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Disforia di genere e transessualismo

Di

George R. Brown

, MD, East Tennessee State University

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La disforia di genere è caratterizzata da una forte e persistente identificazione col sesso opposto associata ad ansia, depressione, irritabilità e spesso desiderio di vivere come genere diverso dal sesso assegnato alla nascita. Le persone con disforia di genere spesso credono di essere vittime di un incidente biologico e crudelmente incarcerate in un corpo incompatibile con la loro identità di genere soggettiva. La forma più estrema di disforia di genere può essere descritta come transessualismo.

Sesso, genere, e identità

Sesso e genere non sono la stessa cosa.

  • Il sesso si riferisce allo status biologico di una persona: maschio, femmina o intersessuale.

  • L'identità sessuale si riferisce al sesso dal quale una persona è attratta sessualmente (se presente).

  • L'identità di genere è la soggettiva cognizione di appartenere a un certo sesso, ossia il modo in cui una persona si vede come "maschio", "femmina", "transgender" o un altro termine identificativo (p. es., "genderqueer", non binario, agender).

  • Il ruolo di genere è l'espressione obiettiva, pubblica, dell'identità di genere e comprende tutto ciò che la gente dice e fa per indicare a se stessa e agli altri il grado in cui si identifica con il genere a cui appartiene.

I comportamenti che riguardano il ruolo di genere rientrano in un continuum che va dalla mascolinità alla femminilità tradizionali, con un crescente riconoscimento culturale dell'esistenza di soggetti che non rientrano, o non vogliono necessariamente rientrare nella tradizionale dicotomia maschio-femmina. Queste persone possono riferirsi a se stesse come genderqueer, non binarie o uno dei molti altri termini che sono diventati più comunemente usati negli ultimi 10 anni. Il termine cisessuale si usa, talvolta, per riferirsi a persone la cui identità di genere corrisponde al sesso alla nascita.

Le culture occidentali tollerano maggiormente i comportamenti, non conformi riguardanti il genere, da "maschietto" nelle bambine (generalmente non lo si considera un disturbo di genere) rispetto ai comportamenti femminili o "effeminati" nei maschietti. Molti bambini di sesso maschile giocano a interpretare il ruolo di bambine o di madri, anche indossando i vestiti delle sorelle o delle madri. Di solito, questo comportamento è parte dello sviluppo normale. La non conformità di genere (comportamento che differisce dalle norme culturali per il sesso di nascita di una persona) nei bambini non è considerata una malattia e persiste raramente in età adulta o porta raramente alla disforia di genere, anche se ragazzi con non conformità di genere persistente possono avere un numero maggiore di probabilità di diventare omosessuali o bisessuali da adulti.

Disforia di genere

Per la maggior parte delle persone vi è consonanza tra sesso biologico (nascita), identità di genere e ruolo di genere. Tuttavia, i soggetti con disforia di genere, sperimentano un certo grado di incongruenza tra il loro sesso e la loro identità di genere.

L'incongruità di genere, o la non conformità di genere, di per sé non è considerata una malattia. Tuttavia, quando la mancata corrispondenza tra sesso di nascita e identità di genere percepita causa disagio significativo o disabilità, una diagnosi di disforia di genere può essere opportuna. Il disagio è tipicamente una combinazione di ansia, depressione e irritabilità. Le persone con grave disforia di genere, spesso definite come persone transessuali, possono presentare sintomi gravi, inquietanti e di lunga durata e hanno un forte desiderio di cambiare il loro corpo mediante interventi medici e/o chirurgici per renderlo più strettamente allineato con la loro identità di genere.

Sebbene manchino cifre precise, si stima che dallo 0,005 allo 0,014% dei nati maschi alla nascita e dallo 0,002 allo 0,003% delle nate femmine soddisfino i criteri diagnostici per il disturbo dell'identità di genere, come affermato nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Sempre più persone si identificano come persone transgender, ma non soddisfano i criteri per la disforia di genere.

