paziente. Questo approccio conserva le risorse finanziarie e aiuta a preservare l'indipendenza e le funzioni del paziente.

Gruppi interdisciplinari geriatrici

I gruppi interdisciplinari geriatrici sono composti da professionisti di diverse discipline che forniscono un'assistenza coordinata e integrata con gli obiettivi definiti collettivamente, nonché una condivisione di risorse e responsabilità.

Non tutti i pazienti anziani necessitano di un gruppo interdisciplinare formale di geriatria. Tuttavia, nei pazienti che presentano complessi problemi medici, psicologici e necessità sociali, tali gruppi sono più efficaci nel determinare le necessità effettive e creano un programma di assistenza più efficace rispetto a un medico che lavori da solo. Se l'assistenza interdisciplinare non è disponibile, in alternativa vi è la gestione da parte di un geriatra o un infermiere geriatrico professionista o un medico di base o un infermiere professionista o un assistente medico con esperienza e interesse nella medicina geriatrica.

I gruppi interdisciplinari mirano a garantire quanto segue:

  • Che i pazienti si spostino con sicurezza e facilità da una struttura di assistenza a un'altra e da un operatore sanitario a un altro

  • Che sia il professionista più qualificato a prendersi cura di ciascun problema

  • Che l'assistenza non sia duplicata

  • Che l'assistenza comprenda

Per creare, monitorare o rivedere il programma di assistenza, il gruppo interdisciplinare deve comunicare apertamente, liberamente e regolarmente. I membri del gruppo devono collaborare con fiducia e rispetto per il contributo degli altri e coordinare il programma di assistenza (p. es., delegandolo, condividendone le responsabilità, lavorando unitamente per implementarlo). I membri del gruppo possono lavorare insieme nella stessa sede, rendendo la comunicazione informale e tempestiva. Tuttavia, con l'aumento dell'uso della tecnologia (ossia, telefoni cellulari, computer, Internet, tele-assistenza), non è insolito che i membri del team lavorino in siti diversi e utilizzino varie tecnologie per migliorare la comunicazione.

Un team comprende in genere medici, infermieri, infermieri professionisti, assistenti medici, farmacisti, assistenti sociali, psicologi e, talvolta, un dentista, un dietista, terapisti fisici e occupazionali, uno specialista di etica, o un medico di cure palliative o di hospice. I membri del gruppo devono avere conoscenza della medicina geriatrica, familiarità con il paziente, dedizione al gruppo e buona capacità di comunicazione.

Per funzionare in modo efficace, i gruppi hanno bisogno di una struttura formale. I gruppi devono sviluppare una visione condivisa delle cure, identificare obiettivi centrati sul paziente e fissare scadenze per raggiungere i propri obiettivi, avere incontri regolari (per discutere la struttura, il metodo e la comunicazione del gruppo stesso), e monitorare continuamente i loro progressi (con misure di miglioramento della qualità). In generale, la direzione del gruppo deve ruotare, in relazione alle necessità del paziente; il medico che somministra la cura principale riferisce sui progressi del paziente. Per esempio, se l'interesse principale è rappresentato dalle condizioni cliniche del paziente, un medico, un infermiere o un assistente medico devono presiedere le riunioni e presentare i membri del team al paziente e ai familiari. Il medico, l'infermiere o l'assistente medico lavorano spesso insieme e definiscono quali sono le condizioni cliniche del paziente, il medico informa il team (comprendendo le diagnosi differenziali), e spiega come queste condizioni influenzino la cura.

Il contributo del gruppo è incorporato nella prescrizione medica. Il medico o uno dei membri del team di chi provvede alla famiglia deve scrivere le prescrizioni mediche concordate durante le riunioni del gruppo, e discute le decisioni del gruppo con il paziente, i familiari e gli operatori sanitari. In alternativa, se la preoccupazione principale è legata all'assistenza infermieristica, come la cura delle ferite, l'infermiere deve condurre la discussione nel team.

Se un gruppo interdisciplinare strutturato formalmente non è disponibile o funzionale, può essere utilizzato un gruppo interdisciplinare virtuale. Tali gruppi sono solitamente guidati dal medico di base, ma possono essere organizzati e gestiti da un infermiere professionista o da un assistente medico, da un coordinatore, o da un case manager. Il gruppo virtuale utilizza le tecnologie informatiche (p. es., dispositivi palmari, e-mail, videoconferenza, teleconferenza) per comunicare e collaborare con i membri del gruppo della comunità o all'interno del sistema sanitario.

Contributo del paziente e dell'assistente sanitario

Recenti studi hanno evidenziato l'importanza di fornire assistenza focalizzata sulla persona, il che significa che i sanitari sono altamente concentrati sulle preferenze, i bisogni e i valori dei pazienti. I principi chiave dell'assistenza centrata sul paziente comprendono il rispetto delle preferenze del paziente; assistenza coordinata, fornire informazioni e istruzione ai pazienti e alle famiglie, coinvolgere familiari e amici, e fornire sia sostegno fisico sia supporto emotivo. I membri del gruppo medico devono trattare i pazienti e gli operatori sanitari come membri attivi della squadra, p. es., nei seguenti modi:

  • I pazienti e gli operatori sanitari devono essere inclusi in riunioni di gruppo, se appropriato.

  • Ai pazienti deve essere chiesto di aiutare il gruppo a stabilire gli obiettivi (p. es., direttive anticipate, assistenza al momento della morte, livello del dolore).

  • I pazienti e gli operatori sanitari devono essere inclusi nelle discussioni sul trattamento farmacologico, sulla riabilitazione, sui piani alimentari, e sulle altre terapie.

  • Ai pazienti deve essere chiesto quali sono le loro idee e le loro preferenze; così, se i pazienti non prenderanno determinati farmaci o cambieranno alcune abitudini alimentari, l'assistenza potrà essere modificata di conseguenza.

I pazienti e il personale sanitario devono comunicare onestamente al fine di prevenire la soppressione del parere del paziente o che questi venga soggiogato da qualsiasi suggerimento. I pazienti cognitivamente compromessi devono essere inclusi nel processo decisionale a condizione che gli operatori adattino la loro comunicazione a un livello che i pazienti possano capire. La capacità di prendere decisioni di assistenza sanitaria è specifica di ogni decisione particolare; i pazienti che non sono in grado di prendere decisioni complesse possono essere ancora in grado di decidere questioni meno complicate.

Il personale di supporto, compresi i familiari, può aiutare a identificare aspettative realistiche e non in base alla qualità delle abitudini e dello stile di vita del paziente. I caregiver (le persone che assistono il paziente) devono inoltre indicare il tipo di supporto che possono fornire.

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