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Anamnesi per gli adulti anziani

Di

Richard G. Stefanacci

, DO, MGH, MBA, Thomas Jefferson University, Jefferson College of Population Health

Revisionato/Rivisto mag 2022
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

L'attenzione all'anamnesi è particolarmente importante negli anziani perché l'anamnesi è spesso più complicata che nei pazienti più giovani, e le informazioni possono dover essere raccolte da una varietà di fonti (vedi anche Panoramica sulla valutazione dell'anziano Panoramica sulla valutazione dell'adulto anziano La valutazione degli anziani di solito differisce da una valutazione medica standard. Per i pazienti anziani, specialmente quelli che sono molto anziani o deboli, si possono effettuare l'anamnesi... maggiori informazioni ). Spesso, è necessario più tempo per condurre un colloquio e valutare i pazienti anziani, in parte perché possono avere caratteristiche che interferiscono con la valutazione. Devono essere considerati i seguenti:

  • Deficit sensitivi: protesi, occhiali, apparecchi acustici se normalmente indossati, devono essere indossati, per facilitare la comunicazione durante il colloquio. Aiutano anche l'illuminazione adeguata e l'eliminazione delle distrazioni visive o uditive.

  • Sottostima dei sintomi: i pazienti anziani possono erroneamente non segnalare sintomi che essi considerano parte del normale invecchiamento (p. es., dispnea, deficit dell'udito o della vista, problemi di memoria, incontinenza, disturbi dell'andatura, stipsi, vertigini, cadute). Tuttavia, nessun sintomo deve essere attribuito al normale invecchiamento a meno che non si effettui una valutazione approfondita e altre possibili cause siano state escluse.

  • Manifestazioni insolite di una patologia: negli anziani, tipiche manifestazioni di una malattia possono essere assenti. Invece, gli anziani possono presentare sintomi non specifici (p. es., stanchezza, confusione, perdita di peso).

  • Declino funzionale come unica manifestazione: le malattie possono manifestarsi esclusivamente come declino funzionale. In tali casi, le domande standard non possono essere applicate. Per esempio, alla domanda circa i sintomi comuni, i pazienti con artrite grave possono non riferire dolore, gonfiore, o rigidità, ma se chiediamo se hanno modificato le loro attività quotidiane, possono riferire, per esempio, che non fanno più passeggiate o volontariato in ospedale. Domande sulla durata del declino funzionale (p. es., "Da quanto tempo non sei in grado di fare la spesa da solo?") possono permettere di ottenere informazioni utili. Identificare le persone quando hanno appena iniziato ad avere difficoltà a svolgere le attività di base Terapia occupazionale La terapia occupazionale si focalizza sulle attività di cura personale e sul miglioramento della coordinazione fine di muscoli e articolazioni, soprattutto negli arti superiori. A differenza... maggiori informazioni o le attività strumentali della vita quotidiana Terapia occupazionale La terapia occupazionale si focalizza sulle attività di cura personale e sul miglioramento della coordinazione fine di muscoli e articolazioni, soprattutto negli arti superiori. A differenza... maggiori informazioni possono fornire maggiori opportunità di intervento per ripristinare la funzione o per prevenire un ulteriore declino e quindi mantenere l'indipendenza.

  • Difficoltà della memoria di richiamo: i pazienti possono non ricordare con precisione le malattie del passato, ricoveri, operazioni e l'uso di farmaci; i medici possono essere costretti a ottenere queste informazioni da una fonte alternativa (p. es., un membro della famiglia, casa per anziani, cartelle cliniche).

  • Paura: inoltre, gli anziani possono essere riluttanti a ricorrere alle cure, poiché temono l'ospedalizzazione, che associano alla morte.

  • Disturbi legati all'età e problemi: la depressione (che è frequente fra gli anziani che sono vulnerabili e malati), le perdite cumulative dell'età avanzata e il disagio dovuto a una patologia possono rendere l'anziano meno interessato a rimettersi in salute. I soggetti con deficit cognitivi possono avere difficoltà nel descrivere i problemi, impedendo la valutazione del medico.

Colloquio

La conoscenza del medico delle preoccupazioni quotidiane di un paziente anziano, le circostanze sociali, la funzione mentale, lo stato emotivo e il senso di benessere aiutano a orientare e guidare il colloquio. Chiedere ai pazienti di descrivere una giornata tipo permette di ottenere informazioni sulla loro qualità di vita e sulla funzionalità mentale e fisica. Questo approccio è particolarmente utile durante il primo incontro. I pazienti devono avere il tempo di parlare di cose di importanza personale. I medici devono anche chiedere se i pazienti hanno preoccupazioni specifiche, come la paura di cadere. La complicità che ne risulta può aiutare il medico a comunicare meglio con i pazienti e i loro familiari.