Alcuni studiosi sostengono che la diagnosi di disforia di genere è soprattutto una condizione medica, simile ai disturbi dello sviluppo sessuale, e non un disturbo mentale. Al contrario, alcuni membri della comunità transgender considerano anche le forme estreme di non conformità di genere come una semplice variante della normale identità e dell'espressione del genere.

Eziologia

Sebbene fattori biologici (p. es., assetto genetico, ambiente ormonale prenatale) determinino in buona misura l'identità di genere, la formazione di un'identità di genere sicura e non conflittuale e del ruolo di genere viene influenzata anche da fattori sociali (p. es., caratteristiche del legame emotivo con i genitori, rapporto che ciascuno di essi ha con il bambino). Alcuni studi mostrano un tasso di concordanza superiore per disforia di genere nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli dizigoti, suggerendo l'esistenza di una componente ereditaria dell'identità transgender.

Raramente, il transessualismo si associa ad ambiguità genitale (condizioni intersessuali [disturbi dello sviluppo sessuale]) o ad un'anomalia genetica (p. es., sindrome di Turner, sindrome di Klinefelter).

Quando l'appartenenza sessuale e il modo in cui il bambino viene allevato generano confusione (p. es., nei casi di genitali ambigui o di sindromi genetiche, che alterano l'aspetto dei genitali, come nella sindrome da insensibilità agli androgeni), il bambino può diventare incerto riguardo alla propria identità o al proprio ruolo sessuale, sebbene l'importanza dei fattori ambientali rimanga controversa. Tuttavia, quando l'attribuzione del sesso e la conseguente educazione non sono ambigue, neanche la presenza di genitali ambigui è in grado di influenzare lo sviluppo dell'identità di genere di un bambino.

Sintomatologia

Sintomi della disforia di genere nei bambini

La disforia di genere infantile spesso si manifesta entro i 2 o 3 anni d'età. I bambini generalmente:

  • Preferiscono indossare abiti tipici del sesso opposto

  • Insistono nell'affermare di essere dell'altro sesso

  • Desiderano di potersi svegliare come l'altro sesso

  • Preferiscono partecipare ai giochi e alle attività tipicamente dell'altro sesso

  • Hanno sentimenti negativi nei confronti dei loro genitali

Per esempio, una bambina può affermare con insistenza che le crescerà un pene e diverrà un bambino; può stare in piedi per urinare. Un ragazzo può fantasticare di essere di sesso femminile ed evitare i giochi nei quali ci si azzuffa e i giochi competitivi. Può sedersi per urinare e desiderare di sbarazzarsi del suo pene e dei suoi testicoli. Per i maschi l'angoscia per i cambiamenti fisici della pubertà è spesso seguita da una richiesta, durante l'adolescenza, di trattamenti somatici femminilizzanti. La maggior parte dei bambini con disforia di genere non viene valutata fino all'età di 6-9 anni, epoca in cui la disforia è già divenuta cronica.

Solo una minoranza dei bambini con diagnosi di disforia di genere rimane disforica da adulta. Vi è una considerevole controversia su quando o se sostenere la transizione sociale e/o medica dei bambini in età prepuberale con disforia di genere; non vi è alcuna ricerca conclusiva per guidare questa decisione.

Sintomi della disforia di genere negli adulti

Sebbene la maggior parte dei transessuali abbia sintomi della disforia di genere o si senta differente nella prima infanzia, alcuni non presentano segni di disagio fino all'età adulta. Transessuali da maschio a femmina (donne trans) possono essere inizialmente travestiti prima e giungere ad accettare solo in seguito nel corso della vita la loro identificazione nel genere opposto.

Il matrimonio e il servizio militare sono comuni tra gli uomini transessuali che tentano di sfuggire ai propri sentimenti di appartenenza all'altro sesso (transgender). Una volta che accettano i loro sentimenti di identità di genere e la transizione pubblica, molte donne transessuali si integrano perfettamente nel tessuto della società come donne, con o senza terapia ormonale o chirurgia di riassegnazione del sesso.

