I tratti di personalità rappresentano schemi di pensiero, percezione, reazione e relazione relativamente stabili nel tempo.
I disturbi di personalità compaiono quando tali tratti divengono talmente pronunciati, rigidi e disadattivi da compromettere il funzionamento lavorativo e/o interpersonale. Queste modalità sociali disadattive possono provocare un disagio significativo nelle persone con disturbi di personalità ed in coloro che le circondano. Per le persone con disturbo di personalità (a differenza di molti altri che richiedono assistenza psicologica), solitamente la sofferenza causata dalle conseguenze dei loro comportamenti socialmente disadattivi è la ragione per cui richiedono un trattamento, piuttosto che per il disagio associato ai loro pensieri e sentimenti. Pertanto, i medici devono inizialmente aiutare i pazienti a capire che i loro tratti di personalità sono la radice del problema.
I disturbi di personalità solitamente iniziano a diventare evidenti durante la tarda adolescenza o all'inizio dell'età adulta, sebbene talvolta i segni appaiano più presto (durante l'infanzia). Le caratteristiche e i sintomi variano notevolmente nel periodo in cui permangono; molti si risolvono con il tempo.
Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) elenca 10 tipi di disturbi di personalità, sebbene la maggior parte dei pazienti che soddisfano i criteri per un tipo soddisfa anche i criteri per uno o più altri. Alcuni tipi (p. es., antisociale, borderline) tendono a diminuire o risolversi con l'avanzare dell'età; per altri (p. es., ossessivo-compulsivo, schizotipico) è meno probabile che succeda.
Circa il 10% della popolazione generale e fino alla metà dei pazienti psichiatrici in reparti e ambulatori ospedalieri hanno un disturbo di personalità. Nel complesso, non ci sono distinzioni chiare in termini di sesso, classe socio-economica e razza. Tuttavia, nel disturbo antisociale di personalità, il rapporto uomini/donne affetti è di 6:1. Nel disturbo borderline di personalità, il rapporto femmine/maschi affetti è di 3:1 (ma solo in ambito clinico, non nella popolazione generale).
Per la maggior parte dei disturbi di personalità, i livelli di ereditabilità sono circa il 50%, percentuale simile o superiore a quella di molti altri disturbi psichiatrici maggiori. Questo grado di ereditabilità è in contrasto con l'ipotesi comune che i disturbi di personalità siano difetti di carattere causati principalmente da un ambiente ostile.
I costi assistenziali diretti relativi alle cure e i costi indiretti relativi alla perdita di produttività associati ai disturbi di personalità, particolarmente i disturbi borderline e ossessivo-compulsivo di personalità, sono significativamente superiori ai costi simili associati al disturbo depressivo maggiore o al disturbo d'ansia generalizzata.
Tipi di disturbi di personalità
Il DSM-5 raggruppa i 10 tipi di disturbi di personalità in 3 clusters (A, B, e C), sulla base di caratteristiche simili. Tuttavia, l'utilità clinica di questi clusters non è stata stabilita.
Il cluster A è caratterizzato dall'apparire strano o eccentrico. Esso comprende i seguenti disturbi di personalità con le loro caratteristiche distintive:
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Paranoide: diffidenza e sospettosità
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Schizoide: disinteresse negli altri
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Schizotipico: idee e comportamento eccentrici
Il cluster B è caratterizzato da comportamenti drammatici, emotivi, o stravaganti. Esso comprende i seguenti disturbi di personalità con le loro caratteristiche distintive:
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Antisociale: irresponsabilità sociale, disprezzo per gli altri, inganno e manipolazione degli altri per guadagno personale
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Borderline: intolleranza allo stare soli e disregolazione emozionale
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Istrionico: ricerca di attenzioni
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Narcisistico: sottostante disregolata e fragile autostima e grandiosità palese
Il cluster C è caratterizzato da comportamenti ansiosi o paurosi. Esso comprende i seguenti disturbi di personalità con le loro caratteristiche distintive:
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Evitante: evitamento del contatto interpersonale dovuto a rifiuto di sensibilità
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Dipendente: arrendevolezza e necessità di essere accudito
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Ossessivo-compulsivo: perfezionismo, rigidità ed ostinazione
Sintomatologia
Secondo il DSM-5, i disturbi di personalità sono principalmente problemi con
I problemi legati all'auto-identità possono manifestarsi come un'immagine di sé instabile (p. es., persone che oscillano tra il vedere loro stesse come buone o come esseri crudeli) o come un'incoerenza nei valori, negli obiettivi, e nell'aspetto (p. es., persone profondamente religiose in chiesa, ma altrove irriverenti ed irrispettose).