Un esame dello stato mentale Come valutare lo stato mentale L'esame dello stato mentale viene utilizzato per valutare il livello di coscienza del paziente e il contenuto della coscienza. I pazienti sono considerati in allerta se stanno attivamente percependo... maggiori informazioni è necessario all'inizio del colloquio per determinare l'affidabilità dell'anamnesi; questo esame deve essere condotto con tatto in modo che il paziente non si imbarazzi, si offenda o si difenda. Lo screening di routine per disturbi fisici e psicologici (vedi tabella ) deve essere eseguito ogni anno, a partire all'età di 65 anni. Questo screening è eseguito come parte dell'iniziale Welcome to Medicare Exam e annualmente come parte del Medicare Annual Wellness Exam (AWE).

Spesso, gli indizi verbali e non verbali (p. es., il modo in cui viene raccontata una storia, il ritmo del discorso, il tono della voce, il contatto visivo) possono fornire informazioni, come per i seguenti:

  • Depressione: i pazienti anziani possono omettere o nascondere sintomi di ansia o depressione, mostrandoli, tuttavia, attraverso voce bassa, mancanza di interesse o perfino lacrime.

  • Salute fisica e mentale: ciò che i pazienti dicono circa il sonno e l'appetito può essere rivelatore.

  • Aumento o perdita di peso: i medici devono tenere presente ogni modifica della misura di abbigliamento o di protesi.

Comunque, a meno che lo stato mentale non sia compromesso, il paziente deve essere intervistato da solo per incoraggiarlo a discutere di questioni personali. I medici possono anche avere bisogno di parlare con un parente o con un caregiver, che spesso dà una prospettiva diversa sulla funzionalità, sullo stato mentale, e sullo stato emotivo. Queste interviste possono essere effettuate con il paziente assente o presente.

Il medico deve chiedere il permesso del paziente prima di invitare un parente o un caregiver a essere presente e deve spiegare che tali interviste sono di routine. Se il caregiver è intervistato da solo, il paziente deve essere tenuto utilmente occupato (p. es., facendogli un questionario standardizzato di valutazione o facendolo intervistare da un altro membro del team interdisciplinare).

Anamnesi medica

Nel rivedere l'anamnesi patologica remota, il medico deve chiedere al paziente informazioni circa le malattie più comuni (p. es., febbre reumatica, poliomielite) e circa le terapie pregresse (p. es., pneumotorace terapeutico per la tubercolosi, mercurio per la sifilide). Vanno indagate anche l'anamnesi vaccinale (p. es., COVID-19, influenza, pneumococco, tetano), le reazioni postvaccinali e il risultato dell'intradermoreazione alla Mantoux per tubercolosi. Se i pazienti ricordano di avere subito interventi chirurgici ma non ricordano la procedura o il suo scopo, vanno ottenuti, se possibile, i dati chirurgici.

I medici devono porre domande volte ad esaminare sistematicamente ogni area del corpo o sistema (rassegna dei sistemi) per verificare la presenza di altri disturbi e problemi comuni che i pazienti possono aver dimenticato di menzionare (vedi tabella Indizi di disturbi nei pazienti anziani Indizi di disturbi nei pazienti anziani ).

Tabella

Anamnesi farmacologica

L'anamnesi farmacologica deve essere registrata e una copia deve essere data ai pazienti o alla persona che assiste il paziente. Essa deve contenere

  • Farmaci utilizzati

  • Dose

  • Schema posologico

  • Prescrittore

  • Motivo per la prescrizione dei farmaci

  • Natura precisa di ogni allergia a farmaci

Tutti i farmaci e le sostanze utilizzati devono essere registrati, tra cui

  • Farmaci topici (che possono essere assorbiti a livello sistemico)

  • Farmaci da banco (che possono avere gravi conseguenze se abusati e possono interagire con i farmaci da prescrizione)

  • Integratori alimentari

  • Preparazioni d'erba medicinali (perché molte possono interagire negativamente con i farmaci prescritti e quelli da banco)

  • Alcol

  • Caffeina

  • Altre droghe ricreative (p. es., la marijuana)

Ai pazienti o ai membri della famiglia deve essere chiesto di portare tutti i farmaci di cui sopra e gli integratori alla visita iniziale e in seguito periodicamente. I medici possono assicurarsi che i pazienti abbiano i farmaci prescritti, ma il possesso di questi farmaci non garantisce l'adesione alla terapia. Contare il numero di compresse in ogni flacone alla prima visita e in quelle successive può essere necessario. Se qualcuno che non sia un paziente gestisce i farmaci, quella persona viene intervistata.