Alcuni maschi che si identificano come donne sono soddisfatti di acquisire un aspetto più femminile e ottenere un documento (p. es., la patente di guida, il passaporto) con identità femminile che consenta loro di lavorare e vivere nella società come donne. Altri presentano problemi, che possono comprendere ansia, depressione e comportamento suicidario. Questi problemi possono essere correlati a fattori di stress sociali e familiari associati alla mancanza di accettazione di comportamenti di genere non conformi.

Diagnosi

  • Criteri specifici del DSM-5

Diagnosi in tutte le età

La disforia di genere si esprime in modo diverso in diverse fasce di età. Ma per la diagnosi di disforia di genere nei gruppi di tutte le età, i criteri DSM-5 richiedono la presenza di entrambe le seguenti manifestazioni sintomatiche:

  • Incongruità marcata tra sesso di nascita e identità di genere percepita (identificazione con il genere opposto), che è stata presente per ≥ 6 mesi

  • Disagio clinicamente significativo o compromissione funzionale risultanti da questa incongruenza

Diagnosi nei bambini

In aggiunta alle caratteristiche richieste per tutte le età, i bambini devono avere ≥ 6 dei seguenti:

  • Un forte desiderio di appartenere o l'urgenza di essere dell'altro genere (o qualche altro genere)

  • Una forte preferenza nel vestirsi con abiti tipici del sesso opposto e, nelle ragazze, resistenza all'utilizzo di abbigliamento tipicamente femminile

  • Una forte preferenza per lo scambio di ruoli sessuali quando si gioca

  • Una forte preferenza per giocattoli, giochi e attività tipiche dell'altro genere

  • Una forte preferenza per compagni di gioco di altro genere

  • Un forte rifiuto di giocattoli, giochi e attività tipiche del genere che corrisponde al sesso di nascita

  • Una forte avversione verso la loro anatomia

  • Un forte desiderio nei confronti delle caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie che corrispondono all'identità di genere percepita

L'identificazione con l'altro sesso non deve rappresentare un puro desiderio di ottenere i vantaggi culturali dell'appartenenza all'altro sesso così come vengono percepiti. Per esempio, un maschietto che dice di voler essere una femminuccia così da poter ricevere lo stesso trattamento speciale riservato alla sua sorellina, probabilmente non ha una disforia di genere.

Diagnosi in adolescenti e adulti

In aggiunta alle caratteristiche richieste per tutte le età, adolescenti e adulti devono avere ≥ 1 dei seguenti:

  • Un forte desiderio di liberarsi (o per i giovani adolescenti, prevenire lo sviluppo) delle loro caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie

  • Un forte desiderio per le caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie che corrispondono al genere percepito

  • Un forte desiderio di appartenere all'altro genere (o qualche altro genere)

  • Un forte desiderio di essere considerati come appartenenti a un altro genere

  • Una forte convinzione di avere i sentimenti e le reazioni tipiche di un altro genere

La diagnosi di disforia di genere negli adulti si focalizza sul determinare la presenza di una sofferenza significativa o di una compromissione evidente nell'area del funzionamento sociale, professionale o in altre aree importanti. La non conformità di genere da sola non è sufficiente per la diagnosi.

Trattamento

  • Psicoterapia

  • Per alcuni pazienti motivati al di sopra di una certa età (di solito 16 anni o più), vanno prescritti terapia ormonale e, talvolta, intervento chirurgico di riassegnazione del sesso e altri interventi chirurgici per il consolidamento del nuovo genere sessuale, dopo raccolta del consenso informato se richiesto.

Il comportamento di non conformità di genere, come travestirsi, può non richiedere alcun trattamento se si presenta senza una concomitante sofferenza psicologica o una compromissione funzionale. Tale comportamento non è considerato una malattia.

Quando è richiesto il trattamento, esso mira ad aiutare i pazienti ad adattarsi alla loro identità, piuttosto che a tentare di dissuaderli. I tentativi di alterare l'identità di genere negli adulti non si sono dimostrati efficaci e sono ora considerati immorali.