Il problema del funzionamento interpersonale in genere si manifesta come fallimento nello sviluppo o nel mantenimento di relazioni strette e/o con insensibilità nei confronti degli altri (p. es., incapacità di empatizzare).
Gli individui con disturbi di personalità spesso sembrano incoerenti, confusi e sono frustranti per coloro che li circondano (compresi i medici). Queste persone possono avere difficoltà a conoscere i confini tra loro stesse e gli altri. La loro autostima può essere eccessivamente elevata o bassa. Possono rivestire ruoli genitoriali incoerenti, distaccati, iperemotivi, abusanti, o irresponsabili, che possono indurre a sviluppare nel coniuge e nei loro figli problemi fisici e mentali.
Le persone con disturbi di personalità possono non riconoscere di avere un problema.
Diagnosi
Quando i medici sospettano un disturbo di personalità, effettuano una valutazione cognitiva, affettiva, interpersonale e delle attitudini comportamentali utilizzando criteri diagnostici specifici. Sono disponibili strumenti diagnostici più sofisticati ed empiricamente più precisi per gli specialisti e gli accademici.
La diagnosi di un disturbo di personalità si basa sulla presenza di:
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Un modello permanente, inflessibile, pervasivo di tratti disadattivi che coinvolgono ≥ 2 delle seguenti sfere: la sfera cognitiva (modalità di percepire e interpretare il sé, gli altri, e gli eventi), affettiva, il funzionamento interpersonale e il controllo degli impulsi
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Una significativa sofferenza o compromissione del funzionamento derivanti dal modello disadattivo
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Stabilità relativa e insorgenza precoce (fatta risalire almeno all'adolescenza o alla prima età adulta) del modello
Inoltre, devono essere escluse altre possibili cause dei sintomi (p. es., altri disturbi mentali, l'abuso di sostanze, un trauma cranico).
Per diagnosticare un disturbo di personalità in pazienti di età < 18 anni, il modello deve essere presente per un periodo ≥ 1 anno, fa eccezione il disturbo antisociale di personalità, che non può essere diagnosticato in pazienti di età < 18 anni.
Poiché molti pazienti con un disturbo di personalità non hanno insight della loro condizione, i medici possono avere bisogno di ottenere informazioni relative alla loro storia clinica da medici che hanno trattato questi pazienti in precedenza, o da altri professionisti, familiari, amici o persone che sono entrate in contatto con loro.
Trattamento
L'esame diagnostico più accurato di trattamento per i disturbi di personalità è la psicoterapia. Sia la psicoterapia individuale sia quella di gruppo sono efficaci per molti di questi disturbi, se il paziente è alla ricerca di trattamento ed è motivato a cambiare.
In genere, i disturbi di personalità non sono molto responsivi ai farmaci, anche se alcuni farmaci possono risultare efficaci su sintomi specifici (p. es., depressione, ansia).
I disturbi che spesso coesistono con i disturbi di personalità (p. es., disturbo depressivo, ansia, correlato a sostanze, sintomi somatici e disturbi alimentari) possono rendere il trattamento più impegnativo, allungando il tempo di remissione, aumentando il rischio di recidiva, e diminuendo la risposta al trattamento altrimenti efficace. Per le raccomandazioni di trattamento per ogni disturbo, vedi tabella Trattamento dei disturbi di personalità.
Trattamento dei disturbi di personalità
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Diagnosi |
Psicoterapia |
Farmaci |
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Terapia cognitivo-comportamentale Gestione della contingenza |
Antidepressivi (inibitori della ricaptazione della serotonina) Stabilizzatori dell'umore (litio, valproato) |
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Psicoterapia psicodinamica Psicoterapia di supporto Terapia cognitivo-comportamentale |
Antidepressivi (inibitori delle monoamino ossidasi, inibitori della ricaptazione della serotonina) Ansiolitici |
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Gestione psichiatrica generale e altri approcci di gestione clinica strutturati Psicoterapia di supporto Terapia dialettico comportamentale System training for emotional predictability and problem solving (STEPPS) |
Stabilizzatori dell'umore (lamotrigina, topiramato) per sintomi di umore, impulsività, e ansia Antipsicotici atipici (2a generazione) per sintomi psicotici transitori e problemi di rabbia Antidepressivi (non dannosi, ma di limitata efficacia) Evitare benzodiazepine e stimolanti |
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Psicoterapia psicodinamica Terapia cognitivo-comportamentale |
Antidepressivi (inibitori delle monoamino ossidasi, inibitori della ricaptazione della serotonina) |
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Psicoterapia psicodinamica |
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Psicoterapia psicodinamica Trattamento basato sulla mentalizzazione Psicoterapia focalizzata sul transfert |
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Psicoterapia psicodinamica Terapia cognitivo-comportamentale |
Antidepressivi (inibitori della ricaptazione della serotonina) |
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Psicoterapia di supporto Terapia cognitivo-comportamentale |
Antidepressivi Antipsicotici atipici |
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Psicoterapia di supporto Formazione di competenze sociali |
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Psicoterapia di supporto Formazione di competenze sociali Terapia cognitivo-comportamentale per la gestione dell'ansia |
Antipsicotici atipici |
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*C'è polemica riguardo al fatto se il disturbo antisociale di personalità sia curabile. |
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IMAO = inibitori delle monoaminossidasi. |
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Princìpi generali di terapia
In generale, il trattamento dei disturbi di personalità punta su
Ridurre il disagio soggettivo (p. es., ansia, depressione) è il primo obiettivo. Questi sintomi di frequente rispondono a un maggiore sostegno psicosociale, che spesso implica l'allontanamento del paziente da particolari situazioni o rapporti di stress. La terapia farmacologica può essere di aiuto. La riduzione dello stress facilita il trattamento del disturbo di personalità di base.