Ai pazienti deve essere chiesto di mostrare la loro capacità di leggere le etichette (spesso stampate in caratteri piccoli), di aprire i contenitori (specialmente quelli a prova di bambino), di sottoporsi a trattamenti con un dispositivo come un inalatore e di riconoscere i farmaci. I pazienti devono essere avvertiti di non mettere i farmaci in un unico contenitore.

Anamnesi di consumo di alcol, fumo e di droghe ricreative

Ai pazienti che fumano tabacco deve essere consigliato di smettere e, se continuano, di non fumare a letto, perché gli anziani hanno più probabilità di addormentarsi nel mentre. I pazienti che usano sigarette elettroniche e prodotti di svapo Sigaretta elettronica Lo svapo si riferisce all'inalazione di liquido vaporizzato (vapore) prodotto da dispositivi alimentati a batteria. Il vapore è principalmente acqua, che è il veicolo di una varietà di sostanze... maggiori informazioni devono essere avvertiti circa i rischi di dipendenza da nicotina e di lesioni polmonari.

I pazienti che usano droghe ricreative (p. es., oppiacei, alcol, marijuana, caffeina, allucinogeni) devono essere informati circa il rischio di dipendenza e le possibili interazioni con i farmaci da prescrizione e altri farmaci.

I pazienti devono essere controllati per i segni di disturbi da uso di alcol Disturbi legati al consumo di alcol e riabilitazione Il disturbo da uso di alcol comporta un modello di consumo di alcol, che in genere comprende desiderio e manifestazioni di tolleranza e/o il ritiro con conseguenze negative psicosociali. L'alcolismo... maggiori informazioni , che sono sottodiagnosticati negli anziani. Tali segni comprendono confusione, rabbia, ostilità, odore di alcol nel respiro, disturbi dell'equilibrio e dell'andatura, tremori, neuropatia periferica, e carenze nutrizionali. Questionari di screening e domande sulla quantità e la frequenza del consumo di alcol possono essere di aiuto.

Il questionario SMAST-G (Short Michigan Alcohol Screening Test-Geriatric Version) è un test a 10 domande progettato per le persone di età pari o superiore a 65 anni (vedi Screening for Alcohol Use and Misuse in Older Adults). Di solito si preferisce ad altri questionari di screening (p. es., CAGE, AUDIT) che non sono stati progettati per gli anziani. Due o più risposte "sì" suggeriscono la possibilità di un disturbo da uso di alcol.

  • Quando parli con gli altri, sottovaluti mai quanto bevi?

  • Dopo alcuni drink, ti è mai capitato di non mangiare o di riuscire a saltare un pasto perché non ti sentivi affamato?

  • Bere qualche drink ti aiuta a ridurre il tremito o i tremori?

  • L'alcol a volte ti rende difficile ricordare parti del giorno o della notte?

  • Di solito bevi un drink per rilassarti o calmare i nervi?

  • Bevi per non pensare ai tuoi problemi?

  • Hai mai aumentato il consumo di alcol dopo aver sperimentato una perdita nella tua vita?

  • Un medico o un infermiere hanno mai detto di essere preoccupati o allarmati per il tuo bere?

  • Ti sei mai dato delle regole per gestire il tuo consumo di alcol?

  • Quando ti senti solo, bere un drink ti aiuta?

Anamnesi nutrizionale

Vengono determinati il tipo, la quantità e la frequenza del cibo consumato. I pazienti che mangiano 2 pasti al giorno sono a rischio di malnutrizione Panoramica sull'iponutrizione L'iponutrizione è una forma di malnutrizione. (La malnutrizione comprende anche l'ipernutrizione.) La malnutrizione può derivare da ingestione inadeguata di nutrienti, malassorbimento, metabolismo... maggiori informazioni . I medici devono anche porre domande riguardanti:

  • Ogni dieta speciale (p. es., iposodica, a basso contenuto di carboidrati) o diete autoprescritte

  • Assunzione di fibre alimentari e vitamine prescritte o da banco

  • Perdita di peso e il cambiamento di forma nell'abbigliamento

  • Quanto denaro i pazienti hanno da spendere in cibo

  • Accessibilità dei negozi di alimentari e cucina adatta

  • Varietà e freschezza degli alimenti

Viene valutata la possibilità di mangiare (p. es., di masticare e deglutire). Questa può essere compromessa dalla xerostomia e/o dai problemi dentali, che sono diffusi fra gli anziani. La riduzione del gusto o dell'olfatto può compromettere il piacere di mangiare, così i pazienti possono mangiare di meno. I pazienti con riduzione del visus, artrite, immobilità o tremori possono avere difficoltà a preparare i pasti e possono ferirsi o bruciarsi durante la cottura. I pazienti che sono preoccupati per l'incontinenza urinaria possono ridurre impropriamente l'assunzione di liquidi, aumentando il rischio di disidratazione.