Nella maggior parte delle culture occidentali, la maggior parte dei transessuali che richiede un trattamento è costituita da uomini che reclamano un'identità di genere femminile e guardano con ripugnanza i propri aspetti virili e i propri genitali. Tuttavia, con il progredire dei trattamenti, le persone transessuali da donna a uomo (uomini trans) sono di crescente riscontro nella pratica medica e psichiatrica, anche se l'incidenza nelle culture occidentali è circa un terzo rispetto al transessualismo maschio-femmina.

L'obiettivo principale della richiesta di aiuto medico da parte dei transessuali non è avere un trattamento psicologico, ma ottenere terapie ormonali e/o chirurgia di riassegnazione del sesso (di conferma del genere o genitale) che avvicinino il loro aspetto fisico all'identità di genere da essi percepita. La combinazione di psicoterapia e riassegnazione ormonale, vivere almeno un anno nel genere percepito, e riassegnazione chirurgica del sesso può essere risolutiva quando il disturbo è adeguatamente diagnosticato e i clinici seguono gli standard di cura riconosciuti a livello internazionale per il trattamento dei disturbi dell'identità di genere, disponibili presso l'Associazione Professionale Mondiale per la Salute delle persone Transgender (WPATH).

Anche se i pazienti con disforia di genere non sono più tenuti a seguire psicoterapia prima della considerazione di terapia ormonale e procedura chirurgica di riassegnazione del sesso, gli operatori sanitari possono eseguire le seguenti operazioni per aiutare i pazienti a prendere decisioni:

  • Valutare e trattare i disturbi concomitanti (p. es., depressione, disturbi da uso di sostanze)

  • Contribuire ad aiutare i pazienti ad affrontare gli effetti negativi della stigmatizzazione (p. es., disapprovazione, discriminazione)

  • Aiutare i pazienti a trovare un'espressione di genere funzionale

  • Se è il caso, facilitare i cambiamenti di ruolo di genere, il coming out e la transizione

Transessualismo da maschio a femmina

Gli ormoni femminilizzanti in dosi moderate (p. es., cerotti transdermici di estradiolo 0,1-0,15 mg/die) associati a elettrolisi, terapia della voce, e altri trattamenti femminilizzanti possono realizzare modifiche verso un ruolo di genere femminile più stabile. Gli ormoni femminilizzanti hanno importanti effetti benefici sui sintomi della disforia di genere, spesso prima che ci siano cambiamenti visibili nei caratteri sessuali secondari (p. es., la crescita del seno, una diminuita crescita di peli su viso e corpo, una ridistribuzione del grasso sulle anche). Gli ormoni femminilizzanti, anche senza supporto psicologico o interventi chirurgici, sono in grado di far sentire alcuni pazienti sufficientemente adeguati come donne.

La riassegnazione chirurgica del sesso è richiesta da molti transessuali maschio-femmina. L'intervento chirurgico comporta la rimozione del pene e dei testicoli e la creazione di una vagina artificiale. Una parte del glande viene mantenuta come clitoride, che solitamente è sessualmente sensibile e conserva la capacità di orgasmo nella maggior parte dei casi.

La decisione di sottoporsi a un intervento chirurgico di riassegnazione sessuale spesso solleva importanti problemi sociali per i pazienti. Molti di questi pazienti sono sposati e hanno figli. Un genitore o coniuge che cambia sesso e ruolo di genere andrà probabilmente incontro a notevoli problemi di adattamento per le sue relazioni più intime e rischia di perdere i propri cari nel corso di questo processo. Dagli studi di follow up, risulta che la chirurgia genitale ha aiutato alcuni transessuali a vivere vite più felici e produttive. È quindi giustificata per i transessuali altamente motivati, appropriatamente valutati e trattati, che abbiano completato almeno 1 anno di vita reale nel ruolo di genere opposto.

Alcuni pazienti eseguono anche procedure chirurgiche non genitali di consolidamento del genere come l'aumento del seno, interventi di femminilizzazione facciale (p. es., rinoplastica, sollevamento della fronte, cambiamenti dell'attaccatura dei capelli, riconfigurazione della mascella, rasatura della cartilagine tracheale [riduzione della cartilagine laringea]), o interventi chirurgici alle corde vocali per cambiare la qualità della voce.