Uno sforzo per consentire ai pazienti di vedere che i loro problemi sono intrinseci deve essere fatto presto. I pazienti hanno bisogno di capire che i loro problemi in ambito lavorativo e relazionale sono causati dalle loro problematiche modalità di rapportarsi con il mondo (p. es., con le mansioni, con le autorità o nelle relazioni intime). Ottenere tale consapevolezza richiede una notevole quantità di tempo, pazienza e impegno da parte del medico. Anche i medici hanno bisogno di una conoscenza di base delle aree del paziente di sensibilità emotiva e dei modi abituali di coping. I familiari e gli amici possono essere d'aiuto nell'identificare i problemi di cui i pazienti e i medici sarebbero altrimenti inconsapevoli.
I comportamenti disadattivi e socialmente sgraditi (p. es., l'imprudenza, l'isolamento sociale, la mancanza di assertività, le esplosioni di rabbia) devono essere trattati rapidamente per ridurre al minimo il danneggiamento in ambito lavorativo e nelle relazioni. Il cambiamento comportamentale è importante soprattutto nei pazienti con i seguenti disturbi di personalità:
Il comportamento in genere può essere migliorato in pochi mesi mediante terapia di gruppo e modificazioni comportamentali; i limiti al comportamento devono spesso essere stabiliti e applicati. A volte i pazienti sono trattati in day hospital o in ambiente residenziale. Anche i gruppi di auto-aiuto o la terapia familiare possono aiutare a modificare i comportamenti socialmente sgraditi. Dato che i familiari e gli amici possono agire secondo modalità che rafforzano o riducono il comportamento o i pensieri problematici del paziente, è utile il loro coinvolgimento; con il coaching, possono essere alleati nel trattamento.
La modifica dei tratti di personalità problematici (p. es., la dipendenza, la diffidenza, l'arroganza, la manipolazione) richiede molto tempo, in genere > 1 anno. La pietra miliare per la realizzazione di tale cambiamento è
Durante la terapia, i medici cercano di identificare i problemi interpersonali che si verificano nella vita del paziente. I medici poi aiutano i pazienti a capire come questi problemi siano legati alle loro caratteristiche di personalità e forniscono loro le competenze atte a sviluppare nuove e migliori modalità di interazione. Solitamente, i medici devono sottolineare ripetutamente i comportamenti socialmente sgraditi e le loro conseguenze, prima che i pazienti prendano coscienza di essi. Questa strategia può aiutare i pazienti a modificare i loro comportamenti disadattivi e le convinzioni sbagliate. Sebbene i medici debbano agire con sensibilità, devono essere consapevoli del fatto che la gentilezza ed i consigli ragionevoli da soli non modificano i disturbi di personalità.
Punti chiave
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I disturbi di personalità implicano tratti di personalità rigidi, disadattivi tanto pronunciati da causare stress significativo e determinare la compromissione del funzionamento lavorativo e/o interpersonale.
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I trattamenti diventano efficaci solo dopo che i pazienti acquisiscono la consapevolezza che i loro problemi sono intrinseci, non causati solo dall'ambiente esterno.
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Le terapie psicosociali sono il trattamento principale.
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I farmaci sono d'aiuto nel controllo di sintomi specifici solo in casi selezionati, p. es., per controllare l'ansia significativa, le esplosioni di rabbia, e la depressione.
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I disturbi di personalità sono spesso resistenti al cambiamento, ma molti gradualmente diventano meno gravi nel corso del tempo.
Per ulteriori informazioni
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Skodol AE, Bender DS, Oldham JM: Personality pathology and personality disorders. In American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, 7th Edition, edited by LW Roberts, Washington, DC, 2019, pp. 711-748.