Anamnesi sulla salute mentale

Problemi di salute mentale possono non essere rilevati facilmente nei pazienti anziani. I sintomi che possono indicare un disturbo di salute mentale nei pazienti più giovani (p. es., insonnia, cambiamenti nei ritmi del sonno, stipsi, disfunzione cognitiva, anoressia, perdita di peso, stanchezza, preoccupazione per le funzioni corporee, aumentato consumo di alcol), possono avere un'altra causa nei pazienti anziani. Tristezza, perdita di speranza, ed episodi di pianto possono indicare depressione. L'irritabilità può essere il sintomo principale della depressione, o i pazienti possono presentarsi con una perdita delle funzioni cognitive. L'ansia generalizzata è il disturbo mentale più frequente riscontrato nei pazienti anziani ed è spesso accompagnata dalla depressione.

Ai pazienti devono essere poste domande circa la presenza di deliri e allucinazioni, su terapie pregresse per la cura della salute mentale (compresa la psicoterapia, l'istituzionalizzazione e la terapia elettroconvulsivante), sull'uso di sostanze psicoattive, e recenti cambiamenti di circostanze. Molte circostanze (p. es., la recente perdita di una persona cara, la perdita dell'udito, un cambio di residenza o di situazione di vita, perdita di indipendenza) possono contribuire alla depressione.

Occorre chiarire le preferenze spirituali e religiose dei pazienti, compresa la loro personale interpretazione dell'invecchiamento, del declino della salute, e della morte perché queste preferenze e punti di vista influenzano i loro obiettivi di cura e la qualità della vita.

Stato funzionale

Se i pazienti siano indipendenti nelle loro funzioni, o se hanno bisogno di aiuto con le attività di base della vita quotidiana Terapia occupazionale La terapia occupazionale si focalizza sulle attività di cura personale e sul miglioramento della coordinazione fine di muscoli e articolazioni, soprattutto negli arti superiori. A differenza... maggiori informazioni o attività di base della vita quotidiana strumentali Terapia occupazionale La terapia occupazionale si focalizza sulle attività di cura personale e sul miglioramento della coordinazione fine di muscoli e articolazioni, soprattutto negli arti superiori. A differenza... maggiori informazioni , o se hanno bisogno di assistenza totale viene determinato come parte della valutazione geriatrica globale. Ai pazienti devono essere poste domande aperte circa la loro capacità di svolgere le loro attività, oppure può essere richiesto di compilare uno strumento standardizzato di valutazione con domande su specifiche funzioni di base e strumentali della vita quotidiana (p. es., vedi le tabelle Modified Katz ADL Scale Scala Katz modificata delle attività della vita quotidiana Scala Katz modificata delle attività della vita quotidiana [activities of daily living] e Modified Lawton IADL Scale Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale [instrumental activities of daily living]).

Tabella
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Anamnesi sociale

I medici devono ottenere informazioni circa le modalità di vita dei pazienti, in particolare dove e con chi vivono (p. es., da soli in una casa isolata, in un condominio occupato), le modalità di accessibilità della loro residenza (p. es., in cima alle scale o su una collina) e quali mezzi di trasporto sono a loro disposizione (vedi anche Problematiche sociali negli anziani Introduzione ai problemi sociali delle persone anziane Le problematiche sociali influenzano il rischio e il modo in cui una persona anziana vive una malattia, così come la capacità del sanitario di fornire al tempo giusto l'assistenza appropriata... maggiori informazioni ). Devono essere valutati anche il possesso di uno smartphone e la possibilità di utilizzarlo per accedere a servizi di condivisione dei mezzi di trasporto, consegna di cibo e altri servizi di supporto. Tali fattori influenzano la loro capacità di ottenere cibo, cure mediche, e altre risorse importanti. Una visita a casa, sebbene difficile da organizzare, è in grado di fornire informazioni critiche. Per esempio, i medici possono ottenere informazioni sulla nutrizione dal contenuto del frigorifero e sull'autonomia nelle attività della vita quotidiana dalle condizioni del bagno.