La partecipazione a gruppi di sostegno per il cambio di genere, disponibili nella maggior parte delle grandi città o su internet, solitamente risulta utile.

Transessualismo da femmina a maschio

I pazienti in transizione da sesso femminile a maschile spesso richiedono interventi di mastectomia precocemente perché risulta difficile vivere nel ruolo di genere maschile con un tessuto mammario abbondante; i bendaggi di contenimento del seno spesso rendono difficile la respirazione.

Inoltre, isterectomia e ovariectomia possono essere eseguite dopo un ciclo di trattamento con ormoni androgeni (p. es., preparati di esteri del testosterone 300-400 mg IM ogni 3 settimane o equivalenti dosi di cerotti transdermici androgeni o gel). I preparati a base di testosterone rendono la voce più profonda in modo permanente, inducono una distribuzione di grasso e muscoli più "maschile", inducono clitoromegalia, e promuovono la crescita di peli su viso e corpo.

I pazienti possono optare per una delle seguenti opzioni:

  • Un fallo artificiale (neofallo) modellato dalla pelle trapiantata dalla parte interna dell'avambraccio, della gamba, o dell'addome (falloplastica)

  • Un micropene modellato dal tessuto grasso rimosso dal monte di Venere e collocato intorno al clitoride ipertrofico per trattamento con testosterone (metoidioplastica)

Con entrambe le procedure, di solito si esegue anche la scrotoplastica; le grandi labbra vengono sezionate per formare cavità vuote per approssimare uno scroto, e i testicoli sono impiantati per riempire lo scroto neoformato.

La chirurgia può aiutare alcuni pazienti ad acquisire un adattamento e una qualità di vita migliori. È opportuno che i transessuali da femmina a maschio, similmente a quelli da maschio a femmina, vivano nel ruolo di genere maschile per almeno 1 anno prima di essere sottoposti all'intervento chirurgico irreversibile ai genitali.

I risultati anatomici delle procedure chirurgiche per un neofallo sono spesso meno soddisfacenti, in termini di funzionalità e di aspetto, delle procedure per le neovagine nei casi di transessuali con transizione da maschio a femmina, risultando in un relativo decremento delle richieste di intervento chirurgico di riassegnazione del sesso genitale femmina-maschio. Dato che le tecniche per la falloplastica continuano a migliorare, anche le richieste di falloplastica sono aumentate.

Le complicanze sono frequenti, specialmente per le procedure che comportano l'estensione dell'uretra a neofallo. Queste complicanze possono comprendere infezioni delle vie urinarie, stenosi uretrali e flusso urinario deviato.

Punti chiave

  • Se il disturbo di identità di genere deve essere considerato un disturbo mentale è questione di dibattito; alcuni studiosi ritengono che sia principalmente una condizione medica, mentre alcuni membri della comunità transgender considerano anche le forme estreme di non conformità di genere una variante normale dell'identità e dell'espressione del genere umano.

  • Porre diagnosi di disforia di genere solo quando l'incongruità tra il sesso della nascita e l'identità di genere percepita è marcata e causa un significativo disagio e/o una significativa compromissione funzionale.

  • L'obiettivo principale della richiesta di aiuto medico spesso da parte dei transessuali non è avere un trattamento psicologico, ma ottenere terapie ormonali e/o interventi chirurgici ai genitali per avvicinare il loro aspetto fisico all'identità di genere da essi percepita.

  • Per alcuni transessuali da maschio a femmina, gli ormoni femminilizzanti sono tutto ciò di cui hanno bisogno per farli sentire sufficientemente a proprio agio come donna.

  • I transessuali devono vivere nel ruolo di genere opposto per almeno 1 anno prima che venga preso in considerazione un intervento chirurgico di riassegnazione del sesso.

  • Il trattamento dei bambini in età prepuberale con diagnosi di disforia di genere rimane controverso.

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