Vengono valutati il numero delle camere, il numero e il tipo di telefoni, la presenza di fumo e di rilevatori di monossido di carbonio, lo stato di impianti idraulici e del riscaldamento, così come la disponibilità di ascensori, scale e dell'aria condizionata. Le valutazioni della sicurezza della casa permettono di identificare le caratteristiche della casa che possono determinare cadute (p. es., scarsa illuminazione, tubature, tappeti non fissati) e possono essere consigliati rimedi.

Far descrivere al paziente una giornata tipo, incluse attività come leggere, vedere la televisione, lavoro, esercizio, hobby e interazioni con gli altri, fornisce informazioni utili.

I medici devono anche porre domande riguardanti:

  • La frequenza e la natura dei contatti sociali sia di persona, per telefono, ed online (p. es., amici, gruppi di cittadini anziani), delle visite dei familiari, della partecipazione ad attività religiose o spirituali

  • La guida e la disponibilità di altre forme di trasporto, compresi i servizi di condivisione dei viaggi

  • La persona che assiste il paziente e i servizi di supporto (p. es., luoghi di culto, gruppi di cittadini anziani, amici, vicini) che sono disponibili per il paziente

  • La capacità dei familiari di aiutare il paziente (p. es., il loro impiego, la loro salute, il tragitto per arrivare a casa del paziente)

  • L'atteggiamento del paziente verso i membri della famiglia e il loro atteggiamento nei confronti del paziente (compreso il loro livello di interesse per aiutare e la propensione ad aiutare)

Viene rilevato lo stato civile dei pazienti. Le domande circa la vita sessuale e la soddisfazione sessuale devono essere effettuate con sensibilità e tatto, ma devono essere accurate. Viene valutato il numero e il sesso dei partner sessuali e viene valutato il rischio di infezioni a trasmissione sessuale. Molte persone anziane sessualmente attive non sono a conoscenza dell'incrementata incidenza delle infezioni a trasmissione sessuale nella vecchiaia e non seguono o addirittura non conoscono le pratiche di sesso sicuro.

Ai pazienti deve essere chiesto il livello di istruzione, le offerte di lavoro avute, esposizioni note alle tossine, e gli hobby attuali e passati. Vengono discusse le difficoltà economiche dovute al pensionamento, alla perdita di un reddito fisso o alla perdita di un coniuge o di un partner. I problemi finanziari o di salute possono provocare la perdita della casa, dello stato sociale o dell'indipendenza.

Direttive anticipate

I desideri del paziente riguardo alle misure preventive per prolungare la vita devono essere documentati. Ai pazienti viene chiesto quali disposizioni sostitutive hanno deciso di prendere (direttive anticipate Direttive anticipate Le direttive anticipate sono documenti legali che estendono il controllo di una persona sulle decisioni di assistenza sanitaria nel caso in cui questa diventi incapace. Sono chiamate direttive... maggiori informazioni ) nel caso in cui diventino inabili, e se non sono state prese, i pazienti sono incoraggiati a farlo. È importante discutere con i pazienti e con i loro curanti gli obiettivi di cura poiché quando le circostanze richiedessero decisioni mediche e non fosse disponibile documentazione utile alla circostanza stessa (il che è molto frequente), le decisioni più appropriate potrebbero essere prese.

Punti chiave

  • A meno che non vengano corretti, i deficit sensoriali, in particolare deficit dell'udito, possono interferire con la raccolta dell'anamnesi.

  • Molti disturbi negli anziani si manifestano solo come declino funzionale.

  • Come parte dell'anamnesi farmacologica, al paziente o a un membro della famiglia deve essere chiesto di portare tutti i farmaci del paziente, compresi i farmaci da banco, alla visita iniziale e in seguito periodicamente.

  • Gli operatori sanitari devono spesso condurre dei colloqui con la persona che assiste il paziente per ottenere l'anamnesi di pazienti anziani non autosufficienti.

Per ulteriori informazioni

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

  • Medicare: Annual Wellness Examination (AWE): una risorsa statunitense che comprende le principali componenti di una valutazione geriatrica completa e fornisce una valutazione dettagliata del rischio per la salute e un piano di prevenzione personalizzato

  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Promoting Health for Older Adults: un sito web che fornisce risorse per anziani, anziani con demenza e operatori sanitari e informazioni sui servizi di screening preventivo e altri interventi sanitari

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